胃癌的基本機(jī)制

胃癌

[定義]來源于胃腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤.[流行病學(xué)]消化道腫瘤中占第一位,全部惡性腫瘤中占第三位(男性:第一位:肺癌,第二位:胃癌)(女性:第一位:乳腺癌,第二位:胃癌)北方>南方，沿海>內(nèi)地，平均死亡率16/10萬/年日本、智利、俄羅斯、冰島高發(fā)，美國、澳大利亞、西歐低發(fā)男性：女性2～3∶1，中老年多見1整理ppt[病因與發(fā)病機(jī)制]

1.Hp感染：活動(dòng)性炎癥、腸化、不典型增生；亞硝化2.胃的癌前變化粘膜癌前病變：腸化〔大腸化〕或異型增生

癌前狀態(tài)：a、慢性萎縮性胃炎伴腸化與不典型增生

b、胃息肉〔廣基腺瘤型>2cm〕

c、殘胃炎〔術(shù)后15年以上，尤其畢Ⅱ氏術(shù)后〕

d、惡性貧血、胃體型萎縮性胃炎e、胃潰瘍〔少數(shù)〕f、巨大胃粘膜皺襞2整理ppt3.環(huán)境因素與飲食：危險(xiǎn)因素：霉變食物〔含黃曲霉素〕、咸菜〔含硝酸鹽〕、煙熏及腌制魚、肉〔含苯并芘、硝酸鹽〕、過高鈉鹽；高緯度、高泥炭土壤、石棉地區(qū)、寒冷或潮濕、微量元素失衡降低發(fā)病因素：新鮮蔬菜、水果、乳類、蛋白質(zhì)4.遺傳因素種族、血型、家族性3整理ppt根本機(jī)制癌基因－抑癌基因平衡失調(diào)：癌基因被激活抑癌基因被抑制胃粘膜上皮增殖－凋亡平衡失調(diào)4整理ppt[病理]

好發(fā)部位：胃竇>胃小彎>賁門>胃體>全胃或大局部胃一、大體分型〔一〕早期胃癌〔局限于粘膜及粘膜下層的腫瘤，不管大小及轉(zhuǎn)移與否〕：日本學(xué)者分型Ⅰ型：〔息肉樣型或隆起型〕15%Ⅱ型：〔淺表型或平坦型〕75%a隆起淺表型b平坦淺表型c淺表凹陷型Ⅲ型：〔凹陷型或潰瘍型〕10%病理上：腸型、浸潤型小胃癌、微小5整理ppt〔二〕進(jìn)展期胃癌Borrman分型1、息肉型〔Ⅰ型〕

2、潰瘍型〔Ⅱ型〕：常見

3、潰瘍浸潤型〔Ⅲ型〕：最常見

4、彌漫浸潤型〔Ⅳ型〕：狹窄、皮革胃

5、淺表擴(kuò)散型

6整理ppt二、組織學(xué)類型

1、管狀腺癌：乳頭狀腺癌分化好2、粘液腺癌：膠質(zhì)癌、印戒細(xì)胞癌分化好3、髓質(zhì)癌〔未分化腺癌〕：分化差腺管少4、彌散型癌〔未分化腺癌〕：分化極差5、特殊類型癌：腺鱗癌、鱗癌Lauren分型：起源腸型：源于腸腺化生彌散型：與腸化生無關(guān)，源于粘膜上皮細(xì)胞Ming分型：生長方式膨脹型：細(xì)胞間黏附分子，相當(dāng)于腸型浸潤型：細(xì)胞間無黏附分子，相當(dāng)于彌散型7整理ppt三、轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散

1、直接蔓延2、淋巴轉(zhuǎn)移

最早最常見

胃淋巴系統(tǒng)與左鎖骨上淋巴結(jié)相連——Virchow結(jié)3、血行播散4、腹腔內(nèi)種植種植于卵巢——Krukenberg瘤8整理ppt[臨床表現(xiàn)]早期無特異性表現(xiàn)進(jìn)展期：上腹痛、納差、乏味、消瘦、易飽并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：伴梗阻〔賁門及食道—咽下困難，幽門—嘔吐〕伴出血〔嘔血、黑便〕轉(zhuǎn)移至肺、胸膜、肝、腹膜、胰腺、骨骼體征：上腹腫塊、轉(zhuǎn)移體征9整理ppt伴癌綜合征：1、血栓性靜脈炎2、黑棘皮病3、皮肌炎10整理ppt[實(shí)驗(yàn)室檢查]

