微生態(tài)制劑在兒科的臨床應(yīng)用

小兒腹瀉病研究進(jìn)展

-微生態(tài)制劑應(yīng)用1整理ppt提綱腸道微生態(tài)系統(tǒng)：微生物器官嬰幼兒腸道微生物系統(tǒng)特點(diǎn)腸道微生物群與腸道免疫的作用腸道微生物群與免疫耐受微生態(tài)制劑的分類理論上益生菌作用機(jī)制微生態(tài)制劑的臨床應(yīng)用選擇益生菌標(biāo)準(zhǔn)及存在的問(wèn)題益生菌治療和預(yù)防腹瀉存在的誤區(qū)益生菌的平安性2整理ppt腸道菌群：一個(gè)平衡的生態(tài)系統(tǒng)MouthStomachDuodenumJejunumIleumLargeintestineAnusLactobacilli1-100/gLactobacilli1x102/gStreptococci1x104/gLactobacilliStreptococciEnterobacteriaBifidobacteriaYeasts1x105/g1x106/gBifidobacteriaLactobacilliStreptococciBacteroidesEnterobacteria1x105/g1x108/gBacteroidesEubacteriaBifidobacteriaAnaerobiccocciClostridiaLactobacilliEnterobacteriaStreptococci1x1010/g1x1011/g微生態(tài)制劑作用的理論根底3整理ppt腸道菌群的基因序列分型依據(jù)16SrDNA序列分析結(jié)果分為7個(gè)菌門〔phyla〕：厚壁菌門〔Firmicutes〕〔65%-79.4%〕擬桿菌門〔Bacteroidetes〕(16.9%-32%)放線菌門〔Actinobacteria〕(2.5%)變形菌門〔Proteobacteria或PhylumProteobacteria〕(1.0%)梭桿菌門〔Fusobacteria〕(＜0.1%)疣微球菌門〔Verrucomicrobia〕(0.1%)藍(lán)細(xì)菌門〔Cyanobacteria〕(＜0.1%)4整理ppt厚壁菌門擬桿菌門變形菌門柔膜細(xì)菌目乳桿菌科Bacterial16SrRNAgenesequencesfromtheintestinalmicrobiotaofanimals

ThemajorityofintestinalbacteriabelongtoFirmicutes,particularlyclustersXIVaandIVthatcomprisegrampositiveanaerobeswithlowGC%(extremelyoxygensensitive,EOS),essentiallyuncultivable,andtoBacteroidetes(gramnegativeanaeobes)Dethlefsen,L，etal.Nature2007;449(6245):811–818.5整理pptBacterialphylaidentifiedinthehumangutmicrobiotaPetersonDA,etal.CellHostMicrobe.2021;3(6):417–427.6整理ppt各細(xì)菌門類介紹厚壁菌門

芽孢桿菌屬(Bacillus)，李斯特氏菌屬(Listeria)，葡萄球菌屬(Staphylococcus)，腸球菌屬(Enterococcus)，乳桿菌屬(Lactobacillus)，乳球菌屬(Lactococcus)，明串珠菌屬(Leuconostoc)，鏈球菌屬(Streptococcus)，梭菌屬(Clostridium)和優(yōu)桿菌屬(Eubacterium)。多數(shù)為G+放線菌門

G+雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)微球菌屬(Micrococcus)變形菌門G-埃希氏菌屬、沙門氏菌屬、克雷伯氏菌屬、志賀氏菌屬、結(jié)腸耶爾森菌屬、假單胞菌屬、弧菌屬梭桿菌門G-梭桿菌屬〔Fusobacterium〕疣微球菌門疣微菌屬〔Verrucomicrobium〕和突柄桿菌屬〔Prosthecobacter〕藍(lán)細(xì)菌門(舊名藍(lán)藻或藍(lán)綠藻)擬桿菌門擬桿菌屬〔Bacteroides〕、黃桿菌綱7整理ppt腸道正常微生物群構(gòu)成概念：原籍菌(常住菌)；共生菌；外籍菌(過(guò)路菌)；

環(huán)境菌群

外籍菌群原籍菌環(huán)境菌群外籍菌群正常菌群異常菌群共生菌8整理ppt“微生物器官〞

“一個(gè)新的人體生理學(xué)系統(tǒng)〞這個(gè)器官由種類和數(shù)量極其龐大的微生物群體組成彼此又相互聯(lián)系與宿主細(xì)胞之間不斷地進(jìn)行信息交流消耗、存儲(chǔ)和重新分布能量生理性地調(diào)控重要化學(xué)物質(zhì)轉(zhuǎn)化通過(guò)自我復(fù)制來(lái)維持和修復(fù)自身的穩(wěn)定在宿主遺傳性控制下，正常微生物群、免疫與營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成的“微生態(tài)三角〞的相互依賴、相互制約的關(guān)系B?ckhedF，LeyRE，SonnenburgJL，etal.Host-bacterialmutualisminthehumanintestine[J].Science，2005，307(5717):1915-1920.康白.正常微生物群是一個(gè)新的人體生理學(xué)系統(tǒng).中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2003,15:(2):63-64.9整理ppt腸道菌群的生理功能代謝與營(yíng)養(yǎng)吸收胃腸免疫屏障生物拮抗作用抑癌作用腸道菌群生物化學(xué)屏障

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定促進(jìn)微生態(tài)平衡及保護(hù)宿主健康的作用10整理ppt

腸道菌群定植及演替抗生素使用宿主相關(guān)因素飲食疾病微生物相關(guān)因素外界環(huán)境腸道菌群處在不斷的變化當(dāng)中…嬰兒腸道菌群的定值、演替和成熟對(duì)今后小兒的健康發(fā)育有著極其重要的作用11整理ppt0到2天:

剛出生的新生兒是無(wú)菌的。首先在腸道定植的細(xì)菌是從母體的陰道、皮膚和尿道獲得

主要類型:

