危重病的識別處理與監(jiān)測培訓

急危重癥

的識別、處理與監(jiān)測1什么是急危重癥？2一、概述危重病通常指病人的臟器功能衰竭。包括“六衰〞〔腦功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、各種休克〕；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。3整理ppt什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴偷呐R終病人消耗性疾病晚期病人對于他們的治療不允許任何的延誤，也不給我們犯錯誤的時機4整理ppt什么是重癥監(jiān)護室〔ICU〕？三“集中〞集中——危重癥患者進行救治集中——先進搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng)驗及監(jiān)護救治技術(shù)的醫(yī)護人員5整理ppt什么是重癥護理？重癥護理〔intensivecare〕為有生命危險的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性治療及護理6整理ppt有效獲取知識的能力

扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力

突出的應變能力

情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

重癥監(jiān)護護士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視主動觀察對重點對象重點觀察7整理ppt病情嚴重程度——病情評估目前還沒有統(tǒng)一的方法。一般根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情初略的分為四級。病情判斷8整理ppt病情判斷----病情分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級

Ⅳ級生理功能指標正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。指病人的生理功能雖然根本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴密監(jiān)測者。指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行監(jiān)測加強護理者。病情嚴重程度已到達必須進行有針對性的或較復雜的監(jiān)測和特殊治療9整理ppt

這種方法沒有客觀量化指標，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗、技術(shù)能力和各方面條件進行判斷，直接影響分級的準確性，無法推廣。病情判斷-----病情分級10整理ppt判斷標準1目前尚無可適合所有病人的標準2對病重病危的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷。3對病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個綜合判斷以及對病人病情開展趨勢的預測。11整理ppt國內(nèi)一種簡易病情評估法A類D類B類C類極危重生命體征三項異常如顱內(nèi)高壓危重生命體征二項異常如高血壓急癥潛危生命體征一項異常如房顫普通生命體征正常的病人如頸椎病意識血壓呼吸脈搏12整理ppt常見危重癥分類呼吸衰竭腦功能衰竭各種休克腎功能衰竭心力衰竭肝功能衰竭13整理ppt六衰1、腦功能衰竭：昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注缺乏、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。14整理ppt六衰3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰〔單純低氧血癥〕、Ⅱ型呼衰〔同時伴有二氧化碳潴留〕。4、心力衰竭：如急性左心衰竭〔肺水腫表現(xiàn)〕、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭〔心源性休克〕等。5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭15整理ppt內(nèi)科1.心臟驟停、心肌堵塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝腎功能不全伴凝血障礙4.腦卒中5.嚴重高血壓、糖尿病16整理ppt

外科

1.嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷

2.嚴重顱腦外傷昏迷

3.嚴重燒傷

4.嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。

5.重大手術(shù)后

17整理ppt通過對生命“八征〞的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S二、急危重癥的快速識別要點18整理ppt

血壓BPbloodpressure生命八征〔1〕123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse19整理ppt皮膚粘膜skin&membrane尿量U

urine生命八征〔2〕瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

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820整理ppt1、體溫〔T〕：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，多見于感染。低于35℃稱為低體溫，可見于全身衰竭。

21整理ppt2、脈搏〔P〕：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房顫抖的病人。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全22整理ppt3、呼吸〔R〕：正常14~20次/分、節(jié)律規(guī)那么；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。23整理ppt呼吸異常1〕頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2〕深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)那么的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。24整理ppt呼吸異常3〕節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4〕聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。25整理ppt呼吸異常5〕呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。26整理ppt呼吸異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質(zhì)及細胞因子的反應最強。呼吸異常27整理ppt危重病人單個最重要的征象是呼吸急促喉頭水腫氣道異物舌根后墜心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水抵抗力差，易并發(fā)多種病呼吸肌無力胸廓異常疼痛氣道阻塞心肺病變肺炎＋老年人呼吸做功降低呼吸困難28整理ppt4、血壓〔BP〕：正常收縮壓＞90mmHg或平均動脈壓＞70mmHg〔MVP＝舒張壓＋1/3脈壓〕一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性29整理ppt5、神志〔C〕：正常神志清楚、對答如流，如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無睜眼反響〕、中度昏迷〔無應答反響〕與深昏迷〔無肢體反響〕三種程度。需要注意癔癥30整理ppt

