風濕免疫科類風濕一病一品

類風濕關節(jié)炎“一病一品”一、類風濕關節(jié)炎患者“一病一品”護理框架關節(jié)功能鍛煉：“防關節(jié)之痛畸，助健康之完美”1.講解疾病/護理相關知識：病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療、藥物2.飲食、活動1.電話訪視，提供專業(yè)指導2.隨訪門診：隨訪門診護士的工作內容、生物制劑隨訪本的介紹愛心訪出院后出院時溫馨送1.出院流程2.出院知識指導：出院帶藥、院外保健知識、心理、功能鍛煉指導專科護理品牌1.生活不能自理者2.關節(jié)功能障礙者3.有需要者4.功能鍛煉者誠心幫1.關節(jié)癥狀2.關節(jié)外癥狀3.其他細心觀住院中耐心講1.人院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設施使用、規(guī)章制度、告知提醒2.入院評估：日常生活活動能力評定(ADL量表)、壓瘡、跌倒/墜床、護理評估3.?？圃u估：疼痛、焦慮/抑郁4.癥狀護理：關節(jié)腫脹、晨僵、關節(jié)畸形、功能障礙熱心接入院時關節(jié)功能鍛煉：“防關節(jié)之痛畸，助健康之完美”1.講解疾病/護理相關知識：病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療、藥物2.飲食、活動1.電話訪視，提供專業(yè)指導2.隨訪門診：隨訪門診護士的工作內容、生物制劑隨訪本的介紹愛心訪出院后出院時溫馨送1.出院流程2.出院知識指導：出院帶藥、院外保健知識、心理、功能鍛煉指導?？谱o理品牌1.生活不能自理者2.關節(jié)功能障礙者3.有需要者4.功能鍛煉者誠心幫1.關節(jié)癥狀2.關節(jié)外癥狀3.其他細心觀住院中耐心講1.人院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設施使用、規(guī)章制度、告知提醒2.入院評估：日常生活活動能力評定(ADL量表)、壓瘡、跌倒/墜床、護理評估3.?？圃u估：疼痛、焦慮/抑郁4.癥狀護理：關節(jié)腫脹、晨僵、關節(jié)畸形、功能障礙熱心接入院時

二、類風濕關節(jié)炎患者“一病一品”護理方案類風濕關節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種以累及周圍關節(jié)為主的系統(tǒng)性自身免疫疾病。臨床上以多個關節(jié)慢性、對稱性、周圍性、非化膿性炎癥為主要特征。可累及關節(jié)外多個器官，導致多系統(tǒng)損害。類風濕關節(jié)炎在我國患病率為0.32%~0.36%，較歐美國家的患病率低。類風濕關節(jié)炎在各年齡段均可發(fā)病，其中以35～50歲多見。女性為男性的2～3倍。(一)入院時【熱心接】(1)入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設施使用、規(guī)章制度、告知提醒。(2)基礎評估：入院護理評估(包括病史、用藥、ADL、跌倒、壓瘡等)(3)?？圃u估1)疼痛評估評估方法：應用數(shù)字疼痛強度量表來測量患者的關節(jié)疼痛程度。護理措施：①評估患者關節(jié)疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間，關節(jié)腫脹和活動受限的程度；②創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免過度嘈雜；③采取舒適的體位，盡量保持關節(jié)功能位，避免疼痛部位受壓，如病情允許，可協(xié)助患者取俯臥位，伸展下肢，放松全身肌肉以達到減輕疼痛的目的；④教患者使用放松技巧，轉移注意力；⑤根據(jù)病情給予冷熱敷、溫水浸泡、理療等；⑥休息腫痛關節(jié)，避免誘發(fā)因素；⑦遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，并評價其療效；⑧護理操作時，動作盡量輕柔，以免加重疼痛。2)焦慮/抑郁評估評估方法：抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)用于評定抑郁患者和焦慮患者的主觀感受。