胃癌治療的研究現(xiàn)狀

胃癌治療的研究現(xiàn)狀1整理ppt

前言胃癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，死亡率排在前3位。我國(guó)的胃癌發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，死亡率在農(nóng)村高于城市，30～59歲年齡段的胃癌死亡率有所下降，60歲以上呈上升趨勢(shì)，提示人口老齡化是胃癌死亡率上升的重要因素。

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前言對(duì)胃癌的早診斷、早治療較困難，即使行根治性切除術(shù)，5年生存率也只有30％左右，絕大多數(shù)死于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，與其它癌癥一樣，世界各國(guó)在胃癌治療上也進(jìn)行了大量的研究，現(xiàn)將胃癌治療的研究現(xiàn)狀做一概述。3整理ppt

外科治療

外科手術(shù)切除是胃癌治療的重要方法，已達(dá)成共識(shí)的是“胃癌應(yīng)完整切除，切除范圍應(yīng)離腫瘤邊緣5cm以上〞。胃遠(yuǎn)端的腫瘤，次全切除。近端胃癌。目前，大多數(shù)專家提倡行全胃切除。4整理ppt

外科治療日本胃癌研究組淋巴結(jié)狀況標(biāo)準(zhǔn)：胃小彎〔1、2、3組〕和胃大彎〔4、5、6組〕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1，沿胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)〔7組〕、肝總動(dòng)脈〔8組〕、腹腔動(dòng)脈旁〔9組〕、脾動(dòng)脈旁〔10、11組〕為N2，更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)〔包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)〕為N3、N4,被視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5整理ppt6整理ppt

外科治療日本的研究人員總是強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)切除的價(jià)值。然而，西方研究人員發(fā)現(xiàn)，并沒有什么生存優(yōu)勢(shì)。TheDutchGastricCancerGroupTrial最近發(fā)表一項(xiàng)研究結(jié)果，711例根治性切除術(shù)的胃癌患者，隨機(jī)分為D1和D2淋巴結(jié)切除術(shù)。死亡率分別為4％和10％，P＝0.004，但總生存率沒有差異，分別為30％和35％，P＝0.53。7整理ppt

外科治療按亞組分析，在有N2的病例，行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)有提高生存期的趨勢(shì)，遺憾的是，N2患者只能在手術(shù)后標(biāo)本病理檢查才能確定。一個(gè)相同的研究〔MedicalResearchCouncil〕也證明，D2術(shù)并沒有比D1術(shù)提高生存期，而D2術(shù)增加死亡率。Meta分析說(shuō)明，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能延長(zhǎng)生存期，反而增加死亡率。8整理ppt

外科治療早期胃癌：目前可行經(jīng)內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)，或微創(chuàng)手術(shù)〔如腹腔鏡楔形切除術(shù)〔T1,粘膜和粘膜下〕。內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)的適應(yīng)癥：〔1〕組織學(xué)提示高分化或中分化者。〔2〕腫瘤大?。?0mm?！?〕沒有潰瘍。〔4〕沒有浸潤(rùn)的證據(jù)。9整理ppt

外科治療內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)的實(shí)用性在美國(guó)是有限的，因?yàn)樵缙谖赴┹^少。而且，長(zhǎng)期隨訪和生存期資料是缺乏的。因此，不推薦常規(guī)使用內(nèi)鏡技術(shù)行早期胃癌切除，除非是臨床試驗(yàn)和具有豐富經(jīng)驗(yàn)的中心。10整理ppt放療和化、放療