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估——意識

31整理ppt焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。32整理ppt6、瞳孔〔A〕：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反響靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。33整理ppt瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大34整理ppt尿量7、尿量〔U〕：少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等35整理ppt8、皮膚黏膜〔S〕：紫紺表示嚴重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC。36整理ppt1、識別高?；颊?/p>

存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)病癥和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強烈、明顯的臨床炎癥反響。高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎衰，DIC…APACHEⅡ37整理ppt國際上公認通用的評分法急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ這是目前比較廣泛使用的評估方法。由12項生理指標評分+年齡評分+慢性健康評分組成。每項分值取自住院第一個24小時測定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。38整理pptA、急性生理功能評分〔APS〕1、體溫(℃)7、血漿鈉(mmol/L)2、平均動脈壓(mmHg)8、血漿鉀(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、白細胞(千/mm3)6、動脈pH12、Glasgow評分（GCS）

=15-實測GCS值39整理pptB、年齡評分

年齡（歲）評分值<44045~54255~64365~745≥75640整理pptC、慢性健康狀況評分器官功能嚴重缺乏或免疫力低下病人的評分：a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分b、擇期手術(shù)者：2分c、不需要做手術(shù)者：０分41整理pptD(15-GCS)格拉斯哥昏迷量表計分項目反應計分睜眼反應自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1語言反應言語正常5言語不當4言語錯亂3言語難辨2不能言語1運動反應能按吩咐動作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛肢體過屈（去皮層狀態(tài)）3刺痛肢體過伸（去腦狀態(tài)）2不能運動142整理ppt

APACHEⅡ分值與病情嚴重程度密切相關(guān)。分值越

高，病情越重，死亡危險性越大。--<10分，院內(nèi)死亡的可能性小；--10-20分，病死率約50%；--＞20分，病死率約80-100%。

APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A測有較好的準確度，對病

情嚴重程度的評價也有一定的分辨率。但在低分段

時，對患者病死率的預測往往較實際病死率偏高。43整理ppt格拉斯哥昏迷量表計分項目反應計分睜眼反應自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1語言反應言語正常5言語不當4言語錯亂3言語難辨2不能言語1運動反應能按吩咐動作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛肢體過屈（去皮層狀態(tài)）3刺痛肢體過伸（去腦狀態(tài)）2不能運動144整理ppt深昏迷：＜8分中度昏迷：11-9分淺昏迷：14-12分正常：15分3-4分預后極差3分生存者罕見GCS計分與預后有密切相關(guān)：＞8分者預后較好，＜8分者預后較差，＜5分者死亡率較高格拉斯哥昏迷量表45整理pptMODS評分46整理pptMODS評分與ICU病人的病死率有顯著正相關(guān)關(guān)系。--＞20分，死亡率100%與存活患者住ICU時間呈正相關(guān)關(guān)系。各個變量對預后的預測價值：GCS影響最大，肝功能變量的影響無統(tǒng)計學意義。缺乏：--缺乏對胃腸功能的評價；--心血管評價需中心靜脈壓的測量而使應用受到限制。47整理ppt急性重癥胰腺炎RANSON評分48整理ppt急性重癥胰腺炎RANSON評分

0-2

輕型；3-4中型；5以上重型

評分≧3分，可診為sap--敏感性75%；特異性77%

病死率隨評分升高而升高

適用于入院48h以內(nèi)

