圍術(shù)期液體管理

圍術(shù)期液體管理1整理ppt補(bǔ)液怎么補(bǔ)？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？補(bǔ)夠了沒有？先不急于這些問題，首先讓我們了解血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、血液循環(huán)的監(jiān)測，如何去監(jiān)測及其監(jiān)測結(jié)果的意義。以此指導(dǎo)補(bǔ)液相輔相成！2整理ppt圍術(shù)期有效循環(huán)血容量的評估評估個(gè)體的血容量是否足夠或液體治療是否有效，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征進(jìn)行分析，或以血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是否穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)。血流動(dòng)力學(xué)分三個(gè)方面：壓力〔動(dòng)脈壓、CVP、PCWP〕、心輸出量、每搏量和氧代指標(biāo)〔DO?、VO?、SvO?〕血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：臨床尚無直接監(jiān)測血容量的方法，間接反映的有CVP及其他有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測方法3整理ppt無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)1.心率〔HR〕2.血壓3.尿量、及頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度4.脈搏血氧飽和度〔SPO?〕4整理ppt心率在循環(huán)功能不穩(wěn)定時(shí)，最先時(shí)心率和血壓的改變。心率快慢主要取決于竇房結(jié)的自律性和血容量的情況。當(dāng)血容量減少時(shí)，心率代償性增快，也是失血性代償期的重要表現(xiàn)。5整理ppt血壓血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶壓。動(dòng)脈壓與心臟前、后負(fù)荷及心肌收縮力有關(guān)，因此當(dāng)血壓下降時(shí)動(dòng)脈壓可下降。應(yīng)當(dāng)指出，判斷血容量時(shí)應(yīng)將動(dòng)脈壓與CVP同步分析。6整理ppt尿量尿量是反映內(nèi)臟〔尤其是腎臟〕灌注壓和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)。如果術(shù)中尿量能維持在1.0ml/〔Kg.h〕以上，說明血容量及器官灌注壓正常。但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量不能實(shí)時(shí)地反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo)。7整理ppt脈搏血氧飽和度SPO?是圍術(shù)期的重要監(jiān)測工程，如果SPO?波形隨呼吸周期改變而改變，那么提示患者血容量缺乏；但如SPO?波形不隨呼吸周期改變而變化，也不能排除患者血容量缺乏。8整理ppt有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)有創(chuàng)動(dòng)脈壓(IABP)中心靜脈壓肺動(dòng)脈楔壓〔PAWP〕心排出量〔CO〕心室舒張末期容量〔EDV〕每搏指數(shù)與每搏量變異〔SVV〕9整理ppt有創(chuàng)動(dòng)脈血壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓IABP是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈波型與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)變化對判斷有效循環(huán)血量是否充足有重要的臨床意義。10整理ppt影響平均動(dòng)脈壓〔MAP〕的主要因素為：心肌收縮力、前負(fù)荷和后負(fù)荷。在維持CVP〔前負(fù)荷〕在正常范圍的前提下，MAP的穩(wěn)定主要依靠心排出量和全身血管阻力。假設(shè)動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化＞13%，或收縮壓下降≧5mmHg，提示血容量缺乏。11整理ppt中心靜脈壓是指位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房的平均壓力。主要反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系，是術(shù)中判斷血容量的常用監(jiān)測指標(biāo)。正常值5~12cmH?O，小于5cmH?O表示右心房充盈欠佳或血容量缺乏；大于15cmH?O表示血容量超負(fù)荷或右心功能不全。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，不應(yīng)機(jī)械地看待單次CVP測定值，更不應(yīng)強(qiáng)求以加快輸液來到達(dá)CVP的所謂正常值，這樣往往會(huì)導(dǎo)致輸液超負(fù)荷。12整理ppt在重癥患者中，連續(xù)觀察CVP的動(dòng)態(tài)改變比單次測定值更具有臨床指導(dǎo)意義。CVP和血壓變化之間的關(guān)系，對于臨床分析病情具有重要意義。