目前美國(guó)NCCN胃癌臨床指引推薦5－FU/CF+放療作為晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。中等劑量的外照射治療〔45～50.4Gy〕作為單一模式在緩解局限性不能切除的胃癌中沒有什么價(jià)值，不能改善生存期。然而，使用5－FU同期化、放療，中等劑量外照射能夠延長(zhǎng)生存期。11整理ppt放療和化、放療Moertel等評(píng)價(jià)了5－FU+45～50.4Gy外照射與單獨(dú)放療治療局限性不能手術(shù)切除的胃癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同期化、放療較單獨(dú)放療延長(zhǎng)6個(gè)月的生存期。12整理ppt放療和化、放療另一個(gè)由GastrointestinalTumorStudyGroup進(jìn)行的研究中，90例局限性晚期胃癌隨機(jī)分為5－FU+洛莫司丁組和分程放療〔split-courseradiationtherapy〕組〔在2個(gè)25Gy放療期間，前3天給予經(jīng)靜脈注射5－FU,兩個(gè)放療期相隔2周，后由5－FU+MeCCNU維持〕。13整理ppt放療和化、放療結(jié)果顯示，在前26周，同期化、放療組死亡率較高，但在第3年時(shí)，同期化、放療組的生存率最高，而單純化療組的腫瘤相關(guān)死亡持續(xù)發(fā)生。提示同期化、放療可使一小局部病人“治愈〞。14整理ppt放療和化、放療同期化、放療需要放療增敏劑的進(jìn)一步開展。新藥如泰素，表阿霉素，CPT-11等已被用于同期化、放療，對(duì)照研究結(jié)果尚未出來(lái)。15整理ppt術(shù)前化、放療和術(shù)后化、放療

近期研究提示，術(shù)前誘導(dǎo)化療后再同期化、放療產(chǎn)生確切的病理學(xué)緩解，延長(zhǎng)生存期。但此方法是否有價(jià)值還有待于對(duì)照研究。Baeza等的非隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)有了令人鼓舞的結(jié)果，對(duì)于R0切除術(shù)后接受輔助治療的病人，少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，術(shù)后放療加與不加化療，對(duì)完全切除邊緣無(wú)癌細(xì)胞殘留者，兩者在生存期上無(wú)差異。16整理ppt術(shù)前化、放療和術(shù)后化、放療具體試驗(yàn)是組間試驗(yàn)INT-0116，選中條件包括T3和/或N+胃腺癌或賁門癌，切除后標(biāo)本示邊緣無(wú)癌細(xì)胞殘留。603例隨機(jī)分為兩個(gè)組，單獨(dú)觀察組和術(shù)后治療組〔聯(lián)合化療5個(gè)周期，每月1次化療，在第2、第3個(gè)周期合用45Gy同期放療〕。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組較觀察組明顯減少局部胃功能喪失〔19％對(duì)29％〕，明顯增加中位生存期〔36個(gè)月對(duì)27個(gè)月〕、3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率〔48％對(duì)31％〕及總生存期〔50％對(duì)41％，P＝0.005〕。17整理ppt術(shù)前化、放療和術(shù)后化、放療CALGB80101是一個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，目前正在評(píng)價(jià)術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療〔5－FU/CF/放療〕和ECF(表阿霉素/DDP/5-FU/放療)的療效。18整理ppt術(shù)前化、放療和術(shù)后化、放療Zhang等的研究顯示，術(shù)前放療明顯改善生存期〔30％對(duì)20％，P=0.0094〕。這些資料說(shuō)明術(shù)前放療提高局部控制率和生存期，但是，還需要西半球病人的隨機(jī)對(duì)照研究去證實(shí)這些結(jié)果。19整理ppt術(shù)前化、放療和術(shù)后化、放療關(guān)于胃癌術(shù)后聯(lián)合治療模式是Moertel等在1969年首次提出的，40Gy/40Gy＋5－FU,該試驗(yàn)顯示明顯改善生存期。對(duì)于不能切除或殘留胃癌的隨機(jī)對(duì)照研究沒有顯示有生存優(yōu)勢(shì)。術(shù)中放療的應(yīng)用正在研究中。

20整理ppt術(shù)前化、放療和術(shù)后化、放療對(duì)于可切除的胃癌，只有5－FU/CF〔1類共識(shí)〕，結(jié)合放療已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)。然而，許多參加機(jī)構(gòu)已經(jīng)設(shè)計(jì)了其它的化療方案進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)，因此，這些方案代表共同的選擇。但這些方案可能并不優(yōu)于5－FU+CF。21整理ppt術(shù)前化、放療和術(shù)后化、放療根據(jù)NCCN規(guī)那么，術(shù)前化、放療可用于局限的、不能切除的胃癌，包括5－FU/CF〔1類共識(shí)〕和3類選擇，如5－FU為主或鉑類為主或泰素為主或CPT-11等方案。術(shù)后化、放療選擇包括5－FU/CF〔1類共識(shí)〕，5－FU/DDP，5－FU為主，泰素為主和ECF方案。22整理ppt術(shù)前化、放療和術(shù)后化、放療

