普外科甲狀腺與甲狀旁腺手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

普外科甲狀腺與甲狀旁腺手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 甲狀腺葉次全切除術(shù)第二節(jié) 甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）第三節(jié) 甲狀腺葉全切除術(shù)第四節(jié)全甲狀腺切除術(shù)第五節(jié)近全甲狀腺切除術(shù)第六節(jié)根治性頸淋巴結(jié)清掃木第七節(jié) 改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 第八節(jié)頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)第九節(jié) 甲狀腺舌管囊腫（瘺）切除術(shù)第十節(jié) 甲狀旁腺探査（切除）術(shù)

第一節(jié)甲狀腺葉次全切除術(shù)【適應(yīng)證】1.甲狀腺一側(cè)葉次全切除(1)甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；(2)多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；(3)局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(4)微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。2.甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除(1)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；(2)多發(fā)性甲狀腺腺瘤；(3)單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；(4)巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；(5)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；(6)微小癌?！窘勺C】1.年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；2.年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患難以耐受手術(shù)者；3.妊娠后期的甲狀腺功能亢進(jìn)者?！静僮鞣椒俺绦騃1.體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口和影響手術(shù)。2.切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長(zhǎng)，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣而靈活掌握。3.游離皮瓣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達(dá)胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無菌巾保護(hù)好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。4.切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。5.處理甲狀腺上極于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈、結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、切斷。6.處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3?4支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動(dòng)脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支。在切斷其下極動(dòng)脈分支時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)的保護(hù)，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，7.處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一側(cè)葉基本大部分離。8.楔狀切除甲狀腺?gòu)南袤w外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預(yù)定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對(duì)緣縫合。9.甲狀腺雙腺次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進(jìn)行右側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。10.引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無出血點(diǎn)，見整個(gè)創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在3-5mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌。【注意事項(xiàng)】1.對(duì)精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥。2.切口要有足夠的長(zhǎng)度，必要時(shí)可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。3.較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長(zhǎng)些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血。甲狀腺上動(dòng)脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應(yīng)細(xì)心檢査，徹底止血，待整個(gè)創(chuàng)面無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。4.注意保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，應(yīng)在頸外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動(dòng)脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會(huì)誤扎，又不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)楔狀切除腺體時(shí)，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴甲狀腺上動(dòng)、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)，一定要靠近甲狀腺組織。5.注意保留甲狀旁腺。切除甲狀腺后，應(yīng)仔細(xì)檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。6.注意癌變可能。對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時(shí)，須注意檢査腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢査，如證實(shí)為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進(jìn)行處理。7.加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理。密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)及時(shí)處理術(shù)后各種并發(fā)癥。8.術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1?2d，適量使用抗生素藥物。9.術(shù)后可拔除引流管或引流條。10.術(shù)后取頭高30°斜坡位2?3d，以利呼吸。11.病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備發(fā)生窒息時(shí)搶救使用。第二節(jié)甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）【適應(yīng)證】1.孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者。【禁忌證】1.除上述適應(yīng)證外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式；2.高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。【操作方法及程序】1.體位，切口同甲狀腺葉次全切除術(shù)。2.