13整理pptCVP血壓臨床意義處理原則低低血容量嚴(yán)重不足補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適補(bǔ)高低心功能不全，血容量相對過多強(qiáng)心糾酸高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高舒張血管正常低心排出量↓，容量血管過度收縮，血容量不足或正常（心功能不全或量不足）補(bǔ)液試驗(yàn)注：補(bǔ)液試驗(yàn)等滲鹽水250ml，10min內(nèi)輸完，CVP高BP不變，則表示心功能不全，CVP不變BP低，則血容量不足。14整理ppt圍術(shù)期液體治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量15整理ppt術(shù)中輸液的目的補(bǔ)充體液喪失量，維持有效的血容量維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供給腦組織需要的能量為給藥創(chuàng)造條件，是保證患者平安的重要措施。16整理ppt術(shù)中輸液的原那么輸液量、質(zhì)、速度和先后次序都要有針對性。因此輸液前必須搶出了解：術(shù)前體液狀態(tài)的估計(jì)每日常規(guī)維持量手術(shù)、麻醉對患者體液的影響腦組織對糖的需要量監(jiān)測生命體征和尿量17整理ppt每日失水量ml正?；顒?dòng)正?；顒?dòng)長時(shí)大運(yùn)動(dòng)量正常體溫體溫升高尿汗10014005000大便100100100非顯性喪失7006001000總量23003300660018整理ppt人體體液的分布體液總量（占體重60%）細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%19整理ppt圍術(shù)期液體治療選用哪類液體？

20整理ppt晶體液OR膠體液？21整理ppt麻醉期間的液體選擇晶體液：低滲、等滲、高滲——根據(jù)病癥、治療需要選擇相應(yīng)晶體膠體液→天然膠體〔白蛋白〕↘人工合成〔糖苷、明膠〕適應(yīng)癥：1、血容量嚴(yán)重缺乏補(bǔ)充治療2、麻醉期間增加血容量液體治療3、嚴(yán)重低蛋白或大量蛋白喪失補(bǔ)充治療22整理ppt液體的選擇等滲晶體溶液：生理鹽水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液膠體：白蛋白、血漿蛋白成分、明膠〔琥珀明膠、聚明膠肽〕、羥乙基淀粉、低分子右旋糖苷、全血23整理ppt液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一局部？24整理ppt葡萄糖〔自由水〕——擴(kuò)充總體水分，無容量效應(yīng)等張晶體液——局部擴(kuò)充血管內(nèi)和血管外間隙高張溶液——擴(kuò)充血管內(nèi)間隙、減少細(xì)胞外液等張膠體液——擴(kuò)充血管內(nèi)間隙﹢﹢﹢25整理ppt晶體液跨半透膜自由分布血漿擴(kuò)容量＜輸入容量快速排出體外擴(kuò)充細(xì)胞外液：擴(kuò)充血漿≈4:1擴(kuò)容作用時(shí)間有限〔±90min〕26整理ppt晶體液特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1〕補(bǔ)充組織間液2〕增加尿量3〕費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：改善血流動(dòng)力學(xué)效果短暫外周水腫〔蛋白稀釋〕肺水腫〔蛋白稀釋及肺動(dòng)脈楔壓升高〕27整理ppt晶體的輸入量一般為缺失量的3~4倍28整理ppt大量晶體液易導(dǎo)致水腫包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫29整理ppt案例術(shù)后危重病人輸入1000ml乳酸鈉林格氏液后，僅有20%的液體滯留在血管內(nèi)，而有80%的液體進(jìn)入組織間隙。30整理ppt膠體的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1〕擴(kuò)容效果好；2〕擴(kuò)容維持時(shí)間長；3〕很少引起外周組織水腫缺點(diǎn)：1〕影響凝血功能；2〕降低腎小球?yàn)V過壓；3〕肺水腫〔肺毛細(xì)血管滲漏〕；4〕費(fèi)用高31整理ppt實(shí)驗(yàn)研究研究在圍誘導(dǎo)期使用晶體溶液或6%賀斯進(jìn)行急性擴(kuò)容治療后對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。結(jié)論：1、術(shù)前行20ml/Kg的血液稀釋是平安的和有效的。2、6%HES的作用要優(yōu)于乳酸鈉林格氏液——于布為32整理ppt液體治療分類維持性液體治療：〔定義〕對不能正常進(jìn)食的病人維持提供根本能量代謝所需的水、電解質(zhì)及糖的供給。補(bǔ)償性液體治療：〔定義〕對失水病人給予的水、電解質(zhì)的補(bǔ)給。33整理ppt補(bǔ)償性液體治療：包括術(shù)前液體損失量、術(shù)中液體損失量、額外損失量。補(bǔ)償性液體治療術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量補(bǔ)償性液體治療34整理ppt術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量2、術(shù)前進(jìn)食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量3、麻醉手術(shù)期間的液體再分布4、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張或相對血容量缺乏5、術(shù)中失血失液量35整理ppt補(bǔ)液原那么失多少，補(bǔ)多少？?需多少，補(bǔ)多少？?36整理ppt補(bǔ)液量與質(zhì)的問題失血性休克：量比質(zhì)重要，晶膠皆可。