表1632例胃癌根治術(shù)后2年生存率手術(shù)手術(shù)＋輔助化、放療分期ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣ2年生存率72.350.026.011.355.663.253.926.2

23整理ppt晚期胃癌的化療

晚期胃癌的化療價(jià)值〔1〕化療明顯延長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量?！?〕姑息性化療對(duì)70歲以上老年同樣有益，不良反響、有效率、病癥改善情況和總生存率與年輕者無(wú)差異。24整理ppt晚期胃癌的化療80年代早期，F(xiàn)AM〔5－FU、ADM、MMC〕方案是治療晚期胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，近年發(fā)現(xiàn)該方案療效有限，生存改善不明顯，目前幾乎不用。在一個(gè)由NorthCentralCancerTreatmentGroup(NCCTG)主持的重要研究中，F(xiàn)AM方案與5－FU單藥和5－FU/ADM，3組間生存期無(wú)差異。25整理ppt晚期胃癌的化療歐洲推薦ECF方案〔EPI50mg/m2,d1;DDP60mg/m2,d1;q3w;5-FU200mg/m2,24h,連續(xù)21w〕為晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方案，RR36%~62%。但是，目前很多腫瘤學(xué)家把DDP/5-FU作為標(biāo)準(zhǔn)方案。該方案RR40％～50％，MST9~10個(gè)月。26整理ppt晚期胃癌的化療在臨床研究外，推薦使用DDP為主或5－FU為主的聯(lián)合方案治療晚期胃。其它幾個(gè)藥物和含這些藥物的聯(lián)合方案已顯示抗癌活性，包括泰素、多西他賽、CPT-11、優(yōu)福定和口服VP-16等。另外，聯(lián)合化療方案也被評(píng)價(jià)。很多口服藥也有效。一些還沒有被廣泛地研究的藥物包括卡培他濱、奧沙利鉑和盧比替康〔rubitecan〕等。27整理ppt晚期胃癌的化療紫杉醇〔paclitexal,TAX〕單藥有效率在20％左右，TAX/DDP/5-FU的RR為50％。TAX175mg/m2d1q3wCAP825mg/m2Bidd1-14RR52.9%,TTP4.5M,MST12M.注意：TAX在ADM后用，DDP前用，不良反響輕；在CBP前用，效果更好；在CTX后用，骨髓抑制輕。28整理ppt晚期胃癌的化療Lee等一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)治療轉(zhuǎn)移或胃癌結(jié)果〔39例〕：TAX145mg/m2d13hq3wDDP60mg/m2d1

RR44%，MTTP4.7M，MOST12.1M.，3/4度粒細(xì)胞減少14％，血小板減少3％，嘔吐11％，外周神經(jīng)病變3％，腹瀉3％，肝毒性3％。29整理ppt晚期胃癌的化療Chang等一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)用于既往用過(guò)5－FU/DDP治療的晚期胃癌結(jié)果：TAX200mg/m2d13hq21dCBPAUC=6d1

