庫欣綜合征完

庫欣綜合征CONTENTS定義與流行病學01病因與分類02發(fā)病機制與病理生理03臨床表現(xiàn)與臨床轉歸04診斷與鑒別診斷05治療061定義下丘腦-垂體-腎上腺軸定義庫欣綜合征（Cushing'ssyndrome,CS）又稱皮質醇增多癥，是由于多種病因引起腎上腺皮質長期分泌過量皮質醇所產生的一組癥候群，也稱為內源性庫欣綜合征。流行病學發(fā)病率估計為每年0.2-5.0‰，在不同人群中的患病率為39-79‰多見于20-45歲，成人多于兒童，女性多于男性，發(fā)病/診斷的中位年齡為41.4歲，男女比例為1:3-1:8成年男性的腎上腺病變多為增生，成年女性的腎上腺病變可為增生或腺瘤，新生兒和兒童以結節(jié)性增生多見2病因與分類分類CRH/ACTH依賴性的CS庫欣?。–ushing'sdisease,CD）下丘腦CRH分泌過多異位CRH分泌瘤（罕見）非ACTH依賴性CS腎上腺腺瘤、腫瘤腎上腺皮質癌原發(fā)性腎上腺皮質增生CRH/ACTH依賴性Cushing綜合征CRH/ACTH依賴性CS是指下丘腦-垂體病變或垂體外腫瘤分泌過量ACTH/CRH，導致雙側腎上腺皮質增生并分泌過量皮質醇的綜合征，其中常見的類型和Cushing病和異源性CRH/ACTH分泌綜合征CRH/ACTH依賴性Cushing綜合征01傳統(tǒng)的Cushing是指垂體ACTH瘤或ACTH細胞增生引起的Cushing病。還有病因在神經中樞，如下丘腦CRH分泌紊亂或更高級的中樞神經系統(tǒng)異常所致的CRH分泌過多Cushing病02是腫瘤伴癌綜合征的常見表現(xiàn)，腫瘤分兩類，一類是肺癌、類癌等遠離垂體的腫瘤，另一類是所謂的異位ACTH瘤，一般來源于Rathke囊異源性CRH/ACTH分泌綜合征非CRH/ACTH依賴性Cushing綜合征非CRH/ACTH依賴性Cushing綜合征的特點是腎上腺皮質腫瘤或原發(fā)增生性結節(jié)自主分泌過量皮質醇，血ACTH降低或檢測不出非CRH/ACTH依賴性Cushing綜合征01腎上腺皮質醇瘤（癌）或皮質醇分泌細胞增生02單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。原發(fā)性大結節(jié)腎上腺增生03來與與異位（殘余）腎上腺組織的細胞轉型，這些組織位于腎上腺外的鄰近組織，少數(shù)可能散落在腎上腺-性腺胚胎發(fā)育于移行的任何部位異位腎上腺瘤（癌）3發(fā)病機制與病理生理垂體ACTH腺瘤01020304微腺瘤占90%；沒有包膜，于正常組織邊界不清ACTH細胞透明變性，外周血及腦脊液CRH濃度低于正常垂體ACTH瘤可能存在若干種類型，來源于腺垂體ACTH細胞或來源于殘存的垂體中葉細胞的ACTH瘤各有特點垂體ACTH瘤的局部浸潤傾向較明顯，可向臨近的海綿竇、蝶竇及鞍上池擴散垂體ACTH細胞癌垂體ACTH腺癌可向顱內其他部位及遠處（如肝、肺等處）轉移，其預后較差垂體ACTH細胞增生01020304在Cushing病中的比例不一（0%-14%）增生可為彌散性、局灶性或多結節(jié)性可能由于下丘腦本身或更高級神經中樞病變或功能障礙致下丘腦CRH分泌過多至今仍有很多垂體ACTH細胞增生找不到病因鞍內神經節(jié)細胞瘤極少數(shù)的下丘腦神經細胞異位至蝶鞍內，形成神經節(jié)細胞瘤，腫瘤細胞分泌CRH和AVP，并可進一步引起Cushing病異位垂體ACTH瘤01020304垂體組織異位至鞍旁、鞍上池、海綿竇、蝶竇等部位偶爾異位垂