游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。3.顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全切除術(shù)。顯露甲狀腺后進(jìn)行全面仔細(xì)檢查，明確病變的部位，數(shù)量及性質(zhì)、如腺瘤較小，向左右兩側(cè)充分拉開甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷肌群。4.切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，然后切開表面的甲狀腺組織，直達(dá)腺瘤表面，仔細(xì)探査清楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。應(yīng)注意腫物后方腺體組織中有無殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應(yīng)切除干凈，檢査出血點(diǎn)一一結(jié)扎。最后，用細(xì)絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如為實(shí)質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過程中應(yīng)將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周圍1cm的正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常甲狀腺組織和包膜，充分止血。5.引流、縫合于甲狀腺窩置一膠皮片或細(xì)膠管引流，自切口側(cè)角引出，然后逐層縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)仔細(xì)血，如腺瘤或結(jié)節(jié)較大，較深，在縫扎時(shí)應(yīng)注意勿損傷深部的喉返神經(jīng)。2.如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應(yīng)改行腺葉次全切除或全切除術(shù)，應(yīng)將切除的標(biāo)本即送冷凍切片病理檢查，如證實(shí)為惡性，應(yīng)改做根治手術(shù)，擴(kuò)大切除范闈。3.術(shù)后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。4.其余事項(xiàng)同甲狀腺葉次全切除術(shù)、第三節(jié)甲狀腺葉全切除術(shù)【適應(yīng)證】1.甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于、側(cè)葉，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可行一側(cè)腺葉全切除；2.甲狀腺乳頭狀微小癌；3.甲狀腺腺瘤；4.多結(jié)節(jié)性甲狀腺占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全葉者?！窘勺C】1.甲狀腺濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌；2.甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；3.甲狀腺癌與氣管、食管、頸部大血管或喉返神經(jīng)粘連者；4.合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重衰竭而不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同；2.顯露曱狀腺顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷和結(jié)扎中狀腺上極的甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈，處理甲狀腺下動(dòng)脈，在靠近頸外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，將其結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下動(dòng)脈；3.切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；4.切除甲狀腺側(cè)葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜上小血管，將全葉甲狀腺?gòu)恼姘つ覂?nèi)完整切除，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護(hù)，勿使損傷。5.止血、縫合徹底止血后，放置引流，逐層縫合，關(guān)閉切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。2.如發(fā)現(xiàn)誤切的甲狀旁腺，應(yīng)即移植在胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。3.分離下極甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)走向，勿損傷喉返神經(jīng)。4.腺體切除后不應(yīng)再縫扎殘余包膜，以免壓迫喉返神經(jīng)引起損傷。第四節(jié)全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)證】1.分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2.甲狀腺雙腺葉多灶性癌；3.髓樣癌；4.濾泡狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用1311放射治療；5.早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6.甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者?！窘勺C】1.晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、神經(jīng)而無法切除者；2.全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴(yán)重疾患，難以承受較大手術(shù)者；3.中、晚期未分化癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。【操作方法及程序】1.體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。2.顯露和切除甲狀腺側(cè)葉方法同甲狀腺葉全切除，同時(shí)行雙腺葉全切除，峽部及錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。3.甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應(yīng)同時(shí)切除頸前肌群。4.應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)外緣及后方有無腫大淋巴結(jié)，如有應(yīng)切除送冷凍切片檢査，發(fā)現(xiàn)陽性應(yīng)同時(shí)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。5.放管引流，縫合頸闊肌，關(guān)閉切口：同“甲狀腺葉全切除術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。2.術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺素，劑量可根據(jù)定期的甲狀腺功能測(cè)定而調(diào)整。第五節(jié)近全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)證】1.分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌，乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2.甲狀腺雙側(cè)葉多灶性甲狀腺癌；3.髓樣癌?！窘勺C】1.晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經(jīng)，病灶無法完整切除者；2.全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴(yán)重疾患，不能耐受手術(shù)者；3.未分化癌；4.濾泡狀癌、髓樣癌并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；5. 甲狀腺惡性淋巴瘤者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。2.顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜內(nèi)（囊內(nèi)）切除甲狀腺葉時(shí)，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織。3.峽部和錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。4.