護理措施：①指導患者對疾病切勿悲觀失望，學會自我克制、自我調節(jié)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；②讓患者認識類風濕關節(jié)炎，了解相關知識；③鼓勵患者表達自身感受；④教會患者自我放松的方法，如音樂療法、香味療法、放松療法、指導性想象、按摩等；⑤鼓勵患者多參加集體活動，提高患者自我護理的能力，發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用，使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療和護理，堅持功能鍛煉；⑥觀察患者的精神狀態(tài)是否正常，發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、精神障礙或意識不清者，做好安全防護和急救準備，防止發(fā)生自傷和意外受傷等；⑦針對個體情況進行針對性心理護理。(4)癥狀護理1)關節(jié)腫痛：同上述疼痛評估中的護理措施。2)晨僵：①評估晨僵的程度、持續(xù)時間；②晨起用熱水浸泡僵硬的關節(jié)；③夜間睡眠時戴彈力手套保暖；④疼痛者可據(jù)醫(yī)囑服用消炎鎮(zhèn)痛藥；⑤鼓勵患者盡可能參加日?；顒樱苊廨^長時間不活動而致關節(jié)僵硬。3)關節(jié)畸形、功能障礙：①評估患者關節(jié)畸形程度及關節(jié)功能；②正確遵醫(yī)囑服藥，阻止骨質繼續(xù)破壞；③鼓勵患者完成力所能及的工作；④提供補償性的生活護理；⑤注意安全，防止跌倒，⑥臥床患者定時翻身，防止壓瘡發(fā)生。(二)住院中【耐心講】(1)病因：確切病因目前尚未明確，可能與以下因素有關：遺傳因素，環(huán)境與感染，內源性免疫因素，其他因素如性激素、生活方式等。(2)臨床表現(xiàn)1)關節(jié)表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎。主要侵犯小關節(jié)，以腕關節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)最常見。見表1-35。其表現(xiàn)有：①晨僵：晨僵是指關節(jié)較長時間不運動后出現(xiàn)活動障礙、僵硬感、影響翻身扣衣扣、握拳等活動，需經過肢體緩慢活動后這種感覺才消失。95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。它是類風濕關節(jié)炎突出的表現(xiàn)，持續(xù)時間多數(shù)大于1h，活動后可減輕，晨僵持續(xù)時間與關節(jié)滑膜炎癥嚴重程度成正比，是觀察病情活動的一個重要指標。②關節(jié)腫脹：多因關節(jié)腔內積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引起，以手、近端指尖關節(jié)、腕部受累者最為多見。③關節(jié)痛：常為最早出現(xiàn)的癥狀。為多關節(jié)、全身性的、慢性、對稱性疼痛，以夜間、晨間及關節(jié)起動時明顯。受累關節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。④關節(jié)畸形：多見于較晚期患者。常見的關節(jié)畸形見表1。⑤關節(jié)功能障礙：關節(jié)腫痛、結構破壞和畸形導致關節(jié)活動受限，影響生活自理能力和工作能力。美國風濕病學會(ACR)將關節(jié)功能按輕重程度分為以下4級：Ⅰ級：能正常地進行各種工作和日常生活活動。Ⅱ級：能正常地進行各種日常生活活動和某些特定工作，其他工作受限。Ⅲ級：能正常地進行各種日常生活活動，不能勝任工作。IV級：各種日常生活和工作活動均受限。生活自理活動包括穿衣、進食、沐浴、整理內務和如廁。非職業(yè)[娛樂和(或)休閑]、職業(yè)(工作、上學、持家)活動和患者需要應與年齡、性別有關。