中毒性休克：可能以HES為好，有助于減少毛細(xì)血管漏。對嚴(yán)重肝腎功能不全或凝血功能障礙者、腎性高血壓和原發(fā)性高血壓，膠體液可能以明膠類為好。37整理ppt人體正常生理液體需要量體重液體需要量ml/Kg.d液體需要量ml/Kg.h第一個(gè)10Kg1004第二個(gè)10Kg502以后每個(gè)10Kg20~25138整理ppt術(shù)中出血估計(jì)吸引瓶紗布稱重對擴(kuò)容治療的反響大量沖洗時(shí)比較困難39整理ppt假設(shè)存在損傷——失血部位及失血量估計(jì)：股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml骨盆骨折3000ml肋骨骨折〔每根〕150ml血胸2000ml手掌大小傷口500ml拳頭大小凝血塊500ml40整理ppt每日生理需要量例：50Kg病人麻醉手術(shù)時(shí)間4h，那么圍術(shù)期生理需要量為？每小時(shí)補(bǔ)充的術(shù)中生理需要量4ml/Kg.h×10Kg+2ml/Kg.h×10Kg+1ml/Kg.h×以后每個(gè)10Kg所以此題：〔4×10+2×10+1×30〕ml/h×4h=360ml此病人術(shù)中生理需要量為360ml41整理ppt術(shù)前液體損失量由于患者在麻醉前均要禁食和禁飲，將引起一定程度的體液缺失?；颊呖赡苓€存在非正常的液體喪失，eg：嘔吐、利尿等。麻醉前還要注意其他異常的顯性或非顯性失液，例如過度通氣、發(fā)熱、出汗等。以上均屬術(shù)前液體損失量，都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期進(jìn)行補(bǔ)充。42整理ppt因禁食引起的液體缺失量可按禁食時(shí)間來估算；手術(shù)期間生理需要量按時(shí)間計(jì)算；非正常體液喪失量應(yīng)根據(jù)病情和臨床表現(xiàn)來估算。43整理ppt不同手術(shù)體液損失量創(chuàng)傷程度術(shù)中體液損失量ml/Kg.h小手術(shù)4中等手術(shù)6大手術(shù)844整理ppt代償性血管容量擴(kuò)張圍手術(shù)期麻醉引起的血管擴(kuò)張和心肌抑制，在麻醉實(shí)施前或麻醉作用開始的同時(shí)，增加或加快輸液以代償血管擴(kuò)張，增加前負(fù)荷利用Startling定律以代償心肌抑制造成的心輸出量的降低。量約5~7ml/Kg45整理ppt斯塔靈心臟定律〔Starling′slawoftheheart〕：心肌收縮的強(qiáng)度是心舒期心肌纖維長度的函數(shù)，心肌在一定范圍內(nèi)越被拉長，心肌發(fā)生收縮的力量也越強(qiáng)。這一定律是由斯塔靈〔E．H．Starling〕等在狗的心臟發(fā)現(xiàn)的。心腔因回流血量增多而充滿血液使心肌纖維更被拉長時(shí)，心臟收縮力增強(qiáng)，故輸出量增加，因此心臟本身進(jìn)行著重要的血液循環(huán)調(diào)節(jié)。46整理ppt案例60Kg女性，術(shù)前無貧血〔Hct：37%〕，女性正常值〔Hct:37~48%〕，無凝血因子缺乏，術(shù)前進(jìn)食8h，麻醉手術(shù)時(shí)間4h，為中等創(chuàng)傷手術(shù)。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻，術(shù)中失血500ml，手術(shù)視野凝血狀況無異常。問：該病人麻醉手術(shù)期間應(yīng)補(bǔ)液量多少？47整理ppt每小時(shí)補(bǔ)充的術(shù)中生理需要量4ml/Kg.h×10Kg+2ml/Kg.h×10Kg+1ml/Kg.h×以后每個(gè)10Kg術(shù)中生理需要量：〔4×10+2×10+1×40〕ml/h×8h=800ml手術(shù)創(chuàng)傷損失量：6ml/Kg.h×60Kg×4h=1440ml血管擴(kuò)張補(bǔ)充量：60Kg×5ml/Kg~60Kg×7ml/Kg=300~420ml術(shù)中失血量500ml此患者手術(shù)期間應(yīng)補(bǔ)液量：800+1440+300~420+500=3040~3160ml48整理ppt術(shù)后補(bǔ)液量1、根底需要量：不能進(jìn)食者，方法同前。2、術(shù)后額外喪失量：術(shù)后嘔吐，胃腸減壓、引流、瘺管、傷口、引流管；液體進(jìn)入第三間隙；發(fā)熱、過度通氣等。49整理ppt怎樣判斷容量是否足夠？金標(biāo)準(zhǔn)：測定血容量〔指示劑稀釋原理〕，目前缺乏用于床旁判定的技術(shù)仍然依靠觀察：HR、BP、CVP、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)50整理ppt液體治療中的問題與解答心功能不能耐受怎么辦?啟動(dòng)心血管藥物調(diào)控系統(tǒng)已有肺間質(zhì)水腫還能否快速輸液?在監(jiān)測和藥物調(diào)控根底上是可以因有效循環(huán)血容量缺乏可與肺水腫同時(shí)存在腎衰患者是快速輸液的唯一禁忌51整理ppt小兒圍術(shù)期液體治療52整理ppt小兒每天維持量低于10kg兒童按100ml/kg/d輸入，10-20kg的除第一個(gè)10kg的100ml/kg/d外，超過的10kg按50ml/kg/d，20kg以上，除第一個(gè)20kg的1500ml/d外，超過的20kg的局部按20ml/kg/d53整理ppt小兒每小時(shí)維持量低于10kg兒童：〔kg×4〕ml/h，10-20kg兒童：kg×2＋20ml/h，20kg以上：〔kg＋40〕ml/h54整理ppt小兒液體的生理需要量ml/(kg*d)ml/(kg*h)第一個(gè)10kg1004第二個(gè)10kg502每增加1kg251〔注：低于10Kg，每小時(shí)生理需要量按Kg×4ml/h計(jì)〕例：5kg20ml/h500ml/d25kg40+20+5=65ml/h1625ml/d