如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤(rùn)頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群，5.如為甲狀腺癌病例，應(yīng)常規(guī)探査雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及后方淋巴結(jié)有無腫大，如有應(yīng)切除送冷凍切片檢査，證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌后，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。6. 置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】同“全甲狀腺切除術(shù)”。第六節(jié)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)完整切除頸前后三角區(qū)、頜下區(qū)及頦下區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，腮腺下極和頜下腺?！具m應(yīng)證】1.分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2.髓樣癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。【禁忌證】1.晚期甲狀腺癌和頸部同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛侵犯頸部組織，與血管、氣管、食管等組織粘連融合成團(tuán)固定而無法切除者；2.全身情況極差或患有其他器官嚴(yán)重疾患，難以耐受較大手術(shù)者；3.未分化癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；4.頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位平臥，肩部墊高，頭向后仰并偏向?qū)?cè)，床頭向上傾斜15°?20°2.切口切口方式有幾種，可用“7”字形、“L”形或雙叉形切口。3.皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內(nèi)超過頸中線至對(duì)側(cè)二腹肌的前腹，向后達(dá)斜方肌前緣。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉(zhuǎn)，縫合固定在相應(yīng)部位組織上。4.解剖頸動(dòng)脈鞘，切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈沿胸鎖乳突肌前緣下方切開深筋膜，切開頸動(dòng)脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端貫穿縫扎一次，注意避免損傷位于后方的迷走神經(jīng)、外側(cè)的膈神經(jīng)及外下方胸導(dǎo)管（右側(cè)為淋巴導(dǎo)管）。5.清除淋巴結(jié)將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈連同頸動(dòng)脈鞘的前壁及其外側(cè)壁向上翻轉(zhuǎn)，自下向上，自內(nèi)向外的整塊分離，清除頸前和肩后三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織。頸橫動(dòng)脈（起自鎖骨下動(dòng)脈）及肩胛上動(dòng)脈的各分支可分別結(jié)扎切斷。清掃直至下頒骨下緣時(shí)向前過頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除頦下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織。6.頜下三角區(qū)處理在下頜骨中點(diǎn)下方1cm處，分離、結(jié)扎并切斷面動(dòng)脈及面靜脈，注意保護(hù)面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護(hù)舌下神經(jīng)。向下牽引頜下腺，在頜下腺前側(cè)顯露頜下腺導(dǎo)管，切斷，結(jié)扎。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。然后再轉(zhuǎn)向后側(cè)，向后剝離至腮腺，沿下領(lǐng)角切除腮腺下極，在腮腺內(nèi)切斷頸外靜脈及面后靜脈的分支，間斷縫合腮腺殘端。7.解剖頸外側(cè)區(qū)將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護(hù)迷走神經(jīng)的近端。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開，從后面分離頸內(nèi)靜脈，高處結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動(dòng)脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。8.關(guān)閉切口沖洗傷口，仔細(xì)止血，置放引流，縫合切口。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，避免損傷。2.如與甲狀腺葉全切除同時(shí)進(jìn)行，可先行甲狀腺葉全切除術(shù)后再行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.切口內(nèi)如無積液或引流液極少的，可在術(shù)后24?48h內(nèi)拔除引流管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4.應(yīng)用抗生素，防治感染。第七節(jié)改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進(jìn)，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等?！具m應(yīng)證和禁忌證】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。2.切口一般采用“7”或“L”形切口。3.皮瓣分離方法同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。4.清除淋巴結(jié)分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下牽開肌肉，以暴露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開，暴露頸動(dòng)脈鞘，打開頸動(dòng)脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上切開深筋膜直至領(lǐng)下，向下達(dá)鎖骨上。將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，將其外側(cè)頸動(dòng)脈鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和脂肪組織向下向外剖離，必要時(shí)將領(lǐng)下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護(hù)副神經(jīng)、膈神經(jīng)和頸橫動(dòng)脈、靜脈，下方清除直達(dá)鎖骨上窩。5.注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、胸骨上方的淋巴結(jié)和脂肪組織一并清除。6.切斷的胸鎖乳突肌可重新縫合，也可視情況切除與胸骨附著的肌束，而保留與鎖骨附著的肌束。7.仔細(xì)止血后放置引流物。8.縫合傷口，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可?！咀⒁馐马?xiàng)】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。第八節(jié)頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)【適應(yīng)證】1.性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療效果不明顯，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需做病理組織學(xué)檢査以明確診斷者；2.孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無其他活動(dòng)性結(jié)核病灶，長(zhǎng)期抗結(jié)核治療無效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者。【禁忌證】頸部淋巴結(jié)腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者?！静僮鞣椒俺绦颉恳郧靶狈郊∨粤馨徒Y(jié)切除術(shù)為例：1.體位仰臥位。上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。2.切口根據(jù)病變部位選擇。原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。前斜方肌旁淋巴結(jié)切除時(shí)采用鎖骨上切口。