乳酸桿菌: 嗜酸乳桿菌為主要類型

鏈球菌: 非溶血性 腸道細(xì)菌: 包括大腸桿菌在內(nèi)的各種細(xì)菌

出生時(shí)的正常菌群12整理ppt

腸道菌群的結(jié)構(gòu)與喂養(yǎng)方式密切相關(guān)

生后2天到斷奶13整理ppt7days(logcfu/g)

19weeks(logcfu/g)7.33.57.57.87.45.18.37.54.98.19.79.06.68.79.89.0腸道菌群的結(jié)構(gòu)與喂養(yǎng)方式14整理ppt

影響嬰兒腸道細(xì)菌的定植和

演替因素

新生兒腸道細(xì)菌定植是一很復(fù)雜的過(guò)程，依賴于外界環(huán)境和飲食、微生物相關(guān)及宿主相關(guān)因素的合力作用環(huán)境和飲食因素微生物因素宿主因素15整理ppt環(huán)境因素

生后首先接觸的是產(chǎn)道和其周圍環(huán)境的細(xì)菌。諸如孕母產(chǎn)道的菌群組成、衛(wèi)生條件、產(chǎn)科技術(shù)、分娩是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)、細(xì)菌的區(qū)域分布等因素都能影響定植到嬰兒腸道的各種菌株的量和頻率。開展中國(guó)家出生的嬰兒在生后早期細(xì)菌接觸和感染的頻率與興旺國(guó)家比較是有顯著差異的在興旺國(guó)家，產(chǎn)科病房和新生兒室的旨在盡可能減少病原菌傳播的產(chǎn)科衛(wèi)生措施可能延遲了甚至防止了某些菌群的成功定植16整理ppt飲食因素

人乳是種族特異的，且是嬰兒的標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)品其中含有許多有益的成分如分泌型的免疫球蛋白A(SIgA)、肽和非肽類激素、生長(zhǎng)因子、蛋白質(zhì)和肽、脂肪、母乳脂膜局部和低聚糖，這些都由于存在復(fù)雜的質(zhì)和量的差異長(zhǎng)期的流行病學(xué)研究證實(shí)的母乳喂養(yǎng)比配方乳喂養(yǎng)能更好地抵御胃腸道、呼吸道和泌尿道感染的原因17整理ppt母乳是新生兒腸粘膜免疫系統(tǒng)的一局部初乳中的SIgA母乳中的蛋白質(zhì)的特殊構(gòu)成乳鐵蛋白人乳低聚糖〔humanmilkoligosaccharides，HMOS〕初乳中含有15～23g/L，成熟乳含有8～12g/L18整理ppt“母〞與“子〞黏膜免疫系統(tǒng)的完整性P.Brandtzaeg/Vaccine21(2003)3382–3388.前提：母乳喂養(yǎng)！19整理ppt嬰兒補(bǔ)充益生菌或益生原1-配方乳喂養(yǎng)2-母乳喂養(yǎng)3-配方乳喂養(yǎng)+GOS/FOS4-母乳喂養(yǎng)+孕婦分娩前2周—分娩后2個(gè)月口服乳酸雙歧桿菌

20整理ppt微生物因素

結(jié)腸細(xì)菌必須找到一個(gè)適宜的腸道粘附犧息之地并粘附其上

結(jié)腸細(xì)菌的腸道粘附犧息地腸腔腸隱窩粘膜上皮細(xì)胞表面的粘液深層靜止的粘膜層或覆蓋于上皮表面的粘液膠層21整理ppt微生物因素專性厭氧菌是數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)的胃腸道固有菌，與腸壁結(jié)合成層地堆積在粘膜上皮上與宿主細(xì)胞接觸的微生物的外表必須盡可能與宿主抗原相似才能防止引發(fā)免疫反響

22整理ppt微生物因素要長(zhǎng)久存留于腸道內(nèi)，定植微生物必須能夠適應(yīng)腸道的生理化學(xué)要求〔如消化液的沖刷、pH值和氧化復(fù)原電位〕，并能成功地競(jìng)爭(zhēng)過(guò)其他已經(jīng)存在的和試圖占領(lǐng)同一腸道位點(diǎn)的生物群23整理ppt微生物因素微生物還需要充足的營(yíng)養(yǎng)供給以支持其充分發(fā)育和繁殖新分裂的細(xì)菌取代從定植點(diǎn)被消化液、蠕動(dòng)波沖刷的死去的細(xì)菌和與因上皮細(xì)胞更新而脫落的上皮細(xì)胞一起移去的細(xì)菌24整理ppt宿主因素

宿主相關(guān)的因素影響和決定微生物菌群在宿主胃腸道特定區(qū)域的定植

年齡、性別、腸道pH值和氧化復(fù)原電位、內(nèi)源性的營(yíng)養(yǎng)素各種生理功能如腎上腺功能、腸蠕動(dòng)(腸道動(dòng)力)、消化酶的分泌、鹽酸、膽汁和粘液宿主免疫機(jī)制、腸粘膜受體和應(yīng)激25整理ppt小兒腸道微生態(tài)系統(tǒng)的特點(diǎn)

新生兒出生前胃腸道是無(wú)菌腸道所定植的微生物全部來(lái)源于外界環(huán)境眾多因素影響腸道菌群定植和演替腸道菌群穩(wěn)定性非常脆弱2歲才穩(wěn)定接近于成人水平

分娩方式、喂養(yǎng)方式和飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、分娩時(shí)的環(huán)境、早產(chǎn)、衛(wèi)生條件、產(chǎn)科技術(shù)、過(guò)敏、疾病以及抗生素的使用等26整理ppt嬰幼兒腸道微生態(tài)系統(tǒng)演替

(Rautava,J.Ped.

