老年人高血壓患者糖尿病患者

老年人、高血壓患者、糖尿病患者

管理標準與考核1整理ppt項目分值組織管理20資金保障20健康檔案管理5健康教育活動3預防接種40-6歲兒童健康管理服務5孕產婦健康管理服務5老年人健康管理服務3高血壓患者健康管理服務5+42型糖尿病患者健康管理服務5+4重型精神疾病健康管理服務5傳染病及突發(fā)哦公共衛(wèi)生事件服務3衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務3中醫(yī)藥管理服務4項目效果10（8分）總分100廣東省根本公共衛(wèi)生效勞工程考核21分2整理ppt老年人健康管理工程管理與考核服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民3整理ppt老年人健康管理效勞標準——效勞內容每年為老年人提供1次健康管理服務生活方式和健康狀況評估體格檢查和輔助檢查健康指導基本健康狀況體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒慢性疾病的常見癥狀

既往所患疾病、治療和目前用藥生活自理能力體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)檢查口腔、視力、聽力、運動功能進行粗測判斷

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶、總膽紅素）腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、血糖、血脂心電圖告知體檢結果并進行相應健康指導已確診的原發(fā)性高血壓和二型糖尿病患者納入相應的慢性病健康管理體檢異常的老年人建議定期復查健康生活方式、疫苗接種、骨質疏松預防、跌倒和意外傷害的預防和自救等健康指導告知或預約下次健康管理服務的時間4整理ppt5整理ppt老年人健康管理效勞標準——效勞流程6整理ppt老年人健康管理效勞標準——效勞要求開展老年人健康管理服務的基層醫(yī)療機構應具備服務內容所需的基本設備和條件。加強與村居委或派出所的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。體檢后及時將信息記入健康檔案。對于已納入相應慢性病健康管理服務的，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。積極應用中醫(yī)藥的方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。7整理ppt老年人健康管理效勞標準——考核指標老年人健康管理率接受健康管理的人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)*100%健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)*100%填寫完整，核查17項紀錄，其中3項及以上空項、漏項、錯項都算不完整。輔助檢查項目齊全，有化驗單體檢表設計規(guī)范完整體檢表數(shù)量質量8整理ppt老年人健康管理效勞標準——績效考核現(xiàn)場考核相關表格老年人健康管理服務檔案數(shù)量考核記錄工具表老年人健康管理率考核評分工具表老年人健康體檢記錄核查表老年人服務檔案質量考核記錄工具表老年人健康體檢表完整率考核評分工具表9整理ppt指標說明老年人健康管理率≥65%【采用校正后的老年人健康管理率】比較省級現(xiàn)場考核獲得的校正數(shù)與該地區(qū)自查考核結果的符合程度。數(shù)據(jù)資料來源1.縣（區(qū)）提供2014年度項目考核后的①全縣老年人健康管理人數(shù)②各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年人健康管理人數(shù)。③年度轄區(qū)內老年人口數(shù)2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供老年人健康管理建檔記錄、老年人健康管理檔案。評分標準1、現(xiàn)場考核：0.5分得分=老年人健康管理率/65%*0.5分①核實數(shù)≥自查考核數(shù)的，縣區(qū)校正數(shù)=縣區(qū)自查考核數(shù)。得分=健康管理率/65%*0.5，最多0.5分。②核實數(shù)＜自查考核數(shù)的，縣區(qū)校正數(shù)=縣區(qū)自查考核數(shù)*（抽查兩個機構核實數(shù)/兩個機構報送的老年健康管理數(shù)）。得分=（縣區(qū)校正數(shù)/縣區(qū)人口數(shù)）/65%*0.52、復核情況：0.5分得分=0.5*（3%/誤差）誤差=地方自查考核老年人健康管理率—省級現(xiàn)場考核老年人健康管理率，允許誤差范圍3%。①

誤差＜3%，得0.5分。②

誤差≥3%，按公式計算得分。老年人健康管理效勞標準——績效考核1、老年人健康管理率（1分）校正數(shù)=老年人健康管理校正數(shù)10整理ppt11整理ppt復核分現(xiàn)場考核分12整理ppt縣（區(qū)）健康管理率得分老年人健康管理率——分值計算13整理ppt指標說明老年人健康體檢表的完整率≥70%【抽查20份65歲及以上老年人健康檔案】比較省級現(xiàn)場考核獲得的抽查老年人健康體檢完整率與該地區(qū)自查考核結果的符合程度。數(shù)據(jù)資料來源1.縣（區(qū)）提供2014年度項目考核后的①全縣老年人健康體檢表完整率②各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年人健康體檢表完整率。2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供老年人健康管理建檔記錄、老年人健康管理檔案。評分標準1、現(xiàn)場考核：1分得分=抽查老年人健康體檢表完整率/70%*1分①抽查的健康體檢表完整率≥70%，得分=1分。②抽查的健康體檢表完整率＜70%，得分=現(xiàn)場抽查健康體檢表完整率/70%*1分2、復核情況：1分得分=1*（5%/誤差）誤差=地方自查考核老年人健康體檢表完整率率—省級現(xiàn)場考核老年人健康體檢表完整率，允許誤差范圍5%。①