體可形成腫瘤該種情況有別于一般的異源性ACTH分泌綜合征，因為ACTH瘤的細胞起源于異位垂體當患者的血皮質醇和ACTH改變符合CRH/ACTH依賴性CS，但又未發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤時，應考慮此種可能其他罕見的CRH/ACTH依賴性CS包括：垂體外異位ACTH瘤、神經垂體ACTH瘤、異位CRH分泌瘤、異位CRH/ACTH分泌瘤、異位尿皮質醇分泌瘤、異位蛙皮素（含有CRH樣肽）分泌瘤異源性CRH/ACTH分泌綜合征該綜合征是指垂體以外腫瘤組織分泌大量CRH/ACTH或其類似物，刺激腎上腺皮質增生，使之分泌過量皮質醇及腎上腺性激素所引起的CS，約占全部CS的15%腎上腺皮質腺瘤0102由于腺瘤自主分泌皮質醇引起血皮質醇升高，反饋抑制下丘腦垂體，故腺瘤以外的同側腎上腺及對側腎上腺皮質萎縮腺瘤分泌皮質醇不受外源性糖皮質激素抑制，對外源性CRH或ACTH無反應腎上腺皮質癌表現(xiàn)可不典型，癌細胞分泌大量的弱作用雄激素（去氫異雄酮及雄烯二酮），故女性患者的男性化和低血鉀性堿中毒常見而嚴重原發(fā)性腎上腺皮質增生原發(fā)性色素性結節(jié)性腎上腺皮質病/增生不良McCune-Albright綜合征伴雙側腎上腺皮質增生非CRH/ACTH依賴性雙側性腎上腺大結節(jié)性增生123Carney復合癥伴腎上腺皮質黑褐色結節(jié)MEN-1伴CS45醫(yī)源性CS醫(yī)源性CS多在使用藥物后的一至數(shù)月內發(fā)生，病情較輕，并能逐漸恢復正常。可分為長時間大劑量糖皮質激素和長時間小劑量糖皮質激素兩種4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)成人CS主要癥狀和體征CS臨床表現(xiàn)的診斷意義皮質醇增大多的代謝異常表現(xiàn)01向心性肥胖、胰島素抵抗、血脂異常02肌肉萎縮無力和皮膚病變03糖代謝異常與類固醇性糖尿病04骨發(fā)育障礙、骨質疏松、骨壞死05鉀缺乏癥與低鉀血癥器官功能與結構異常表現(xiàn)01水鈉潴留、血容量擴張、動脈硬化、高血壓02性腺功能紊亂03欣快、失眠、躁狂、情緒不穩(wěn)、認知障礙04紅細胞-白細胞增多、淋巴細胞凋亡、免疫功能紊亂05青光眼、白內障、結膜水腫、突眼滿月臉水牛背皮膚紫紋CS并發(fā)癥未經治療或治療不及時的病例可發(fā)生脂代謝異常、高血壓危象、冠心病、類固醇性糖尿病、敗血癥、躁狂癥、腎石病、骨質疏松性骨折、身材矮小等并發(fā)癥，其中高血壓危象、急性冠脈事件或敗血癥可導致死亡5診斷與鑒別診斷診斷01定性診斷02定位診斷03并發(fā)癥診斷04鑒別診斷不同類型庫欣綜合征HPA軸區(qū)別定性診斷、、滿足一項即可0102030424hUFC測定＞2次—高于實驗室正常上限1mgDST—血F＞1.8ug/dl（＞50nmol/l）2次午夜唾液F＞145ug/dl（＞4nmol/l）LDDST，服藥前后血F＞1.8ug/dl（＞50nmol/l）午夜1mg地塞米松抑制試驗、在實驗當天8:00、16:00、24:00分別取血測F，以了解F分泌有無晝夜節(jié)律。在午夜24點口服1mg地塞米松次日早晨8點取血檢測血F正常人或單純性肥胖者＜1.8ug/dL；＞1.8ug/dL確診；皮質醇節(jié)律、經典小劑量地塞米松抑制試驗、服藥前留24h尿測定UFC或17-OHCS，并采血測F用作對照樣本，早晨8點測血F，開始予地米0.5mgq6h，連續(xù)2天，于服藥第2天留取24h尿測定UFC或17-OHCS血F抑制率≥50%提示正常人或單純性肥胖者