GastroenterolNutr,2004)

27整理ppt腸道微生物群在腸道免疫發(fā)育成中的作用腸道相關(guān)淋巴組織(GALTs)是人體最大的免疫器官新生兒出生時(shí)免疫系統(tǒng)幾乎沒(méi)有發(fā)育新生兒腸道菌群的建立、定植和演替與出生時(shí)GALTs的活性較低，全身免疫系統(tǒng)短時(shí)間不成熟是一致的1.分泌IgA的B型漿細(xì)胞：從出生時(shí)0，1月后顯著增多到12月達(dá)峰值2.無(wú)菌鼠的PP結(jié)發(fā)育程度低下腸道菌群通過(guò)“入侵〞腸上皮細(xì)胞和M細(xì)胞，對(duì)GALTs的發(fā)育起著很重要的作用腸道菌群的演替變化與黏膜免疫和全身免疫系統(tǒng)的發(fā)育關(guān)聯(lián)度極高28整理pptGerm-freevs.ColonizedGutAhealthyfloraiscriticaltotraintheimmunesystem,andtomaintainingGIbarrierfunction,andsurvival

29整理pptGIImmunityingermfreerats30整理ppt表-1正常新生兒一個(gè)月期間外周血數(shù)量變化天數(shù)例數(shù)外周血陽(yáng)性增加率〔%〕Ig-分泌細(xì)胞IgAIgMIgG0～567＜80006～142458384615～211567334022～3113～50078313931整理pptInnateandAdaptiveImmuneFeedbackLoopsCooperatetoRegulateBacterialInteractionswithMucosalSurfaces://cell/immunity/retrieve/pii/S107476130900367732整理ppt腸道細(xì)菌引發(fā)的生理性炎癥的產(chǎn)生機(jī)制GALT對(duì)共生菌的低反響性主要是由共生菌自身的特點(diǎn)、IEC外表的特性及腸道粘膜固有層內(nèi)免疫細(xì)胞的特點(diǎn)等三個(gè)方面的因素所決定。共生菌不能表達(dá)粘蛋白酶及黏附、定居和侵入因子IEC外表缺少識(shí)別共生菌病原相關(guān)分子模式(PAMP)的Toll樣受體(TLR),如TLR2、TLR4、MD2和CD14,因此不能有效地識(shí)別共生菌的PAMP。LP內(nèi)含有特殊的耐受性DC、巨噬細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞,這些免疫細(xì)胞可以產(chǎn)生許多抗炎癥的細(xì)胞因子,從而下調(diào)針對(duì)共生菌的固有炎癥反響,維持了腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。33整理ppt腸道菌群的耐受腸道菌群逃脫或改變腸道免疫反響〔缺少PAMP的toll樣受體〕宿主產(chǎn)生一些因子和酶類來(lái)修飾可能會(huì)引起典型炎癥的腸道菌群成分，協(xié)助腸道菌群的耐受物理屏障耐受腸道菌群腸上皮對(duì)原籍菌群“失明〞34整理ppt“老朋友〞學(xué)說(shuō)“老朋友〞：腸道微生物群和一些寄生蟲被腸道先天性免疫系統(tǒng)識(shí)別為無(wú)害先天性免疫系統(tǒng)對(duì)微生物如病毒、細(xì)菌、霉菌和寄生蟲的識(shí)別是通過(guò)各種Toll樣受體〔Toll-likereceptors，TLRs〕來(lái)實(shí)現(xiàn)的TLR2識(shí)別寄生蟲和TLR9識(shí)別乳酸桿菌等作為無(wú)害的“老朋友〞，DC保持調(diào)控Treg的能力，而起到免疫調(diào)節(jié)作用在“老朋友〞的誘導(dǎo)下，樹突狀調(diào)節(jié)細(xì)胞〔DCreg〕和Treg通過(guò)介導(dǎo)分泌IL-10和轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β〔transforminggrowthfactorβ,TGF-β〕使“老朋友〞免受宿主免疫系統(tǒng)的殺滅，而長(zhǎng)期生存下來(lái)環(huán)境因素造成Treg活力下降，即發(fā)生免疫調(diào)節(jié)的失?！袄吓笥穴暟l(fā)生改變，DCreg不可防止攻擊自己，如，腸內(nèi)容物和變應(yīng)原等將與免疫系統(tǒng)發(fā)生反響導(dǎo)致自身免疫性疾病、炎癥性腸病、變態(tài)反響性疾病的發(fā)生RookGA,BrunetLR.Microbes,immunoregulation,andthegut.Gut,2005;54:317–2035整理ppt36整理pptThecomplexwebofgutmicrobiotacontributionstohostphysiology

:///content/90/3/85937整理ppt腸道菌群，調(diào)節(jié)T細(xì)胞，免疫反響Toll-likereceptorok:LPSBifidobacteria,etc.T.Reg(Rautava,J.Ped.GastroenterolNutr,2004)38整理ppt抗生素增加腸道致敏性？抗生素應(yīng)用引起腸道微生物群發(fā)生改變菌群紊亂使得Treg減少導(dǎo)致免疫失調(diào)依據(jù)不同的遺傳因素和Th1/Th2平衡的根底狀態(tài)，假設(shè)偏向Th1就會(huì)發(fā)生克羅恩病或自身免疫性疾病，假設(shè)偏向Th2那么發(fā)生過(guò)敏性疾病腸道大腸桿菌和艱難梭菌數(shù)量增加：乳酸桿菌和雙歧桿菌等厭氧菌數(shù)量顯著減少大腸桿菌和艱難梭菌明顯增加BjorkstenB,SeppE,JulgeK,etal.Allergydevelopmentandtheintestinalmicrofloraduringthefirstyearoflife.JAllergyClinImmunol,2001;108:516–520.PendersJ,ThijsC,vandenBrandtPA,etal.Gutmicrobiotacompositionanddevelopmentofatopicmanifestationsininfancy:theKOALABirthCohortStudy.Gut,2007;56:661-667.1.刺激抗原遞呈細(xì)胞〔APC〕產(chǎn)生細(xì)胞因子的直接作用來(lái)影響T細(xì)胞的分化2.破壞腸粘膜屏障，引起腸通透性增高，導(dǎo)致腸內(nèi)一些無(wú)害的抗原穿過(guò)腸粘膜而致敏39整理ppt免疫系統(tǒng)和過(guò)敏機(jī)理123正常過(guò)敏體質(zhì)伴炎癥反響3.過(guò)敏體質(zhì)伴炎癥反響ALLERGENALLERGENOriharaK,NakaeS,Pawanka,etal.WAOJournal,2021;9-14.40整理ppt腸道菌群發(fā)育的同時(shí):