表1類風濕關節(jié)炎常見的手和腕部畸形2)關節(jié)外表現(xiàn)：除關節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)多臟器受累的全身表現(xiàn)，常見的有皮膚或內臟的類風濕結節(jié)。心臟：20%有心包炎，多不嚴重，心內膜炎和心肌炎罕見。呼吸系統(tǒng)：肺間質病變較為多見，晚期出現(xiàn)肺間質纖維化，胸腔積液。腎臟：多繼發(fā)于使用NSAIDs、金制劑后，出現(xiàn)腎小球腎炎，偶見淀粉樣病變。神經系統(tǒng)：多發(fā)性周圍神經病、腕管綜合征，一般不累及中樞神經系統(tǒng)。血液系統(tǒng)：16%~65%有中等小細胞低色素性貧血。(3)輔助檢查1)血液學檢查：有輕至中度貧血。活動期患者血小板增高。白細胞計數(shù)及分類多正常?；顒悠诳捎屑t細胞沉降率、C-反應蛋白增高。RF是一種自身抗體，但RF陽性對本病的特異性較差。70%的類風濕關節(jié)炎患者血清中可檢出不同類型的免疫復合物，尤其是活動期和急性期患者。急性期和活動期患者的血清補體均升高，但少數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥。2)關節(jié)滑液檢查：正常人的關節(jié)腔內滑液不超過3.5ml，類風濕關節(jié)炎患者滑液的黏度差，含糖量低于血糖，白細胞明顯增多，可達(2000~75000)×10?/L，其中，中性粒細胞占優(yōu)勢。3)關節(jié)影像學檢查：本項檢查對本病的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要，其中以手指及腕關節(jié)的X線片最有價值。4)關節(jié)超聲：超聲作為骨關節(jié)疾病影像檢查的一種新的補充手段，其優(yōu)點包括實時顯像；可多切面掃查；分辨力高；可清楚顯示血液灌流情況；對骨質破壞的檢出率較普通X線高；可引導病變部位的穿刺活檢；治療、廉價、操作簡便、可床邊操作、無放射損害可多部位重復檢查。5)類風濕結節(jié)活檢：其典型的病理改變有助于本病的診斷。(4)治療：本病目前尚無根治方法。治療的目的在于緩解癥狀、控制疾病發(fā)展、改善關節(jié)功能。主要包括3個方面：一般治療、藥物治療和非藥物治療。1)一般治療：包括休息，急性期關節(jié)制動，緩解期功能鍛煉，理療等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱以及內臟受累的患者。2)藥物治療：遵循早期、聯(lián)合、規(guī)范、強化和個體化的治療原則。治療類風濕關節(jié)炎的藥物分為4類：非甾體類消炎藥(NSAIDs)、改變病情抗風濕藥(DMARDs)、糖皮質激素(GC)、植物藥。近年來隨著生物制劑的進展，DMARDs被分為非生物制劑型的DMARDs(即傳統(tǒng)DMARDs)和生物制劑型的DMARDs。3)非藥物治療：免疫凈化治療、外科治療。(5)藥物：應告知患者堅持正確用藥的重要性，在用藥過程中不宜輕易換藥、輕易停用。責任護士講解用藥方法及注意事項，提高患者依從性。(6)飲食1)類風濕關節(jié)炎患者飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質、維生素、含鉀鈣豐富。有貧血者應當增加含鐵食物。2)忌辛辣、刺激性食物，禁酒，避免進食高熱量、高脂肪飲食，避免肥胖，以免增加關節(jié)及身體的負荷。3)避免短期內大量攝入蝦、蟹、柿子、竹筍、花生、油膩食物，避免致使病情加重。(7)活動1)病情急性活動期患者應臥床休息，限制受累關節(jié)活動，保持關節(jié)功能位，但不宜絕對臥床，臥床休息以2～3周為宜。2)癥狀減輕，疼痛緩解時，可逐步下床，適當活動，逐漸加強關節(jié)功能鍛煉。穩(wěn)定期或緩解期患者應進行適當?shù)腻憻??！炯毿挠^】(1)關節(jié)癥狀1)觀察患者關節(jié)腫痛的部位、性質、持續(xù)時間、關節(jié)腫脹和活動受限的程度。2)觀察患者晨僵程度、持續(xù)時間。3)評估患者關節(jié)畸形的程度及關節(jié)功能。4)觀察關節(jié)疼痛時是否處于功能位，防止發(fā)生失用綜合征。5)觀察患者功能鍛煉后關節(jié)疼痛緩解的程度。