血F抑制率＜50%提示CS可能24h尿17-OHCS下降不超過50%24hUFC不低于55nmol定位診斷0102030405血漿ACTH測定大劑量地米抑制試驗ACTH興奮試驗CRH興奮試驗其他定位診斷ACTH測定ACTH＜10pg/ml提示為ACTH非依賴性CS；ACTH＞20pg/ml提示為ACTH依賴性CS大劑量DST抑制試驗用藥后24hUFC、24h尿17-OHCS或血F被抑制超過對照值50%則提示庫欣病，反之提示異位ACTH綜合征其他鞍區(qū)MRI、腎上腺CT、雙側巖下竇插管取血（BIPSS）、異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查鑒別診斷原發(fā)性腎上腺疾病單側腫物腎上腺腺瘤或癌雙側異常大結節(jié)或小結節(jié)性增生異位ACTH、CRH分泌綜合征應排除使用外源性糖皮質激素（口服、吸入、皮膚、直腸、大劑量孕激素以及抗逆轉錄病毒藥物對其的增強作用）心理性疾病如抑郁癥、焦慮癥和強迫癥；控制不佳的糖尿病、酗酒等可產生疑似庫欣綜合征的檢查結果診斷流程6治療治療藥物治療放射治療綜合治療及隨訪監(jiān)測2341手術治療治療目標治療目的是去除原發(fā)病、恢復皮質醇水平、消除癥狀和體征、治療高皮質醇血癥相關的并發(fā)癥，提高患者生活質量及預期壽命手術治療手術是大多數(shù)病人首選治療方法適應癥：對于庫欣病、異位促腎上腺皮質激素(ACTH)綜合征或腎上腺腫瘤患者，建議首選手術切除病變，除非有手術禁忌或手術不能降低高皮質醇血癥手術方式：庫欣病經蝶竇入路手術；異位ACTH分泌性腫瘤，準確定位后切除；良性單側腎上腺腫瘤，切除單側病變；雙側腎上腺大結節(jié)增生，雙側腎上腺切除和藥物治療。原發(fā)色素性結節(jié)性腎上腺病應首選腹腔鏡下雙側腎上腺切除術并發(fā)癥：垂體功能低下、尿崩癥、抗利尿激素分泌不當綜合征、視力喪失，在大腺瘤或廣泛垂體探查時更容易發(fā)生藥物治療泌乳素增高：溴隱亭血清素拮抗劑：賽庚啶γ氨基丁酸促動劑：丙戊酸鈉皮質醇合成抑制劑藥物治療酮康唑（女性）甲吡酮（男性）米托坦依托咪酯用于經蝶竇入路術后的二線治療、隱匿性或轉移性EAS、腎上腺皮質癌的輔助治療以降低皮質醇水平生長抑素受體激動劑帕瑞肽多巴胺受體激動劑卡麥角林血清素受體拮抗劑賽庚啶用于不能手術的庫欣病患者或者手術未全切者01作用于腎上腺，抑制皮質醇合成02直接作用于垂體藥物治療米非司酮用于合并糖尿病或糖耐量異常而不能手術者、或經蝶竇手術腫瘤未全切者單獨或聯(lián)合利用奧曲肽卡麥角林酪氨酸酶抑制劑vandetanib和sorafenib03糖皮質激素受體的拮抗劑04EAS考慮靶向治療皮質醇合成抑制劑010203米托坦→破壞腎上腺皮質氨魯米特、美替拉酮（甲吡酮）→抑制皮質醇合成酮康唑→減少合成，減少對ACTH敏感性放射治療適應癥：不能接受手術、侵襲性腫瘤、手術無法全切者可以首選放射治療，但一般還是作為二線輔助治療，用于手術失敗或術后復發(fā)者放療起效時間較長，可以配合藥物治療成人常規(guī)放療作用一般在6~60個月，平均2年左右緩解，緩解率為83%。兒童起效時間更快，一般9~18個月立體定向放療較普通放療快一般放療后6-12個月復查血皮質醇或UFC評估療效其他輔助治療對患者及家屬進行庫欣相關知識的教育，包括疾病、治療和愈后長期監(jiān)測患者高皮質醇血癥相關并發(fā)癥的治療情況(心血管疾病