誤差＜5%，得1分。②

誤差≥5%，按公式計算得分。老年人健康管理效勞標準——績效考核2、老年人健康體檢表完整率（2分）14整理ppt15整理ppt16整理ppt現(xiàn)場考核分復核分17整理ppt縣（區(qū)）健康體檢表完整率得分老年人健康體檢表完整率——分值計算18整理ppt高血壓患者健康管理工程考核19整理ppt轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者篩查隨訪評估分類干預健康體檢服務對象服務內容高血壓患者健康管理——效勞對象和內容20整理ppt高血壓患者健康管理——隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年至少提供4次面對面的隨訪測量血壓并評估是否存在危急情況。①收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg②意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡性嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、憋喘不能平臥③妊娠期或者哺乳期④存在不能處理的其他疾病須在處理后緊急轉診對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應在2周內主動隨訪轉診情況若不需要轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀①測量體重、心率、計算體質指數(shù)②詢問患者疾病情況、生活方式③了解患者服藥情況21整理ppt輕：6-8g中：8-12g重：＞12g請注明酒的種類：白酒、啤酒、紅酒＜18.5偏瘦18.5-23.9正?！?4超重≥28肥胖22整理ppt規(guī)律：按醫(yī)囑服藥間斷：未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏不服藥：醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥如果血壓兩次控制不滿意或者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，一定要有轉診記錄。23整理ppt高血壓患者健康管理——分類干預1、對血壓控制滿意、無不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者預約進行下次隨訪時間。2、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者結合服藥依從性，必要時增加用藥劑量，更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。3、對連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意、藥物不良反應難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥、原有并發(fā)癥加重的患者轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。4、對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并評估進展。24整理ppt體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)檢查口腔、視力、聽力、運動功能進行等進行粗測判斷對原發(fā)性高血壓患者每年進行1次較全面的健康體檢高血壓患者健康管理——健康體檢25整理ppt高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理——效勞流程26整理ppt高血壓患者隨訪流程圖評估危急情況干預高血壓患者健康管理——效勞流程27整理ppt高血壓患者的健康管理——效勞要求高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?；鶎俞t(yī)療機構可通過本地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，可參考中國高血壓指南進行健康管理。發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者的健康管理服務。加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案28整理ppt最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%高血壓患者健康管理——考核指標高血壓患者健康管理率（數(shù)量指標）年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患者總人數(shù)*100%高血壓患者規(guī)范管理率（質量指標）按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)*100%管理人群血壓控制率（效果指標）29整理ppt高血壓患者健康管理現(xiàn)場考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份高血壓患者健康管理檔案，其中：有10份不失訪檔案需核實真實性10份不失訪檔案10份隨機抽查檔案核實真實性校正復核健康管理數(shù)量核查2021年效勞記錄，比較與地方考核符合程度記錄真實檔案中2021年最后一次隨訪血壓值高血壓患者標準管理率隨訪記錄血壓控制率高血壓患者健康管理率現(xiàn)場測量血壓控制率高血壓患者健康管理——考核流程現(xiàn)場入戶或者門診抽取10個高血壓患者30整理ppt現(xiàn)場考核相關表格現(xiàn)場測量血壓情況記錄工具表高血壓患者血壓控制率考核評分工具表高血壓患者衛(wèi)生服務檔案質量考核記錄工具表高血壓患者衛(wèi)生服務檔案數(shù)量考核記錄工具表高血壓患者健康管理核查表高血壓患者標準管理率考核評分工具表高血壓患者健康管理率考核評分工具表31整理ppt指標說明高血壓患者健康管理率≥38%【采用校正后的高血壓患者健康管理率】比較省級現(xiàn)場考核獲得的高血壓患者健康管理率與該地區(qū)自查考核結果的符合程度。數(shù)據(jù)資料來源1.縣（區(qū)）提供2014年度項目考核后的①全縣高血壓患者健康管理人數(shù)和健康管理率②各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓健康管理人數(shù)。③年度全縣常住成年人口數(shù)2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高血壓健康管理建檔記錄、高血壓健康管理檔案。評分標準1、現(xiàn)場考核：1分得分=高血壓患者健康管理率/38%*1分①核實數(shù)≥自查考核數(shù)的，縣區(qū)校正數(shù)=縣區(qū)自查考核數(shù)。得分=高血壓患者健康管理率/38%*1，最多1分。②核實數(shù)＜自查考核數(shù)的，縣區(qū)校正數(shù)=縣區(qū)自查考核數(shù)*（抽查兩個機構核實數(shù)/兩個機構報送的高血壓管理人數(shù)。得分=（縣區(qū)校正高血壓管理數(shù)/縣區(qū)高血壓患者總人數(shù)）/38%*12、復核情況：1分得分=1*（3%/誤差）誤差=地方自查考核高血壓健康管理率—省級現(xiàn)場考核高血壓健康管理率，允許誤差范圍3%。①

