醫(yī)院胰腺手術(shù)ERAS方案

人民醫(yī)院胰腺外科“胰腺手術(shù)ERAS”“實(shí)施細(xì)則一、前言ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）或者稱之為FTS（FastTrackSurgery）是近期學(xué)術(shù)界較為熱點(diǎn)的概念之一。ERAS的概念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet在1997年在擇期胃腸道手術(shù)中運(yùn)用而首次提出，即在圍手術(shù)期運(yùn)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，旨在減少手術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激，減少病死率及并發(fā)癥發(fā)生率、縮短患者住院時(shí)間、節(jié)省費(fèi)用并節(jié)約醫(yī)療資源。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）及國(guó)際外科營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（IASMEN）近年來(lái)通過(guò)對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，發(fā)表了針對(duì)普外科多個(gè)病種圍手術(shù)期處理的指南，包括胃癌切除術(shù)、結(jié)直腸癌切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)（PD）等，以期促進(jìn)手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用ERAS理念，能顯著的減少患者住院時(shí)間，加速患者術(shù)后恢復(fù)，且并不增加PD患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。針對(duì)胰腺手術(shù)國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)統(tǒng)一的圍手術(shù)期的意見(jiàn)及建議來(lái)指導(dǎo)患者快速康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。我中心期望結(jié)合胰腺手術(shù)的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立與我中心當(dāng)前階段相適應(yīng)的胰腺術(shù)后ERAS管理目標(biāo)。二、管理目標(biāo)制定原則1、在胰腺外科的不同發(fā)展階段，應(yīng)當(dāng)具有與當(dāng)前階段相適應(yīng)的ERAS管理目標(biāo)。現(xiàn)階段目的在于加速胰腺術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率，控制再入院率，兼顧控制患者的住院天數(shù)和花費(fèi)。2、以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從中國(guó)國(guó)情出發(fā)。制定的管理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)具有良好的可操作性和實(shí)現(xiàn)可能性。三、目標(biāo)人群術(shù)式范圍：初始階段：開(kāi)放胰十二指腸切除術(shù)（經(jīng)典、保留幽門的術(shù)式）、開(kāi)放胰體尾切除術(shù)（保留/不保留脾臟）、開(kāi)腹中段胰腺切除術(shù)、開(kāi)放胰腺局部切除術(shù)；腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)、腹腔鏡胰腺局部切除術(shù)。進(jìn)階階段：逐步擴(kuò)展到腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（經(jīng)典、保留幽門的術(shù)式）、腹腔鏡中段胰腺切除術(shù)人群范圍：初始階段（第1-10例）：選擇性病例，年齡小于70歲，ECOG評(píng)分0-1分，術(shù)前ASA評(píng)分I-II，無(wú)系統(tǒng)合并癥，無(wú)腹部手術(shù)史進(jìn)階階段（第10例以后，實(shí)施細(xì)則再次討論修訂后）：逐步擴(kuò)展到普遍人群四、ERAS管理目標(biāo)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）A1.戒煙戒酒入院后即戒煙戒酒A2.患者教育內(nèi)容：（１）告知患者麻醉和手術(shù)過(guò)程，減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。（２）告知患者ＥＲＡＳ方案的目的和主要項(xiàng)目，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)，增加方案施行的依從性。（３）告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)。（４）告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院途徑。形式：科室壁報(bào)展板、宣傳小冊(cè)、入院宣教單、宣傳視頻A3.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持入院后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：NRS2002評(píng)分，不常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)支持，但存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002評(píng)分≥3）或營(yíng)養(yǎng)不良者行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑依此為：經(jīng)口、腸內(nèi)、腸外。營(yíng)養(yǎng)支持指征：1）6月內(nèi)體重下降＞10%；2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%長(zhǎng)達(dá)10天以上；3）BMI＜18.5；4）白蛋白小于30g/L（無(wú)肝腎功能障礙）營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：1）白蛋白＞35g/L；2）如條件允許，建議術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持7-10天；3）如條件不允許，營(yíng)養(yǎng)支持至術(shù)前。出院前再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)分，作為QOL基線之一A4.術(shù)前減黃減黃指征：1）需要行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持；2）合并膽道感染或發(fā)熱；3）需進(jìn)行新輔助化療；減黃方法：行PTCD/ENBD減黃減黃時(shí)間：1-2周A5.