缺鐵性貧血〔失血所致〕，巨幼紅細(xì)胞性貧血糞隱血持續(xù)陽性胃液分析2/3進(jìn)展期胃癌為低酸或無酸癌胚抗原：特異性不強(qiáng)CEA、CA199、CA50、CA242、CA125、CA153、CA72411整理ppt[X線鋇餐]氣鋇雙重造影、壓迫法、低張?jiān)煊靶g(shù)等提高分辨率陽性：充盈缺損〔隆起型〕，龕影〔潰瘍型〕，邊緣不規(guī)那么，粘膜皺襞中斷、變形、僵直浸潤型那么變形、失去蠕動(dòng)、甚那么皮革胃12整理ppt[胃鏡檢查]目前最可靠的診斷手段〔胃鏡+粘膜活檢〕，必要時(shí)0.5%美蘭噴灑著色——95%確診率,尤以早期胃癌，X線易漏診

小于1cm—小胃癌小于0.5cm—微小胃癌普通胃鏡看粘膜外表，超聲內(nèi)鏡觀察深度變化及腔外生長13整理ppt[診斷]

一、X線，胃鏡〔加活檢〕二、警惕胃癌、及早或定期胃鏡檢查：1、40歲以上特別是男性、近期出現(xiàn)消化不良或突然嘔血/黑便

2、慢性胃炎伴腸化或不典型增生

3、胃潰瘍，五肽胃泌素刺激試驗(yàn)仍胃酸缺乏者

4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療2月無效〔或潰瘍增大〕，胃鏡復(fù)查粘膜活檢多塊

5、胃息肉>2cm

6、胃切除術(shù)后15年以上，每年定期胃鏡復(fù)查

14整理ppt鑒別診斷1.胃潰瘍2.胃其他惡性腫瘤3.萎縮性胃炎4.胃鄰近惡性腫瘤15整理ppt16整理ppt17整理ppt18整理ppt19整理ppt20整理ppt21整理ppt[并發(fā)癥]1、出血一般為持續(xù)大便OB〔+〕，5%可大出血2、幽門或賁門梗阻3、穿孔較良性潰瘍?yōu)樯?，以潰瘍型多?2整理ppt[治療]

一、手術(shù)治療根治術(shù)：早期胃大局部切除〔+淋巴結(jié)去除〕

進(jìn)展期無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者〔擴(kuò)大根治術(shù)+化療〕姑息術(shù)：伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者

23整理ppt二、化學(xué)治療用于輔助手術(shù)治療〔術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后〕

藥物：氟脲嘧啶〔Fu〕、絲裂霉素〔MMC〕、喃氟啶〔FT-207〕

聯(lián)合化療〔未手術(shù)根治者〕

MFMMC+FT-207

FAMFu+MMC+ADM

FAMeCFu+MeCCNU+ADM

EAPVP-16+ADM+Cis-PPD

24整理ppt三、其他療法免疫增強(qiáng)劑：卡介苗、左旋咪唑、OK-432中藥扶正抗癌藥高能量靜脈營養(yǎng)胃鏡下早癌治療〔電灼、激光、微波、剝離切除〕，中晚期不能手術(shù)者內(nèi)鏡下治療，賁門癌梗阻者內(nèi)鏡下置支架抗HP25整理ppt[預(yù)后]進(jìn)展期胃癌：預(yù)后差，自然生存1年早癌：累及粘膜層95%5年生存率

粘膜下層80%5年生存率進(jìn)展期而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60～70%5年生存率有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20%5年生存率26整理ppt[預(yù)防]一級預(yù)防：祛除病因〔多食新鮮蔬菜、水果、少鹽、治療癌前病變、抗Hp〕二級預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)切除。27整理ppt