誤差≤3%，得1分。②

誤差＞3%，按公式計算得分。高血壓患者健康管理——績效考核1、高血壓患者健康管理率（2分）校正數(shù)=高血壓健康管理校正數(shù)32整理ppt高血壓患者健康管理率高血壓建檔率高血壓檔案33整理ppt復核分現(xiàn)場考核分34整理ppt縣（區(qū)）高血壓患者健康管理率得分高血壓患者健康管理率——分值計算35整理ppt指標說明高血壓患者規(guī)范管理率≥38%【抽查20份高血壓患者健康檔案，必須有10份不失訪檔案核實真實性】比較省級現(xiàn)場考核獲得的高血壓患者規(guī)范管理率與該地區(qū)自查考核結果的符合程度。數(shù)據(jù)資料來源1.縣（區(qū)）提供2014年度項目考核后的①全縣高血壓患者規(guī)范管理率②各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者規(guī)范管理率。2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高血壓患者檔案建檔記錄、高血壓健康管理檔案。評分標準1、現(xiàn)場考核：2分得分=抽查高血壓患者規(guī)范管理率/38%*2分—（不真實檔案數(shù)*1分）抽查的高血壓患者管理管理率≥38%，按照38%計算。不真實檔案數(shù)≥2，現(xiàn)場考核不得分。2、復核情況：1分得分=1*（5%/誤差）誤差=地方自查考核高血壓患者規(guī)范管理率—省級現(xiàn)場考核高血壓患者規(guī)范管理率，允許誤差范圍5%。①

誤差≤5%，得1分。②

誤差＞5%，按公式計算得分。2、高血壓患者規(guī)范管理率（3分）高血壓患者健康管理——績效考核36整理ppt按照規(guī)范要求，全年至少提供4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內新建檔案患者按照要求次數(shù)進行隨訪。

隨訪次數(shù)頻次不足

健康體檢記錄中未測量血壓現(xiàn)存主要問題未填寫健康評價錯誤危險因素控制不正確未體檢隨訪表與健康體檢表設計與記錄符合規(guī)范要求表單和內容不符合要求隨訪記錄漏項、空項或錯項≥2項，或血壓值未填。連續(xù)兩次血壓控制不滿意者【收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg】，有建議轉診記錄

連續(xù)2次血壓控制不滿意的，未按要求建議轉診。何謂高血壓標準管理？37整理ppt基礎資料考核機構檔案編號姓名、性別聯(lián)系方式患病情況失訪判斷未聯(lián)系上（無人接、關（停）機、空號、錯號等。不知道自己/核查對象高血壓患病情況記不清或不了解是否接受健康體檢或隨訪。記錄真實性核查