評分系統(tǒng)缺少影像學的檢查，無法區(qū)分無菌性與感染性急性胰腺炎。

患者入院時伴有器官衰竭者較無器官衰竭者的死亡率明顯高；本系統(tǒng)不包含器官衰竭評價，這是入院后48

h內(nèi)預測病情嚴重程度不佳的原因之一。

指標多，不易掌握，需48ｈ方能完成，影響了早期判

斷與評估。49整理ppt2、判斷危重癥尿量神志檢查結(jié)果脈搏呼吸血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)50整理ppt危重癥的指標1呼吸急促通常是最重要的預示指標2代謝性酸中毒是最重要的實驗室指標51整理pptTTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035測不出20×109/L50mlpneumonia〔肺炎〕？嚴重嗎危險嗎？這四種病情嚴重程度一樣嗎？52整理ppt3、危重程度的判斷1即死／非即死的：下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大2致死／非致死的：大面積AMI／胸膜炎3器質(zhì)性的／功能性的更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾?。?3整理ppt有生命危險的急危重癥表現(xiàn)AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa

昏迷DDying正在發(fā)生的死亡54整理ppt與死亡相關(guān)的早期征象與和相應的晚期征象組合

早期征象

晚期征象心血管外周循環(huán)差；收縮壓80-100mmHg，或脈搏40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓<80mmHg或脈搏<40或>140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2<90%,呼吸頻率<5或>40次/分，或氣道完全梗阻/喉鳴音意識水平意識障礙，GCS9-11分或降到>2分GCS≤8或?qū)φZ言無反應尿量尿量減少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或無尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2堿缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤-8mmol/L高血壓收縮壓181-240mmHg收縮壓>240mmHg55整理ppt4、危重判定遵循原那么判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理金科玉律ABCDAairwayBbreathCcirculationDdisability56整理pptABC三個步驟循環(huán)衰竭原因

呼吸是否急促

氣道是否通暢

1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，57整理ppt三、急危重癥的處理技巧1、最重要的專業(yè)思路與對策2、最根本的五項急救首要措施3、廣義的ABCD“萬用〞急救流程4、狹義的ABCD急救流程5、各種支持療法與高級手段58整理ppt1、最重要的專業(yè)思路與對策判

斷

但暫不診斷對

癥救

命但暫不對因

但暫不治病對有生命危險的急癥者，必須先“開槍〞、再“瞄準〞59整理ppt“先救人再治病〞原那么病因治療確定診斷搶救

黃金時間

所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規(guī)！60整理ppt2、最根本的五項急救首要措施

體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液〔多項選擇平衡鹽液和糖水〕急救首要措施有效吸氧——鼻導管或面罩61整理ppt3、廣義的ABCD“萬用〞急救流程

A

BC

D判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

呼吸：給氧+人工呼吸循環(huán)：心臟+血管+血液評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征62整理ppt電擊除顫+復蘇藥物

胸外心臟按壓徒手開放氣道口對口人工呼吸

A判斷+氣道

C

循環(huán)

B呼吸

D除顫CompanyLOGO4、狹義的ABCD急救流程63整理ppt5、各種支持療法與高級手段呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物支持療法64整理ppt四、危重病的監(jiān)測循環(huán)功能檢測呼吸功能檢測腎功能檢測危重癥監(jiān)測重點中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測65整理ppt循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測

有創(chuàng)監(jiān)測尿量和體溫監(jiān)測1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測66整理ppt無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測心排出量無創(chuàng)監(jiān)測67整理ppt有創(chuàng)性監(jiān)測免疫功能紊亂期肺動脈插管

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓68整理ppt1.臨床癥狀體征2.影像學表現(xiàn)3.血氣分析4.呼吸基本參數(shù)5.肺功能檢測2、呼吸功能監(jiān)測69整理ppt腎功能監(jiān)測1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功3、腎功能監(jiān)測1.血尿素2.血肌酐3.BUN/SCr70整理ppt4、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測腦功能嚴重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化。71整理ppt神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法神經(jīng)系統(tǒng)病史、病癥神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查GalsgowComaScale〔GCS〕72整理ppt格拉斯哥昏迷評分〔GCS〕睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應never1GCS=睜眼+最正確語言反響+活