原發(fā)性肝癌

[定義]發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤。

[流行病學(xué)]發(fā)病：14.58——46/10萬，死亡率為消化道腫瘤第三位

高發(fā)區(qū)：江蘇啟東、廣西扶綏〔SUI〕、亞洲太平洋沿海地區(qū)

低發(fā)區(qū)：歐、美、大洋洲

年齡：40—49歲高發(fā)男：女為2—5∶1

28整理ppt[病因與發(fā)病機(jī)制]

可能病因：

1、病毒性肝炎：乙肝標(biāo)志物90%陽性、丙肝亦有關(guān)，5~8%抗HCV陽性。可能為病毒整合。也可能為肝細(xì)胞損害，增生與不典型增生。

2、肝硬化：合并率50—90%，以乙肝、丙肝后肝硬化為多，通過細(xì)胞再生及不典型增生。酒精性肝硬化以歐美為高

血吸蟲病性、膽汁性、淤血性肝硬化那么無關(guān)

29整理ppt3、化學(xué)致癌物：黃曲霉素〔AFB1有強(qiáng)烈致癌作用，高發(fā)區(qū)AFB1污染重〕

亞硝胺類、酒精、偶氮芥類、有機(jī)氯、苯并芘、多氯聯(lián)苯

4、飲用水污染：有機(jī)致癌物、植物致癌物污染、飲地面水高發(fā)

5、寄生蟲：華枝睪吸蟲——膽管細(xì)胞癌

30整理ppt[病理]〔一〕分型

大體分型1、塊狀型：直徑>5cm，直徑>10cm為巨塊型，可單個(gè)或多個(gè)，常見，易破裂

2、結(jié)節(jié)型：大小數(shù)目不等，結(jié)節(jié)直徑<5cm，多伴肝硬化3、彌漫型：小結(jié)節(jié)彌散分布，伴肝小，肝功能衰竭，少見4、小癌型〔小肝癌〕：直徑<3cm，單個(gè)癌結(jié)節(jié)，或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑相加<3cm〔相鄰〕

31整理ppt組織學(xué)分型：

1、肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)胞而來2、膽管細(xì)胞型：少見，由膽管細(xì)胞開展而來3、混合型：更少見，二者同時(shí)存在或呈過渡型32整理ppt〔二〕轉(zhuǎn)移途徑

1、血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)：可侵犯門靜脈主干，致門脈高壓〔最早、最常見〕。

肝外：肺、腎上腺、骨、腎、腦2、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)〔最多〕、胰、脾、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)3、種植轉(zhuǎn)移：少見，腹腔、胸腔、膈、盆腔等轉(zhuǎn)移33整理ppt[臨床表現(xiàn)]

早期無病癥，AFP普查檢出——亞臨床肝癌

1〕肝區(qū)疼痛：腫瘤快速生長，肝包膜受牽拉而致，于腫瘤部位呈持續(xù)性鈍痛、脹痛，半數(shù)以上出現(xiàn)。破裂時(shí)那么突發(fā)劇痛伴出血征象。

2〕肝腫大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)硬，外表不平，緣鈍，壓痛，可及血管雜音〔吹風(fēng)樣〕

3〕黃疸：肝細(xì)胞性、阻塞性〔肝內(nèi)、肝外膽管梗阻〕34整理ppt4〕惡性腫瘤全身性表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)等。伴癌綜合征〔癌腫影響宿主內(nèi)分泌或代謝〕：低血糖征、紅細(xì)胞增多征、高血鈣、高血脂

5〕肝硬化征象

6〕轉(zhuǎn)移灶病癥：

肺——咳嗽、咯血、胸水〔伴胸膜轉(zhuǎn)移〕

骨、顱內(nèi)——相應(yīng)病癥35整理ppt[分型分期]

分型：1、單純型

2、硬化型：伴肝硬化

3、炎癥型：開展迅速，伴炎癥

〔高熱、GPT↑↑〕

分期：

I：無明確肝癌病癥與體征〔即亞臨床肝癌〕

II：I、III之間

III：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)之一者

國際抗癌聯(lián)盟〔UICC〕1987年肝癌TNM分期。

36整理ppt[并發(fā)癥]

1、肝性腦病：30%因此死亡2、上消化道出血：死因占15%，門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、粘膜糜爛、凝血障礙3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：10%4、繼發(fā)感染