免疫系統(tǒng)也在發(fā)育:產(chǎn)生耐受或過(guò)敏…?Rautava,2004J.PedGastroent重要的時(shí)間窗口41整理ppt腸道菌群-腸道病原體-腸道炎癥

的相互關(guān)系腸道病原體能夠觸到腸上皮的外表，通過(guò)接觸上皮的病原體識(shí)別受體〔PRR〕，釋放PAMP越過(guò)黏膜天然免疫網(wǎng)絡(luò)，最終侵入到腸黏膜組織腸道病原體繞過(guò)或破壞腸道菌群屏障，穿過(guò)腸上皮細(xì)胞，引起炎癥導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生腸道炎癥是腸道原籍菌群改變的主要推手，主要通過(guò)改變腸道菌群的定植屏障，去除局部原籍菌群導(dǎo)致菌群紊亂病原菌“掌控〞腸黏膜炎癥反響，由炎癥部位提供病原菌代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素、排斥定植的腸道菌群、破壞上皮的物理屏障等，因此，腸道的炎癥反響是腸道菌群改變的“幫兇〞AnintriguingménageàtroisPédronT，SansonettiP.Commensals，bacterialpathogensandintestinalinflammation:Anintriguingménageàtrois[J].CellHostMicrobe，2021，3(6):344–347.42整理ppt正常腸道菌群的免疫調(diào)節(jié)作用〔小結(jié)〕通過(guò)維持粘膜正常的通透性而維持腸道完整的防御屏障功能。通過(guò)刺激腸道分泌免疫球蛋白而調(diào)節(jié)腸道粘膜免疫系統(tǒng)。通過(guò)均衡細(xì)胞因子釋放而調(diào)節(jié)腸道炎癥反響。通過(guò)抑制腸道粘膜過(guò)度生成炎癥因子并降低系統(tǒng)全身性免疫應(yīng)答反響。IsakowW,MorrowLE,KollefMH.

Chest.2007;132(1):286-94.43整理ppt微生態(tài)制劑的分類益生菌(probiotics〕：“給予一定數(shù)量的、能夠?qū)λ拗鹘】诞a(chǎn)生有益作用的活的微生物〞。益生原(prebiotics)：是指一種不被宿主消化酶消化的食物成分，它能選擇性地刺激一種或幾種腸內(nèi)有益菌的活性或生長(zhǎng)繁殖，起到增進(jìn)宿主健康的作用。合生原(synbiotics)：合生原是益生原和益生菌以適宜的比例制成的復(fù)合制劑，其成效具有著雙重作用。

VenterCS.JFamiEcolConsuScie.2007;35(1):17-24.FAO/WHOFoodandAgricultureOrganizationoftheUnitedNationsandWorldHealthOrganization,1–4October2001.44整理ppt益生菌的分類1．原籍菌制劑：原籍菌由宿主一定時(shí)期特定的解剖部位占位密度最高、低免疫原性的厭氧菌構(gòu)成，正常情況下對(duì)宿主有益，具有免疫、營(yíng)養(yǎng)及生物拮抗等作用。原籍菌制劑包括復(fù)合原籍菌制劑和單一原籍菌制劑。2．共生菌制劑：共生菌指與原籍菌有共生關(guān)系，而與外籍菌有拮抗作用的生理性細(xì)菌。3．生理性真菌制劑：

不同種類的益生劑作用機(jī)制不完全相同，對(duì)不同疾病的臨床效果存在差異，是今后應(yīng)研究的方向之一。45整理ppt國(guó)內(nèi)臨床使用的益生菌藥物〔1〕商品名通用名菌種和菌株cfu/包、袋或片原籍菌制劑麗珠腸樂(lè)雙歧桿菌活菌制劑青春型雙歧桿菌（菌株DM8504）＞5×107培菲康雙歧三聯(lián)活菌膠囊、散劑長(zhǎng)雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌＞1×107貝飛達(dá)雙歧三聯(lián)活菌腸溶膠囊長(zhǎng)雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌＞1×107金雙歧雙歧三聯(lián)活菌片（制劑）長(zhǎng)雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌＞5×107思連康雙歧桿菌四聯(lián)活菌片雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、蠟狀芽孢桿菌＞0.5×107普樂(lè)拜爾雙歧四聯(lián)活菌片雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、蠟狀芽孢桿菌聚克復(fù)合乳酸菌膠囊乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、乳鏈球菌樂(lè)托爾嗜酸乳桿菌膠囊、散劑嗜酸乳桿菌（死菌）1×1010腸泰合劑腸泰合劑中藥、雙歧桿菌常樂(lè)康酪酸梭菌、嬰兒型雙歧桿菌二聯(lián)活菌散劑、膠囊酪酸梭菌、嬰兒型雙歧桿菌＞1×107寶樂(lè)安酪酸梭菌散劑酪酸梭菌CGMCC0313.11×107適怡酪酸梭菌糖化菌腸球菌活菌制劑酪酸梭菌、糖化菌、腸球菌1×109米雅酪酸梭菌片、散劑宮入菌(酪酸梭狀芽孢桿菌)8×10746整理ppt國(guó)內(nèi)臨床使用的益生菌藥物〔2〕共生菌制劑媽咪愛(ài)/美常安枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑、膠囊糞鏈球菌、枯草桿菌1.5×108整腸生地衣芽孢桿菌活菌顆粒劑、膠囊地衣芽孢桿菌（菌株BL20386）5×108爽舒寶凝結(jié)芽孢桿菌片凝結(jié)芽孢桿菌TBC169腸復(fù)康促菌生/腸復(fù)康片需氧蠟樣芽孢桿菌（菌株DM423）4×108源首膠囊蠟樣芽孢桿菌活菌制劑需氧蠟樣芽孢桿菌（菌株DM423）樂(lè)復(fù)康蠟樣芽孢桿菌活菌制劑需氧蠟樣芽孢桿菌（菌株DM423）6×108乳康生蠟樣芽孢桿菌（菌株DM423）、干酪乳桿菌佳士康腸球菌活菌制劑腸球菌抑菌生枯草桿菌（菌株BS224）真菌制劑億活布拉氏酵母菌散劑布拉氏酵母菌5×10947整理ppt實(shí)驗(yàn)室證實(shí)：微生態(tài)制劑對(duì)宿主腸道的有益作用免疫調(diào)節(jié)作用非免疫調(diào)節(jié)作用激活腸道粘膜單核細(xì)胞的吞噬作用和將抗原傳遞給B淋巴細(xì)胞的功能，刺激腸道局部和全身合成釋放IgA改變腸道局部PH值，形成不利于致病菌生長(zhǎng)的環(huán)境調(diào)節(jié)細(xì)胞因子合成和釋放消化食物，與致病菌競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)降低機(jī)體對(duì)食物源性抗原的應(yīng)答反應(yīng)生長(zhǎng)細(xì)菌素抑制致病菌清除超氧化物自由基刺激腸道上皮粘膜生成粘蛋白提高屏障功能競(jìng)爭(zhēng)抑制致病菌的粘附修飾調(diào)節(jié)致病菌產(chǎn)生毒素IsakowW,MorrowLE,KollefMH.