是否接受體檢，與記錄相符。

是否接受隨訪，與記錄相符。

年度最后1次隨訪記錄核實3項服務內容，與記錄相符。

真實性核查？38整理ppt39整理ppt40整理ppt41整理ppt復核分現(xiàn)場考核分42整理ppt縣（區(qū)）高血壓患者規(guī)范管理率得分高血壓患者標準管理率——分值計算43整理ppt指標說明高血壓患者血壓控制率≥40%【抽查10份高血壓患者健康檔案，現(xiàn)場測量血壓核實】數(shù)據(jù)資料來源1.縣（區(qū)）提供2014年度項目考核后的①全縣高血壓患者血壓控制率②各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者血壓控制率。2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高血壓患者檔案建檔記錄、高血壓健康管理檔案。評分標準1、現(xiàn)場考核：4分得分=抽查高血壓患者血壓控制率/40%*4分①抽查的高血壓患者血壓控制率≥40%，按照40%計算。得4分。②抽查的高血壓患者血壓控制率＜40%，按公式計算得分。備注：血壓控制達標值為收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。3、高血壓患者血壓控制率（4分）高血壓患者健康管理——績效考核44整理ppt45整理ppt46整理ppt2型糖尿病患者健康管理工程考核47整理ppt轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者篩查隨訪評估分類干預健康體檢服務對象服務內容2型糖尿病患者健康管理——效勞對象和內容48整理ppt2型糖尿病患者健康管理——隨訪評估對2型糖尿病患者，每年至少提供4次免費血糖檢測，并進行至少4次面對面的隨訪測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況①如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg②意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況。③妊娠期或者哺乳期④存在不能處理的其他疾病須在處理后緊急轉診對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應在2周內主動隨訪轉診情況若不需要轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀①測量體重、心率、計算體質指數(shù)，檢查足背動脈搏動。②詢問患者疾病情況、生活方式③了解患者服藥情況49整理ppt50整理ppt51整理ppt2型糖尿病患者健康管理——分類干預1、對血糖控制滿意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者預約進行下次隨訪時間。2、對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者結合服藥依從性，必要時增加用藥劑量，更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。3、對連續(xù)2次出現(xiàn)血糖控制不滿意、藥物不良反應難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥、原有并發(fā)癥加重的患者轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。4、對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并評估進展。52整理ppt體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、足背動脈搏動、心臟、肺部、腹部等常規(guī)檢查口腔、視力、聽力、運動功能進行等進行粗測判斷對2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康體檢2型糖尿病患者健康管理——健康體檢53整理ppt評估危急情況干預2型糖尿病患者健康管理——效勞流程54整理ppt2型糖尿病患者健康管理——效勞要求2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?；鶎俞t(yī)療機構可通過本地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。有條件的地區(qū)，可參考中國糖尿病指南進行健康管理。發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者的健康管理服務。加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案55整理ppt最近一次隨訪血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)*100%2型糖尿病患者健康管理——考核指標糖尿病患者健康管理率（數(shù)量指標）年內已管理糖尿病人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)*100%糖尿病患者規(guī)范管理率（質量指標）按照規(guī)范要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)*100%管理人群血糖控制率（效果指標）56整理ppt糖尿病患者健康管理現(xiàn)場考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份糖尿病患者健康管理檔案，其中：有10份不失訪檔案需核實真實性10份不失訪檔案10份隨機抽查檔案核實真實性校正復核健康管理數(shù)量核查2021年效勞記錄，比較與地方考核符合程度記錄真實檔案中2021年最后一次隨訪血糖值糖尿病患者標準管理率隨訪記錄血糖控制率糖尿病患者健康管理率現(xiàn)場測量血糖控制率2型糖尿病患者健康管理——考核流程現(xiàn)場入戶或者門診抽取10個糖尿病患者57整理ppt現(xiàn)場考核相關表格現(xiàn)場測量血糖情況記錄工具表糖尿病患者血糖控制率考核評分工具表糖尿病患者衛(wèi)生服務檔案質量考核記錄工具表糖尿病患者衛(wèi)生服務檔案數(shù)量考核記錄工具表糖尿病患者健康管理核查表糖尿病患者標準管理率考核評分工具表糖尿病患者健康管理率考核評分工具表58整理ppt指標說明糖尿病患者健康管理率≥25%【采用校正后的糖尿病患者健康管理率】比較省級現(xiàn)場考核獲得的糖尿病患者健康管理率與該地區(qū)自查考核結果的符合程度。數(shù)據(jù)資料來源1.縣（區(qū)）提供2014年度項目考核后的①全縣糖尿病患者健康管理人數(shù)和健康管理率②各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病健康管理人數(shù)。③年度全縣常住成年人口數(shù)2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供糖尿病健康管理建檔記錄、糖尿病健康管理檔案。評分標準1、現(xiàn)場考核：1分得分=糖尿病患者健康管理率/25%*1分①核實數(shù)≥自查考核數(shù)的，縣區(qū)校正數(shù)=縣區(qū)自查考核數(shù)。得分=高血壓患者健康管理率/25%*1，最多1分。②核實數(shù)＜自查考核數(shù)的，縣區(qū)校正數(shù)=縣區(qū)自查考核數(shù)*（抽查兩個機構核實數(shù)/兩個機構報送的糖尿病管理人數(shù)。得分=（縣區(qū)校正糖尿病管理數(shù)/縣區(qū)糖尿病患者總人數(shù)）/25%*12、復核情況：1分得分=1*（3%/誤差）誤差=地方自查考核糖尿病健康管理率—省級現(xiàn)場考核糖尿病健康管理率，允許誤差范圍3%。①