RR22%，MTTP3.5M，MOST8M.，3/4度粒細(xì)胞減少40％，外周神經(jīng)病變2.2％。30整理ppt晚期胃癌的化療多西紫杉醇(docetaxel,DOC)DOC100mg/m2q3w,RR18%~20%。Roth等用DOC/DDP方案，RR52%，MST9M，4度粒細(xì)胞減少11％。31整理ppt晚期胃癌的化療TAX－325Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究〔457例，97％轉(zhuǎn)移〕：DCF方案：DC方案：DOC/DDPDOC85mg/m2d1DDP75mg/m2d15-FU750mg/m2/dcivd1-5q3w32整理ppt晚期胃癌的化療表2DCF方案與DC方案的比較DCFDCTTP〔月〕5.63.7P=0.0042年生存率18％9％RR37%25%P=0.01注：65歲以上從DCF獲益少。作者認(rèn)為，DOC是目前第一個(gè)可改善轉(zhuǎn)移性胃癌存活的化療藥。33整理ppt晚期胃癌的化療Ajani等也比較了上述兩方案治療晚期胃癌和胃食管連接部癌，以便選擇一個(gè)進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示DCF方案較DC方案好，ORR為43％和26％。被選為V－325Ⅲ期臨床試驗(yàn)方案，與CF方案〔DDP+5-FU〕比較。34整理ppt晚期胃癌的化療Park等Ⅱ期臨床試驗(yàn)DOC50mg/m2,d1,DDP80mg/m2,d1,5-FU1.2mg/m2,d1-3,q3w治療轉(zhuǎn)移性胃癌47例，RR40%。35整理ppt晚期胃癌的化療根據(jù)國(guó)人的體質(zhì)，我國(guó)學(xué)者改進(jìn)了DCF方案，劑量與韓國(guó)相似。DOC60mg/m2d1q3wDDP30mg/m2d15-FU1.5/m2/dciv24hd1,836整理ppt晚期胃癌的化療Kim等的Ⅱ期臨床試驗(yàn)治療晚期胃癌32例，DOC75mg/m2,d1,

卡培他濱1.0/m2,Bid,d1-14,q3w。

30例可評(píng)價(jià)，ORR43.8%(1CR,13PR),MTTP5.07M,MOST8.4M,?度粒細(xì)胞減少9.7％。認(rèn)為可作為晚期胃癌的一線方案。37整理ppt晚期胃癌的化療Jeung等的Ⅱ期臨床試驗(yàn)觀察FLT方案DOC75mg/m2,1h,d1,CF20mg/m2,d1-3,5-FU1.0/m2,d1-3,q3w〕治療晚期胃癌66例，57例可評(píng)價(jià)，ORR25.7%。38整理ppt晚期胃癌的化療奧沙利鉑〔oxaliplatin,OXA〕奧沙利鉑在晚期胃癌的治療中也顯示了良好的效果。Park等一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)治療20例初治的晚期胃癌，OXA130mg/m2,2h,d1;CAP1.0/m2,Bid,d1-14,q3w。ORR65%(CR1,PR11),MPFS7.5M,無(wú)4度毒性，3度毒性也較少。此方案用于一線治療耐受好。39整理ppt晚期胃癌的化療Correale等用吉西他濱〔GEM〕+FOLFOX4方案治療轉(zhuǎn)移性胃癌〔Ⅱ期臨床試驗(yàn)36例〕。GEM1.0/m2,d1，CF100mg/m2,d1,22h5-FU400mg/m2bolusd1,2q2w5-FU800mg/m222h,d1,2OXA85mg/m24~6h,d2,用5－FU,CF前34例可評(píng)價(jià)，4CR,15PR,12SD,3PD,ORR55.9%。主要是1/2度副反響。故建議進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)。40整理ppt晚期胃癌的化療表3FOLFOX4方案與局部方案治療晚期胃癌的比較FOLFOX4FOLFOX6ECFFAMTXELFFUPn15853126266132134RR%36.7~58.3414612~21920MTTP〔月〕3～66.27.43.33.34.1MST(月)10～11.58.68.76.77.27.2結(jié)合RR、MST及不良反響考慮，F(xiàn)OLFOX4方案是最好的選擇。41整理ppt晚期胃癌的化療依利替康〔irinotecan,CPT-11〕單藥CPT-11350mg/m2，Ⅱ期臨床試驗(yàn)，歐美RR20%，日本RR23%。Park等Ⅱ期臨床試驗(yàn)初治晚期胃癌48例，DOC30mg/m2,d1,8;CPT-1170mg/m2,d1,8;q3w。RR45.7%,OS8.2M。3/4度粒細(xì)胞減少57.4％，3/4度腹瀉19.1％。Enzinger等治療46例轉(zhuǎn)移性胃、食管癌，CPT-11125mg/m2,1.5h,qw,連用4w，休息2w。43例可評(píng)價(jià)，總有效率14％〔1CR,5PR〕,MST6.4M,3/4度不良反響：粒細(xì)胞減少23％，遲發(fā)腹瀉14％，嘔吐14％，疲勞14％。42整理ppt晚期胃癌的化療Kim等用FOLFIRI方案CPT-11150mg/m2,d1;CF100mg/m2,d1;5-FU1.0/m2,d1,2;q2w治療64例晚期胃癌，57例可評(píng)價(jià)，ORR21%,MTTP2.5M,MST7.6M，3/4度粒細(xì)胞減少11％，血小板減少8％，腹瀉3％，嘔吐3％。該方案對(duì)耐泰素和DDP的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌有一定效果。43整理ppt晚期胃癌的化療Moehler等一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)比較了ILF方案56例〔CPT-1180mg/m2,5-FU2.0/m2,CF500mg/m2,qw,6次〕和ELF方案58例〔VP-16120mg/m2,5-FU0.5/m2,CF300mg/m2,d1-3〕治療晚期胃癌的結(jié)果。ORR30%和17％，P=0.0467，但OS為10.8M和8.3M，P=0.2818。44整理ppt晚期胃癌的化療一個(gè)多國(guó)參加的研究比較了CPT-11180mg/m2+CF500mg/m2,2h,+5-FU2.0/m2,22h,qw,連續(xù)6w,休1w與CPT-11200mg/m2+DDP60mg/m2,q3w,治療胃癌、賁門癌的結(jié)果，146例入組，115例可評(píng)價(jià)。結(jié)果認(rèn)為，CPT-11/CF/5-FU組明顯優(yōu)于CPT-11/DDP組。45整理ppt晚期胃癌的化療表4CPT-11/CF/5-FU組與CPT-11/DDP組結(jié)果比較CPT-11/CF/5-FUCPT-11/DDPCR%5.11.8PR%37.330.4RR%42.432.2SD%42.244.6MOS〔月〕10.76.91年生存率42.444.63/4度不良反響〔％〕腹瀉2.718.1惡心/嘔吐12.216.6粒細(xì)胞減少25.765.7貧血12.217.1血小板減少2.74.3