Chest.2007;132(1):286-94.48整理ppt益生菌的作用機(jī)制口服益生菌應(yīng)該到達(dá)的效果：改變腸道菌群結(jié)構(gòu)。刺激腸粘膜免疫機(jī)制。與潛在病原體拮抗/競(jìng)爭(zhēng)。在人類至今尚末得到證實(shí)：益生菌具有降低腹瀉的發(fā)生率和減少重癥腹瀉的作用。原因可能是口服益生菌不能長(zhǎng)期定植成為已經(jīng)存在的腸道菌群中的成員。腸上皮的粘液層阻止了益生菌的的粘附。CorthesyB,GaskinsHR，MercenierA.J.Nutr.2007;

137:781S-790SIsakowW,MorrowLE,KollefMH.

Chest.2007;132(1):286-94.GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.49整理ppt益生菌和母乳低聚糖的作用(HMOS)Accordingto:

BoehmetalNutrafoods2005有益細(xì)菌SCFA,pH腸道相關(guān)的淋巴樣組織(GALT)病原菌減少屏障完整/粘液保護(hù)作用細(xì)菌發(fā)酵HMOS50整理pptPediatricUsesofProbioticsManagelactoseintolerance(Lacidophilus)Antibiotic-associateddiarrheaandinfectiousdiarrheaDecreaseconstipationDecreaseriskofNECandallcausemortalityinprematureinfantsDecreasedentalcariesTreatmentofHpyloriiinfections,UTIDecreasecolicDecreaseriskofdevelopingeczemaDecreaseupperrespiratorytractinfections51整理ppt益生菌治療急性感染性腹瀉

〔作用機(jī)制)益生菌通過(guò)改善結(jié)腸菌群的組成和拮抗腸道致病菌。產(chǎn)生抗微生物物質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)性抑制致病菌生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)性抑制致病菌的黏附改善毒素或毒素受體刺激或改善機(jī)體對(duì)致病菌的非特異性和特異性免疫應(yīng)答阻斷致病菌和宿主細(xì)胞之間對(duì)話益生菌拮抗腸道致病菌確實(shí)切機(jī)制還不清楚。機(jī)制是建立在體外和動(dòng)物試驗(yàn)研究根底上的特定的益生菌得出的實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果與腸致病原〔例如細(xì)菌或病毒〕和益生菌制劑的不同而差異很大SzajewskaH.Probioticsandprebioticsinpediatrics:wherearewenow?TurkJPediatr.2007;49(3):231-244.52整理ppt治療急性感染性腹瀉(1)益生菌制劑治療急性感染性腹瀉：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)〔RCTs〕薈萃分析結(jié)果RR：相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；WMD：體重平均差異〔負(fù)值表示腹瀉持續(xù)時(shí)間微生態(tài)制劑比撫慰劑組縮短〕；CI：置信區(qū)間SzajewskaH.TurkJPediatr2007;49(3):231-24453整理ppt益生菌治療兒童急性腹瀉(2)CananiRB,CirilloP,TerrinG,etal.Probioticsfortreatmentofacutediarrhoeainchildren.BMJ2007;335;340分組用藥病程中間值（IQR）（小時(shí)）預(yù)計(jì)差異（95%CI）P值1ORS115.5(95.2-127)------2L.rhamnosusGG78.5(56.5-104.5)?32(?41to?23)<0.0013S.boulardii105.0(90-104.5)?5(?13to5)0.384Bacillusclausii克勞氏芽孢桿菌118.0(95.2-128.7)1(?7to8)0.765L.bulgaricus,L.acidopilus,S.thermophilus,Bbifidum70.0(49-101)?37(?47to?25)<0.0016EnterococcusfaeciumSF68115.0(89-144)2(?5to11)0.61IQR四分位數(shù)間距

療效與益生菌的種群有關(guān)，國(guó)內(nèi)無(wú)此資料54整理ppt治療急性感染性腹瀉(3)益生菌制劑對(duì)于治療小兒急性腹瀉的優(yōu)勢(shì)在于：〔1〕有效性，能夠縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間在17－30小時(shí)之間；〔2〕菌株相關(guān)性，LGG和布拉氏酵母菌聯(lián)合可以發(fā)揮最大效果；〔3〕劑量相關(guān)性〔最大劑量>1010CFU)；〔4〕水樣腹瀉和胃腸道病毒的顯著性改善〔LGG為很好的證明〕，但侵入的，細(xì)菌性腹瀉除外；〔5〕較多關(guān)于疾病早期使用益生菌制劑治療的效果證實(shí)55整理ppt益生菌治療兒童急性腹瀉的劑量關(guān)系減少腹瀉平均天數(shù)益生菌的劑量10n(cfu)23項(xiàng)中的18項(xiàng)臨床研究共1800病例證實(shí)：鼠李糖乳酸桿菌和布拉格酵母菌療效好于嗜酸乳桿菌和羅伊乳桿菌LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2021:1-596.56整理ppt