誤差≤3%，得1分。②

誤差＞3%，按公式計算得分。2型糖尿病患者健康管理——績效考核1、糖尿病患者健康管理率（2分）校正數(shù)=糖尿病健康管理校正數(shù)59整理ppt糖尿病建檔率糖尿病健康檔案60整理ppt復核分現(xiàn)場考核分61整理ppt縣（區(qū)）糖尿病患者健康管理率得分糖尿病患者健康管理率——分值計算62整理ppt指標說明糖尿病患者規(guī)范管理率≥25%【抽查20份糖尿病患者健康檔案，必須有10份不失訪檔案核實真實性】比較省級現(xiàn)場考核獲得的糖尿病患者規(guī)范管理率與該地區(qū)自查考核結果的符合程度。數(shù)據(jù)資料來源1.縣（區(qū)）提供2014年度項目考核后的①全縣糖尿病患者規(guī)范管理率②各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病患者規(guī)范管理率。2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供糖尿病患者檔案建檔記錄、糖尿病健康管理檔案。評分標準1、現(xiàn)場考核：2分得分=抽查糖尿病患者規(guī)范管理率/25%*2分—（不真實檔案數(shù)*1分）抽查的糖尿病患者管理管理率≥25%，按照25%計算。不真實檔案數(shù)≥2，現(xiàn)場考核不得分。2、復核情況：1分得分=1*（5%/誤差）誤差=地方自查考核糖尿病患者規(guī)范管理率—省級現(xiàn)場考核糖尿病患者規(guī)范管理率，允許誤差范圍5%。①

誤差≤5%，得1分。②

誤差＞5%，按公式計算得分。2、糖尿病患者規(guī)范管理率（3分）2型糖尿病患者健康管理——績效考核63整理ppt按照規(guī)范要求，全年至少提供4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內新建檔案患者按照要求次數(shù)進行隨訪。

隨訪次數(shù)頻次不足健康體檢記錄中未測量血壓或血糖現(xiàn)存主要健康問題未填寫健康評價錯誤危險因素控制不正確未測足背動脈搏動或未體檢隨訪表與健康體檢表設計與記錄符合規(guī)范要求表單和內容不符合要求隨訪記錄漏項、空項或錯項≥2項，或血糖值未填。連續(xù)兩次血糖控制不滿意者【空腹血糖值＜7.0mmol/L】，有建議轉診記錄

連續(xù)2次血糖控制不滿意的，未按要求建議轉診。何謂糖尿病標準管理？64整理ppt基礎資料考核機構檔案編號姓名、性別聯(lián)系方式患病情況失訪判斷未聯(lián)系上（無人接、關（停）機、空號、錯號等。不知道自己/核查對象糖尿病患病情況記不清或不了解是否接受健康體檢或隨訪。記錄真實性核查

是否接受體檢，與記錄相符。

是否接受隨訪，與記錄相符。

年度最后1次隨訪記錄核實4項服務內容，與記錄相符。

真實性核查？65整理ppt66整理ppt67整理ppt68整理ppt復核分現(xiàn)場考核分69整理ppt縣（區(qū)）糖尿病患者規(guī)范管理率得分糖尿病患者標準管理率——分值計算70整理ppt指標說明糖尿病患者血糖控制率≥35%【抽查10份糖尿病患者健康檔案，現(xiàn)場測量血糖】數(shù)據(jù)資料來源1.縣（區(qū)）提供2014年度項目考核后的①全縣糖尿病患者血糖控制率②各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病患者血糖控制率。2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供糖尿病患者檔案建檔記錄、糖尿病健康管理檔案。評分標準1、現(xiàn)場考核：4分得分=抽查糖尿病患者血糖控制率/35%*4分①抽查的糖尿病患者血糖控制率≥35%，按照35%計算。得4分。②抽查的糖尿病患者血糖控制率＜35%，按公式計算得分。備注：空腹血糖值＜7.0mmol/L，隨機血糖控制達標值＜10.0mmol/L3、糖尿病患者血糖控制率（4分）2型糖尿病患者健康管理——績效考核71整理ppt72整理ppt73整理ppt可及性強健康意識好、依從性高重點人群：65歲以上高血壓或者糖尿病患者怎么做？優(yōu)先策略74整理ppt談話測試法目標心率法自我感覺法運動強度測量方法75整理ppt談話測試法在做運動時能夠唱歌運動時能夠舒適的交談運動時因喘氣，呼吸太急促而不能交談低等強度運動中等強度運動高等強度運動76整理ppt最大心率＝220—年齡中等強度運動高等強度運動目標心率測試法如：1個50歲分人，最大心率為220—50＝170目標心率為最大心率的50～70％如：一個50歲的人，目標心率為170×50％～170×70％即：