(2)關節(jié)外癥狀：觀察患者有無關節(jié)外的表現(xiàn)，如頭疼、發(fā)熱、胸悶、心前區(qū)疼痛、咳嗽、呼吸困難、消化道出血等癥狀。(3)其他1)觀察藥物療效及不良反應。2)觀察患者的心理狀況?！菊\心幫】(1)生活不能自理者1)協(xié)助關節(jié)活動障礙導致走路不穩(wěn)的患者生活護理，如打飯、洗手、洗臉、洗頭、剪指甲等。2)協(xié)助臥床患者翻身，防止發(fā)生壓瘡。(2)有關節(jié)障礙者1)有晨僵患者每天晨用熱水浸泡晨僵的關節(jié)，睡眠時戴彈力手套保暖。2)患者改變姿勢，伸展下肢，放松全身肌肉，達到減輕疼痛的目的。(3)有需要者1)稱體重時，護士幫助患者上下體重計，以防患者發(fā)生跌倒。2)協(xié)助患者如廁。(4)功能鍛煉者1)指導患者進行關節(jié)功能鍛煉。2)指導患者解決如何使用生活輔助器具，如夾取物品的器具等。(三)出院前【溫馨送】(1)出院流程：患者出院前1d由責任護士向患者講解如何辦理出院手續(xù)，并向患者發(fā)放“辦理出院手續(xù)的流程圖”，方便患者隨時查詢。(2)復印病歷方法：醫(yī)院患者出院后1周去A區(qū)地下一層病案室復印病歷；本人去復印需攜帶本人身份證，家人去復印需攜帶患者身份證、委托人身份證和授權委托書。外地患者可在出院當天去病案室辦理病歷復印快遞業(yè)務。(3)依照“類風濕關節(jié)炎患者出院指導”詳細向患者講解出院后需要注意的特殊事項，包括飲食治療、用藥、避免誘因、保護、恢復關節(jié)功能、定期復查項目等；再次評估患者知識和技能掌握情況，重點內容再次加強。(4)責任護士查對患者出院帶藥數(shù)量，逐一向患者講解各種藥物服用時間、劑量、方法。告知患者堅持服藥，不可擅自停藥、改藥、加減藥，同時了解藥物的不良反應。(5)在護士的指導下了解本病的內容、治療、用藥、飲食、注意事項以及預防保健等知識，避免有奇跡療法的想法，堅定信心，堅持治療，定期復查。(6)此病病程長，反復發(fā)作，會給患者身心帶來極大痛苦，責任護士應使患者樹立信心，消除自卑依賴感，與家人、醫(yī)師、護士、社會配合治療，達到最佳療效。在允許的體能范圍內，可以繼續(xù)工作。(7)告知患者避免各種誘因：如寒冷、潮濕、過度勞累及精神刺激。(8)告知患者進行適當?shù)墓δ苠憻?，目的在于保持關節(jié)的功能位，功能鍛煉要遵守循序漸進、量力而行、持之以恒的原則，鍛煉前應充分準備活動，強度不引起關節(jié)疼痛加重為度。1)關節(jié)疼痛時除服藥外，可行熱敷，局部按摩等。但在熱敷時避免與皮膚直接接觸而造成損傷。2)在臥床期間可采取半臥位，手掌向上，可用夾板或輔助物支持和固定關節(jié)，減輕疼痛，不允許膝蓋下長期放置枕頭。加強翻身，避免壓瘡，避免劇烈的運動和負重。3)進行關節(jié)周圍皮膚和肌肉的按摩，增進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。4)主動或被動地進行肢體活動，如伸展運動等。5)加強拍背和擴胸運動，預防感染。6)活動關節(jié)的方法：如織毛衣、下棋、玩魔方、摸高、伸腰、踢腿等。7)逐步鍛煉生活自理能力，鼓勵參加更多的日常活動。(9)責任護士征求患者的意見，促使病房護理工作進一步改進。(10)告知患者在出院后第1周責任護士會對患者進行電話隨訪，以了解患者出院后的情況。(11)責任護士幫助患者收拾用物，并將患者送到病房門口。(四)出院后【愛心訪】出院后參加隨訪門診以及正在使用生物制劑的類風濕關節(jié)炎患者的出院隨訪工作由門診隨訪護士完成。(1)類風濕關節(jié)炎隨訪護士的工作內容包括：建立患者信息檔案、評估患者疼痛及疾病程度、HAQ評分、計算疾病活動度、預約下次就診時間。(2)建立生物制劑隨訪本，內容包括姓名、性別、年齡、診斷、病程、癥狀表現(xiàn)、注射/輸液次數(shù)、有無不良反應、聯(lián)系方式等。(3)根據(jù)患者的病情，隨訪護士指導類風濕關節(jié)炎患者功能鍛煉。三、類風濕關節(jié)炎患者“一病一品”?？谱o理品牌類風濕關節(jié)炎護理：“防關節(jié)之痛畸，助健康之完美”1.意義類風濕關節(jié)炎的治療是一個長期的過程，在接受正規(guī)用藥的同時，適度的功能鍛煉對改善關節(jié)功能、預防畸形、促進身體康復有積極的