在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點(diǎn)，做一長(zhǎng)3?4cm的橫切口。3.切除淋巴結(jié)切開皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌。可牽開或切斷以暴露腫大的淋巴結(jié)。于鎖骨上區(qū)內(nèi)將頸橫動(dòng)、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜方肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。如淋巴結(jié)已融合成團(tuán)，或與周圍及外緣組織粘連緊時(shí)，可切除融合淋巴結(jié)中一個(gè)或部分淋巴結(jié)，以做病理檢査。4.創(chuàng)面仔細(xì)止血，并注意有無淋巴漏，如有淋巴液溢出，應(yīng)注意結(jié)扎淋巴管。5.必要時(shí)切口內(nèi)放置引流片。6.如切斷肌肉，應(yīng)對(duì)端縫合肌肉斷端。7.縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.頸部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)做細(xì)致的鈍性分離，以免損傷。2.鎖骨上淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜脈；還要避免損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，以免形成乳糜瘺。3.淋巴結(jié)結(jié)核常有多個(gè)淋巴結(jié)累及或融合成團(tuán)，周圍多有粘連。若與重要組織粘連，分離困難時(shí)，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。對(duì)有竇道形成者，則應(yīng)梭形切開皮膚，然后將淋巴結(jié)及其竇道全部切除。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。4.淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。5.病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)做進(jìn)一步治療（如根治性手術(shù)等）。第九節(jié) 甲狀腺舌管嚢腫（瘺）切除術(shù)【適應(yīng)證】1.甲狀腺舌管囊腫。2.甲狀腺舌管瘦管，但應(yīng)控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)?！窘勺C】1.急性感染期，應(yīng)先予以抗感染治療，療效不佳形成膿腫，則應(yīng)先切開引流，待急性炎癥消退后再擇期手術(shù)。2.合并有心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患而難以耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位仰臥位，上半身抬高20度肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯露。2.切口切口以舌骨下方中部為中點(diǎn)，順皮膚皺襞做一弧形切口；或以囊腫（瘺）為中心做一梭形切口。3.顯露囊腫切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。4.分離囊腫在囊腫下緣識(shí)別囊腫與周圍組織的分界線，沿此線朝舌骨方向分離囊腫。提起囊腫，分離囊腫兩側(cè)，并向上分離。囊腫上方常以一纖維帶緊貼在舌骨后向上走行并延伸。5.切除舌骨中部銳性分離附著于舌骨中部的肌肉，切斷舌骨中段下緣的胸骨舌骨肌和上緣附著的下頜舌骨肌和頦舌骨肌，向上、下拉開，將舌骨中段切斷，并切除1cm左右，連同甲狀腺舌管囊腫的纖維帶一并提起，繼續(xù)向上尋找囊腫纖維帶，并仔細(xì)剝離，直至舌盲孔處。6.切除甲狀腺舌管的舌內(nèi)部分于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為瘺管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)瘺管向上連至舌根盲孔。此時(shí)助手可用示指伸入病入口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離瘺管，盡量追蹤至根部，將其結(jié)扎并整個(gè)切除。助手示指壓出方向須注意呈45°角，舌骨距舌根約2.5cm，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。7.創(chuàng)面處理如口腔底部已被切開，用可吸收縫線間斷縫合數(shù)針。仔細(xì)止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。8.引流如口腔底部切開，或原瘺管感染，周圍粘連較重，手術(shù)時(shí)滲血多，傷口內(nèi)應(yīng)置膠皮片引流。郊囊腫切除完整，止血充分，傷口內(nèi)無滲血滲液，也可不必置引流物。9.關(guān)閉切口縫合切斷的各肌群，頸深筋膜、頸闊肌和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)中應(yīng)將囊腫或瘺管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復(fù)發(fā)。為避免殘留上皮組織和復(fù)發(fā)，可在術(shù)前12h自瘺管口注入亞甲藍(lán)液少許，有利于術(shù)中顯露瘺管，便于徹底切除。也可在術(shù)中先將一探針放進(jìn)瘺管內(nèi)，以指示切除方向。2.如囊腫位于甲狀腺區(qū)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢査，注意與甲狀腺錐體葉囊腫區(qū)別。3.術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術(shù)出血。4.如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術(shù)，應(yīng)除外舌甲狀腺的可能性（該類病人約有50%僅有舌部甲狀腺組織）。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)捫診頸部有無甲狀腺存在，不明確時(shí)可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。一旦術(shù)中誤切除此惟一的甲狀腺，可用生理鹽水浸洗，切成約1mm左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌肌鞘的深層或淺層。5.術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。第十節(jié)甲狀旁腺探查（切除）術(shù)【適應(yīng)證】1.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，定位診斷發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤或甲狀旁腺直徑超過1cm者；2.高鈣血癥，經(jīng)B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影術(shù)，選擇性頸靜脈插管采血測(cè)定PTH濃度，有陽性發(fā)現(xiàn)者；3.慢性腎功能不全或腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，需施行腎移植術(shù)者；4.嚴(yán)重骨骼痛有進(jìn)行性纖維囊性骨炎，經(jīng)內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者；5.甲狀旁腺癌或有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者?！窘勺C】1.病情已發(fā)展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發(fā)生病理性骨折者；2.甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位、切口同“甲狀腺葉次全切除”。2.甲狀腺顯露同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。3.探查甲狀旁腺(1)首先探查4個(gè)甲狀旁腺正常所在部位：先從甲狀腺右葉開始，切斷、結(jié)扎甲狀腺右葉中靜脈。必要時(shí)可將甲狀腺上動(dòng)、靜脈和下動(dòng)、靜脈的一些分支結(jié)扎、切斷，以便暴露。把甲狀腺向內(nèi)前方牽引，鈍性分離右葉的側(cè)后壁疏松組織，直達(dá)食管及頸椎體側(cè)筋膜，即可在甲狀腺背側(cè)，甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈終末支分布區(qū)見到右側(cè)兩枚甲狀旁腺或腺瘤。一般在環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外緣可找到上方甲狀旁腺，在甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的淺面可找到下方甲狀旁腺。如其中1枚腺體呈紅褐色腫大，多為腺瘤，易被發(fā)現(xiàn)。如有2枚以上腺體比正常增大且大小不勻，顏色呈黃紅褐色時(shí)，則應(yīng)考慮為增生。甲狀旁腺癌