術(shù)前呼吸鍛煉常規(guī)進(jìn)行呼吸鍛煉，入院即開(kāi)始，形式為吹氣球（45min/次，bid）A6.術(shù)前腸道準(zhǔn)備不常規(guī)使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，包括和爽、清潔灌腸，除非術(shù)前計(jì)劃聯(lián)合結(jié)腸切除患者；術(shù)前使用緩瀉劑（杜密克）3袋*2次清潔腸道。告知患者術(shù)前飲食：術(shù)前3天開(kāi)始半流飲食，術(shù)前1天全流飲食A7.術(shù)前禁食含碳水化合物液體飲用負(fù)荷劑量：2*200ml于術(shù)前一天睡覺(jué)前；最終劑量：手術(shù)當(dāng)天早上6點(diǎn)前予200ml；A8.術(shù)前抗凝DVT高?；颊叨x：有下列病史患者：房顫、人工心臟瓣膜置換、靜脈血栓栓塞癥病史、術(shù)前長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板聚集藥物、腦卒中或TIA病史等。DVT高?；颊撸?）術(shù)前開(kāi)始中斷口服抗凝或抗血小板藥物，如阿司匹林（建議停藥7-10天），氯吡格雷（建議停藥7-10天），華法林（建議停藥＞5天）等；2）圍手術(shù)期使用皮下注射低分子肝素替代口服抗凝或抗血小板藥物，華法林需停藥3天后開(kāi)始低分子肝素替代。劑型與劑量：依諾肝素鈉4000AxaIUHDQD（一支克賽）3）術(shù)前一天晚20時(shí)-22時(shí)皮下注射低分子肝素。劑型與劑量：依諾肝素鈉2000AxaIUHDQD（半支克賽）所有患者術(shù)前一天起穿戴彈力襪B1.術(shù)中防止低體溫麻醉科常規(guī)執(zhí)行B2.術(shù)中液體控制麻醉科常規(guī)執(zhí)行B3.胃管麻醉后插告知麻醉科，常規(guī)執(zhí)行C1.充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛目標(biāo)：緩解疼痛、減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量、降低并發(fā)癥、早期下床，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。鎮(zhèn)痛方案：

1、術(shù)前：帕瑞昔布40mgIVP術(shù)前2、術(shù)中A.全麻+PCA泵B.腹橫肌平面阻滯羅哌卡因3、術(shù)后A.帕瑞昔布40mgIVPBID5-7天B.根據(jù)需要續(xù)貫塞來(lái)昔布（如西樂(lè)葆）200mgPOBID3-5天C2.術(shù)后胃腸道恢復(fù)POD1：少量多次飲水，每次5-10ml，飲水時(shí)胃管夾閉20-30min，飲水頻率視患者耐受情況進(jìn)行。POD2：嘗試流質(zhì)飲食，無(wú)具體飲食目標(biāo)，量視患者耐受情況而定。POD3：流質(zhì)飲食，無(wú)具體飲食目標(biāo)，較第二日增加。POD4：嘗試半流飲食，無(wú)具體飲食目標(biāo)，量視患者耐受情況而定，補(bǔ)充胰酶1#POTID。POD5：嘗試固體飲食，無(wú)具體飲食目標(biāo)，量視患者耐受情況而定，補(bǔ)充胰酶1#POTID。POD6-出院前：普通飲食（進(jìn)食固體食物＞1000kcal/d，約為平時(shí)熱量攝取1/2）。C3.血糖控制控制血糖＜12mmo/L。胰島素泵，液體不常規(guī)加入胰島素C4.術(shù)后抗凝術(shù)后根據(jù)Ｃａｐｒｉｎｉ評(píng)分，選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施：Ｃａｐｒｉｎｉ評(píng)分≥３分，建議使用ＬＭＷＨ；若有大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議給予ＩＰＣ，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，再給予藥物預(yù)防:低分子肝素HDQD，至少持續(xù)7-10天；（高危患者）劑型與劑量：依諾肝素鈉4000AxaIU（一支克賽）；輔助使用彈力抗栓襪。C5.術(shù)后活動(dòng)POD1：坐起來(lái)1h（背部離開(kāi)床）；POD2：坐起來(lái)2h；POD3：坐起來(lái)4h，下床輕微活動(dòng)；POD4：下床活動(dòng)1h。C6.胃管拔除時(shí)間行單純胃腸減壓患者（PPPD）：術(shù)后第一天予以拔除；行輸入袢減壓患者（PD）：術(shù)后第三天予以拔除。參考胃液量及性狀C7.尿管拔除時(shí)間a)常規(guī)：術(shù)后第二天拔除；b)尿潴留高?；颊撸ㄇ傲邢俜蚀螅挲g>80歲老年男性，尿潴留病史）：POD1開(kāi)始予以哈樂(lè)1#POQD，間斷夾閉尿管，目標(biāo)為術(shù)后第三天拔除尿管；c)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：予以保留尿管記尿量，直至臨床狀態(tài)穩(wěn)定；C8.腹腔引流管拔除時(shí)間胰瘺低?；颊咔倚g(shù)后兩次（POD1及POD3）腹腔淀粉酶水平正常者：術(shù)后第四天拔除腹腔引流管；如懷疑引流不通暢者可予以先行退管2-3cm，術(shù)后第五天復(fù)查淀粉酶正常后再拔管；胰瘺高?；颊撸ㄒ裙苤睆剑?mm、軟質(zhì)胰腺、術(shù)中吻合不滿意）但術(shù)后三次（POD1、POD3及POD5）腹腔淀粉酶水平正常者：POD6拔除腹腔引流管；如懷疑引流不通暢者可予以先行退管2-3cm，POD7復(fù)查淀粉酶正常后再拔管；胰瘺患者拔除腹腔引流管應(yīng)視臨床情況；拔管前建議夾管（按順序拔），參照引流量C9.靜脈補(bǔ)液量量入為出，保證出入量平衡C10.促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)a:POD1早囑托患者咀嚼口香糖，每日三次，每次5-60min，直至患者通氣；b:胃腸道功能恢復(fù)較慢患者可考慮給予緩瀉劑C11.出院標(biāo)準(zhǔn)患者生活基本自理，體溫正常、ＷＢＣ計(jì)數(shù)正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制，能正常進(jìn)食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無(wú)感染（不必等待拆線）。五、ERAS患者管理流程5.1ERAS患者篩選與確定入組：負(fù)責(zé)人員：ERAS小組成員入組后應(yīng)在床頭白板體現(xiàn)以提醒，標(biāo)注“ERAS”字樣5.2ERAS患者宣教：負(fù)責(zé)人員：護(hù)理團(tuán)隊(duì)及管床醫(yī)生做好患者及家屬的入院宣教工作，形式可采取口述、宣傳單、視頻等5.3常態(tài)化流程套餐醫(yī)囑：包括術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑，檢驗(yàn)與檢查。醫(yī)生版ERAS簡(jiǎn)表：管床醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)填寫(xiě)“ERAS患者CRF（醫(yī)生版1）”，ERAS小組審