46整理ppt晚期胃癌的化療對(duì)于轉(zhuǎn)移性胃癌，只有很少的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)了ECF、DCF(Docetaxel/DDP/5-FU)、FOLFIRI-AIO(infusion5-FU/CF/CPT-11)。然而，參加機(jī)構(gòu)在Ⅱ期研究根底上提出了化療方案，這些方案還沒有經(jīng)過(guò)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，不一定好于DCF或ECF方案。47整理ppt晚期胃癌的化療在NCCN規(guī)那么中，對(duì)轉(zhuǎn)移者，包括5－FU/CF〔1類共識(shí)〕，3類共識(shí)選擇如5－FU為主〔卡培他濱〕、DDP為主、奧沙利鉑為主，泰素為主、CPT-11為主和ECF方案等。此外很多方案在一線治療中可考慮為參考方案。在晚期胃癌治療中沒有既定的二線方案。48整理ppt晚期胃癌的化療表5局部Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示療效較好的方案方案RR(%)MST(月)3/4度不良反響評(píng)價(jià)ECF 36~62DDP/5-FU40~509~10TAX/CAP52.912TAX/DDP4412.111%粒少TAX/DDP/5-FU50DOC/DDP25~52911%粒少DOC/DDP/5-FU37~432年率18%DOC/CAP48.38.49.7%粒少可作一線OXA/CAP65MPFS7.5很少一線耐受好GEM/OXA/5-FU/CF55.9很少進(jìn)入Ⅲ期試驗(yàn)FOLFOX43811.236%粒少CPT-11/DOC45.78.257.4%粒少19.1%腹瀉CPT-11/5-FU/CF21~42.47.6~10.725.7~11%粒少2.7~3%腹瀉49整理ppt