37整理ppt[輔助檢查]〔一〕腫瘤標(biāo)記物檢查

1、AFP〔甲種胎兒球蛋白〕

廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查、診斷、判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā)，肝癌陽性率70~90%。

升高疾?。荷诚倥咛チ觥⑾擂D(zhuǎn)移性腫瘤〔少數(shù)〕、孕婦、小兒、肝炎、活動(dòng)性肝硬化，升高幅度較小。38整理ppt1、排除妊娠及生殖腺胚胎瘤

2、AFP>500μg/L,≥4周

3、AFP>200μg/L,≥8周

4、AFP長期低濃度陽性，且與ALT不呈同步關(guān)系

診斷標(biāo)準(zhǔn)：39整理ppt2、GGT-Ⅱ〔γ-GT同工酶Ⅱ〕

用電泳法將GGT分出同工酶帶，GGT-Ⅱ?yàn)楦伟┨禺愋裕禺愋?7.1%，敏感性90%，假陽性<5%，且與AFP無關(guān)。

3、異常凝血酶原〔AP〕

——γ-羧基凝血酶原>250μg/L陽性，陽性率67%；良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)陽性。

4、α-L-巖藻糖苷酶〔AFU〕≥110nKat/L，敏感性75%，特異性90%。

40整理ppt5、其他：

1〕酸性同工鐵蛋白〔AIF〕

2〕醛縮酶同工酶A〔ALD-A〕

3〕5`-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V

〔5`-NPDⅤ〕特異性高，陽性率

70%

4〕堿性磷酸酶同工酶〔ALP-Ι〕

特異性強(qiáng)，陽性率25%

※標(biāo)志物中首推AFP，在診斷困難時(shí)〔如AFP陰性者〕那么同時(shí)選擇2—3種其他標(biāo)志物檢測

41整理ppt〔二〕超聲：實(shí)時(shí)B型超聲顯像〔>2cm腫瘤〕結(jié)合標(biāo)志物

彩色多譜勒血流成像

〔三〕電子計(jì)算機(jī)X線體層攝影〔CT〕

局灶性密度減低區(qū)或邊緣模糊多發(fā)陰影>1cm腫瘤〔理論上〕

<1cm腫瘤結(jié)合肝動(dòng)脈造影

〔四〕X線肝血管造影

數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影〔DSA〕、選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影

>1cm小肝癌，陽性率87%

42整理ppt(五)放射性核素肝顯像

99m锝-植酸鈉肝γ照相核素標(biāo)記特異性抗體99mTc-PMT

〔六〕磁共振顯像〔MRI〕

〔七〕肝穿刺活檢〔CT或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺〕

〔八〕剖腹探查或腹腔鏡檢

43整理ppt[診斷]：

早期診斷：

高危人群〔有肝病史或HBV、HCV陽

性史者、35歲以上男性尤甚〕

肝癌普查〔定期AFP+B超〕

排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、活動(dòng)性肝

病、

如AFP>500ug/L，連續(xù)4周，

或AFP>200ug/L，持續(xù)8周，那么可診斷。

44整理ppt1、繼發(fā)性肝癌〔轉(zhuǎn)移性肝癌〕：進(jìn)展較慢，AFP多陰性，有原發(fā)灶2、肝硬化：與彌漫型肝癌鑒別較難，注意肝大、質(zhì)硬大結(jié)節(jié)、AFP或AFP異質(zhì)體陽性3、活動(dòng)性肝病〔急性、慢活肝、肝硬化活動(dòng)期〕

AFP與ALT動(dòng)態(tài)觀察〔同步或平行曲線，別離曲線〕

AFP異質(zhì)體

[鑒別診斷]45整理ppt4、肝膿腫：伴明顯炎癥表現(xiàn)〔觸痛、肌緊張、高熱、WBC升高〕，液性暗區(qū)〔B超、CT〕，可診斷性穿刺或診斷性治療

5、肝外腫瘤：鄰近部位腫瘤呈上腹部腫塊時(shí)，B超及AFP多可鑒別

6、肝內(nèi)良性占位：血管瘤、肝囊腫、