乳酸桿菌縮短腹瀉病程劑量和效應(yīng)關(guān)系

第一個(gè)48h益生菌的劑量(cfu)減少腹瀉平均天數(shù)VanNielCW，etal.LactobacillusTherapyforAcuteInfectiousDiarrheainChildren:AMeta-analysis.PEDIATRICS,2002;109(4):678-68457整理ppt益生菌對(duì)腹瀉的治療和預(yù)防作用益生菌組的腹瀉天數(shù)撫慰劑組的腹瀉天數(shù)斜率為0.78益生菌僅縮短了腹瀉病程天數(shù)的22%，說(shuō)明益生菌僅有助于縮短病程，不能說(shuō)明對(duì)腹瀉有治療和預(yù)防作用。微生態(tài)制劑在治療兒童和成人急性感染性腹瀉是一種有益輔助治療LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2021:1-596.58整理ppt預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉(Antibioticassociateddiarrhea，AAD)是指使用抗生素后引起腸道正常菌群失調(diào)導(dǎo)致的腹瀉。AAD病情輕重不同，輕型腹瀉為自限性的，重型腹瀉如偽膜性結(jié)腸炎可危及生命。AAD在小兒的發(fā)生率為8～30%。我國(guó)一項(xiàng)多中心研究說(shuō)明小兒肺炎合并腹瀉的發(fā)生率為73.9%SzajewskaH,Mrukowicz,J.AnnalesNestlé.2003;61(2):1-13.59整理ppt超級(jí)細(xì)菌(Superbug)出現(xiàn)標(biāo)志著抗生素時(shí)代的終結(jié)確認(rèn)別離出44個(gè)產(chǎn)NDM-1菌株對(duì)所有抗生素耐藥攜帶NDM-1質(zhì)粒的菌屬：腸桿菌屬：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)?柳葉刀?雜志(IF=15.583,2021)KarthikeyanKK,etal.LancetInfectDis.2021;10:597-602印度-巴基斯坦-英國(guó)出現(xiàn)新型抗生素耐藥質(zhì)粒NDM-1:新德里-金屬β內(nèi)酰胺酶60整理ppt預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、頭孢菌素類和克林霉素是引起ADD的主要抗菌藥物。機(jī)理可能是腸道菌群發(fā)生改變，抗藥性的致病菌定植和繁殖〔包括艱難梭菌〕導(dǎo)致腹瀉?；駻AD的致病源分布于正常腸道菌落中。

SzajewskaH,Mrukowicz,J.AnnalesNestlé.2003;61(2):1-13.61整理ppt預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉一項(xiàng)RCTs包括766名患兒的研究。益生菌制劑治療效果與對(duì)照劑相比可以降低AAD的風(fēng)險(xiǎn)從28.5％至11.9％LGG治療AAD的風(fēng)險(xiǎn)降低為〔2RCTs，307名病人，RR0.3,95%:0.15至0.6〕。布拉氏酵母菌為〔1RCTs，246名病人，RR0.2,95%:0.07至0.6〕。雙岐桿菌屬和嗜熱鏈球菌為〔1RCTs，157名病人，RR0.5,95%:0.3至0.95〕。益生菌制劑能夠降低小兒AAD的風(fēng)險(xiǎn)。62整理ppt益生菌制劑預(yù)防小兒抗生素相關(guān)腹瀉：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)〔RCTs〕薈萃分析結(jié)果63整理ppt難辨梭芽胞桿菌引發(fā)的腹瀉難辨梭芽胞桿菌引發(fā)腹瀉的患兒，無(wú)論是抗生素相關(guān)的或是偶發(fā)的，都需要適宜的抗生素來(lái)治療鏟除感染。約20％以上的患兒感染會(huì)復(fù)發(fā)。益生菌制劑的使用，特別是布拉氏酵母菌和LGG的使用，常?？梢灶A(yù)防復(fù)發(fā)。64整理ppt益生菌劑量和預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉關(guān)系L.rhamnosusGG和S.boulardiiL.acidophilus+bifidobacteria或S.thermophilus聯(lián)合應(yīng)用LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2021:1-596.65整理ppt院內(nèi)感染性腹瀉引起小兒院內(nèi)感染的腹瀉病原體主要是輪狀病毒。其它是腸內(nèi)源性致病菌引起。洗手仍然是控制感染的關(guān)鍵措施。有幾項(xiàng)益生菌預(yù)防非腹瀉住院患兒的RCTs研究，對(duì)鼠李糖乳桿菌療效的評(píng)估的結(jié)論不一致，兩岐雙岐桿菌和嗜熱鏈球菌聯(lián)合用藥治療非常虛弱需要住院治療的嬰兒非常有效，但是對(duì)于幼托機(jī)構(gòu)的健康患兒卻無(wú)效。但使用益生菌能顯著減少輪狀病毒胃腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。SzajewskaH,Mrukowicz,J.AnnalesNestlé.2003;61(2):1-13.66整理ppt微生態(tài)制劑預(yù)防腹瀉急性腹瀉的預(yù)防

L.rhamnosusGG,L.caseiDN-114001,和S.boulardii對(duì)兒童和成人有預(yù)防作用抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防

L.rhamnosusGG和S.boulardii有預(yù)防作用旅游者腹瀉的預(yù)防

醫(yī)院獲得性腹瀉的預(yù)防

SzajewskaH.Probioticsandprebioticsinpediatrics:wherearewenow?.TurkJPediatr2007;49(3):231-244.GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.不確切不確切67整理ppt預(yù)防新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒引起壞死的小腸結(jié)腸炎：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)〔RCTs〕結(jié)果68整理pptProbioticsreduceall-causemortalityandNEC“Asystematicreview,…of11randomized,controlledtrials(RCTs)in2176infantsof<34weeks'gestationrevealedthatoralprobioticsreducedall-causemortalityandnecrotizingenterocolitis(NEC)bymorethanhalf(P<.00001).〞“Probioticsupregulatelocalandsystemimmunity,increaseanti-inflammatorycytokinesandgutimpermeabilitytobacteriaandtoxins,andsuppresspathogensassociatedwithNEC.〞Tarnow-Mordi,etal.Pediatrics,2021(editorial)SollRF.Pediatrics,2021(editorial)DeshpandeG,etalPediatrics,2021(meta-analysis)69整理ppt

Deshpande,G.etal.Pediatrics2021;125:921-930Effectofprobioticsonall-causemortality70整理ppt預(yù)防變態(tài)反響適合的微生菌刺激引發(fā)早期大量免疫學(xué)開展而致病的。有特應(yīng)性患兒的腸內(nèi)菌群與無(wú)特應(yīng)性的人相比具有更多的梭狀芽孢桿菌，而雙岐桿菌很少。過(guò)敏疾病發(fā)生的原因是1、梭狀芽孢桿菌抑制Th1型免疫應(yīng)答；2、破壞口服免疫耐受。3、梭狀芽孢桿菌可引起腸道組織的炎癥，導(dǎo)致黏膜屏障的通透性增加，促進(jìn)過(guò)敏物質(zhì)的穿透。平衡腸道菌群在免疫系統(tǒng)形成的早期變得尤為重要。71整理ppt特應(yīng)質(zhì)嬰兒和健康嬰兒大便雙歧桿菌數(shù)量比較Bj?rkstenB.,etal.JAllergyClinImmunol2001;108:516-520.*P=0.02;**P=0.03;***P=0.05

comparingprevalenceatagivenage******72整理ppt預(yù)防變態(tài)反響性皮炎Kalliom?kiM.,etal.Lancet2001;357:1076-1079.Kalliom?kiM.,etal.

Lancet2003;361:1869-1871.RR=0.51CI(0.32-0.84)RR=0.57CI(0.33-0.97)*P<0.05**73整理ppt預(yù)防和治療過(guò)敏性疾病IsolauriE等采用隨機(jī)臨床對(duì)照研究,對(duì)患濕疹嬰兒隨機(jī)分三組,水解配方乳組;加乳酸桿菌GG組和加雙歧桿菌Bb-12組,結(jié)果顯示濕疹嚴(yán)重程度評(píng)分(SCORAD),隨機(jī)化前這些嬰兒SCORAD平均16,兩個(gè)月的補(bǔ)充治療后,分別為13.4、1和0,6個(gè)月后三組的SCORAD指數(shù)均為0.說(shuō)明補(bǔ)充益生菌不僅可以早期控制變態(tài)反響炎癥,而且患變態(tài)反響病的兒童疾病程度相對(duì)輕?！睠linExpAllergy2000〕另一項(xiàng)研究來(lái)自于同一小組，證明了他們以前的研究結(jié)果，乳酸桿菌GG可以顯著降低患變態(tài)反響病的兒童疾病兒童的SCORAD指數(shù)。〔JPediatrGastroenterolNutr2003〕74整理ppt治療IgE相關(guān)性濕疹A(yù)brahamsson最近的一次隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)由232名變應(yīng)性紊亂的家庭組成，其中的188完成了該項(xiàng)研究，口服給藥羅伊氏乳桿菌ATCC55730，劑量1×108CFU/每日，從妊娠期第36周到分娩和出生到1周歲進(jìn)行檢測(cè)。嬰兒濕疹的治療無(wú)效，治療2周歲嬰兒更少患有IgE相關(guān)性濕疹，因而可以降低以后呼吸器官變應(yīng)性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。AbrahamssonT,etal.JAllergyClinImmunol,2007;119,(5):1174-1180

75整理ppt治療炎性腸病從微生態(tài)的角度看，對(duì)于遺傳易感的宿主，當(dāng)環(huán)境刺激因素如病原菌感染或藥物治療，破壞了腸道上皮水平的微生態(tài)平衡，就可能會(huì)導(dǎo)致腸道“生理性炎癥〞失控，以致開展成為“慢性炎癥〞。適當(dāng)數(shù)量的益生菌有可能能預(yù)防和控制這種慢性炎癥。Gionchetti等用VSL#3〔含有8種乳酸菌的復(fù)合制劑，活菌數(shù)量達(dá)4.5×1011〕治療IBD患者，發(fā)現(xiàn)VSL#3能抑制腸粘膜的TNF和上調(diào)IL-10而阻止慢性結(jié)腸袋炎的復(fù)發(fā)，有效維持緩解狀態(tài)。大腸桿菌Nissle1917可以維持UC患者的緩解狀態(tài)，其效果等同于馬沙拉嗪。ClavelT,HallerD.Curr.IssuesIntestinalMicrobiol,2007;8:25-43.76整理ppt鏟除HP的輔助治療有一項(xiàng)薈萃分析研究揭示，三聯(lián)療法加益生菌〔如滅活嗜酸乳桿菌、保加利亞如桿菌等〕可以提高HP的鏟除率〔88%：72%〕。減輕三聯(lián)療法帶來(lái)的毒副作用。CanducciF,etal.AlimentPharmacolTher2000;14:1625–9.77整理ppt治療IBS能減輕IB患者的胃腸氣脹。某些菌株可以緩解腹痛(B.infantis35624)L.reuteri可用于治療嬰兒腹絞痛目前益生菌治療IBS的證據(jù)仍不充分沒(méi)有確切的益生菌能緩解IBS的病癥GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.AnuradhaS,RajeshwariK.ProbioticsinHealthandDisease.JIndAcadCliniMed2005.6；67-72.78整理ppt功能性消化不良一項(xiàng)多中心、RCT研究,使用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌三聯(lián)活菌制劑〔培菲康〕和胃蛋白酶口服液(對(duì)照)治療小兒消化不良(260例)結(jié)果:食欲,進(jìn)食量和進(jìn)食時(shí)間的改善率(80.8%,88.8%,64.8%vs67.7%,66.9%,50.8%)(P＜0.05),培菲康組大便改善

中囯實(shí)用兒科雜志2007;22:14679整理ppt治療乳糖酶不耐受癥嗜熱鏈球菌、保加利亞桿菌可以增加乳糖酶活性，改善乳糖不耐受病癥布拉格酵母菌促進(jìn)乳糖酶的分泌。GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2021.80整理pptPediatricUsesofProbioticsManagelactoseintolerance(Lacidophilus)Antibiotic-associateddiarrheaandinfectiousdiarrheaDecreaseconstipationDecreaseriskofNECandallcausemortalityinprematureinfantsDecreasedentalcariesTreatmentofHpyloriiinfections,UTIDecreasecolicDecreaseriskofdevelopingeczemaDecreaseupperrespiratorytractinfections81整理ppt

菌株胃液通過(guò)胃酸屏障耐酸膽汁耐膽汁通過(guò)膽汁屏障〔十二指腸上端〕小腸／大腸

定植生長(zhǎng)繁殖發(fā)揮作用

菌量+菌株+制劑穩(wěn)定活菌微生態(tài)制劑應(yīng)具備條件：運(yùn)輸、儲(chǔ)存生產(chǎn)耐溫體外體內(nèi)82整理ppt口服益生菌的體內(nèi)過(guò)程

益生菌暴露約90分鐘2.5-3小時(shí)到達(dá)結(jié)腸胃酸、蛋白酶滅活膽鹽、胰酶滅活NoriegaL,etInt.J.FoodMicrobiol.2004;94:79–86.CamilleriM,etal.Am.J.Physiol.Gastrointest.LiverPhysiol.1989;257:284–290.粘附和定植？83整理ppt益生菌酸耐受性試驗(yàn)結(jié)果Rosell編號(hào)Rosell菌株P(guān)H2PH4R-179枯草桿菌78%99%R-071兩歧雙歧桿菌0.03%100%R-070短雙歧桿菌0%45%R-033嬰兒雙歧桿菌0%60%R-175長(zhǎng)雙歧桿菌0%100%R-026屎腸球菌0.05%78%R-002短乳桿菌0.2%80%R-083嗜熱乳桿菌0%70%不同Rosell益生菌株在不同PH條件下孵化30分鐘的存活率84整理pptthemegalleryCompanyLogo益生菌膽鹽抑制試驗(yàn)結(jié)果R-078R-002R-026R-175R-033R-070R-071R-179Rosell編號(hào)唾液乳桿菌短乳桿菌屎腸球菌長(zhǎng)雙歧桿菌嬰兒雙歧桿菌短雙歧桿菌兩歧雙歧桿菌枯草桿菌Rosell菌株95%30%19%95%100%65%75%61%生長(zhǎng)抑制率85整理pptthemegalleryCompanyLogo菌株穩(wěn)定性DataonfileHanmiPharm.Co.,Ltd25。C不同菌株常溫存活率屎腸球菌和枯草桿菌在高溫下比其他乳酸桿菌更穩(wěn)定，室溫下保存即可保證有效活菌數(shù)量86整理ppt目前市場(chǎng)上益生菌所存在問(wèn)題目前沒(méi)有確切的資料證實(shí)口服益生菌會(huì)有多少活菌被滅活或能通過(guò)，一些為體外實(shí)驗(yàn)資料。體外實(shí)驗(yàn)：不同的菌種通過(guò)胃腸道的數(shù)量亦不同：

經(jīng)過(guò)淀粉酶、胃蛋白酶、膽汁和胰液素的處理，鼠李糖乳酸桿菌粘附粘膜減少到1/10，而LactobacillusjohnsoniiLa1僅減少1/3。Isolauri,E,etal.AhumanLactobacillusstrain(LactobacilluscaseispstrainGG)promotesrecoveryfromacutediarrheainchildren.Pediatrics.1991;88:90–97.87整理ppt體外的粘附實(shí)驗(yàn)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

益生菌的粘附到人類腸粘膜證據(jù)僅限與實(shí)驗(yàn)室的分析：常用結(jié)腸腺癌的細(xì)胞如Caco-2(ATCCHTB-37)和HT-29(ATCCHTB-38)菌種不同，粘附度亦不同人類腸道粘膜的屏障腸道的蠕動(dòng)以上因素阻止了細(xì)菌的粘附

Blumetal.1999.Science&Technology10:405-410益生菌的粘附物理屏障細(xì)菌屏障免疫屏障粘液緊密連接結(jié)合位點(diǎn)SIgA和免疫細(xì)胞HalvorsenR,etal.Theuseofprobioticsforpatientsinhospital;abenefitriskassessment.NorwegianScientificCommitteeforFoodSafety,ISBN:978-82-8082-291-8,2021;1-29.88整理ppt粘附和定植益生菌從腸道別離獲得的部位益生菌定植的特定部位要有足夠長(zhǎng)的時(shí)間和足夠的數(shù)量能夠在特定的位置短暫粘附和定植，益生菌能很快繁殖到達(dá)一定數(shù)量濃度而發(fā)揮作用，此時(shí)的益生菌口服的最小劑量不是所有的益生菌能在腸道中生長(zhǎng)沒(méi)有研究證明，益生菌能夠長(zhǎng)期定值在腸道定值的確實(shí)切部位不十分清楚與宿主和固有菌群的相互作用

Lee,Y.K.etal.Appl.Environ.Microbiol.2000；66:3692–3697.Ouwehand,A.C.etal.MethodsEnzymol.200;337:200–212.SalminenSJ，etal.J.Nutr.2005;135:1294–1298.HalvorsenR,etal.Theuseofprobioticsforpatientsinhospital;abenefitriskassessment.NorwegianScientificCommitteeforFood