尿路感染課件

尿路感染此ppt下載后可自行編輯Ⅰ.DefinitionAndIncidenceRate

定義和發(fā)病率

1.Definition

定義

尿路感染（簡(jiǎn)稱(chēng)尿感）

由各種微生物（細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎癥。kidney腎臟ureter輸尿管bladder膀胱u(yù)rethra尿道prostate前列腺vagina

會(huì)陰

ureter

輸尿管

bladder

膀胱

prostate

前列腺

(1)Upperurinarytractinfection

上尿路感染

Pyelonephritis腎盂腎炎

Ureteritis輸尿管炎

(2)Lowerurinarytractinfection

下尿路感染

Cystitis膀胱炎

Urethritis

尿道炎

2.Type

分型

FemaleUrethra

Broad

Short

straight

(1)未婚少女2%(2)已婚女性5%(3)孕婦細(xì)菌尿7%(4)老年男、女性，多無(wú)癥狀10%

3.AttackRate

發(fā)病率

女性多見(jiàn)：女性—尿道短、寬、直

—尿道開(kāi)口靠近陰道口和肛門(mén)

Ⅱ.Causes病因尿路感染的病原學(xué)細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等細(xì)菌主要致病菌大腸桿菌75%-90％

CASE1—A32year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsaninflammatorycellandnumerousGramnegativebacilli.Escherichiacoligrewfromthisspecimen.

CASE2—A65year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsinflammatorycellsandGrampositivecocciinchains.Enterococcus

faecalisgrewfromthisspecimen.CASE3—An18year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsinflammatorycellsandGrampositivecocciinpairsandclusters.Staphylococcussaprophyticus(腐生)grewfromthisspecimen.

CASE4—Thisspecimenwasobtainedfroma42year-olddiabeticwomanwithaFoleycatheter.Gramstainofunspunurine(x1000)showsGrampositivebuddingyeastsandlargepseudohyphae.Candidaalbicansgrewfromthisspecimen.最常見(jiàn)的致病菌:

腸道G-桿菌(Gram-negativerods)腸道G-桿菌特點(diǎn)：1．形態(tài)、染色：均為G－桿菌，排列無(wú)特點(diǎn)，鏡下形態(tài)各菌相似。大多有周鞭毛和菌毛。

2．抗原構(gòu)造：（1）菌體抗原：O抗原（2）鞭毛抗原：H抗原（3）表面抗原：K抗原，Vi抗原3.主要致病物質(zhì)：（1）菌體表面構(gòu)造：菌毛、K抗原、Vi抗原（2）毒素：內(nèi)毒素。外毒素：耐熱腸毒素（ETEC）、不耐熱腸毒素（ETEC）、志賀樣毒素（EHEC）、志賀毒素（志賀痢疾桿菌

1.大腸桿菌(Escherichiacoli):

占70%以上

大腸桿菌模式圖大腸桿菌菌落圖大腸桿菌特點(diǎn)：1.腸道正常菌群，寄生部位改變可引起腸道外化膿感染（內(nèi)源性感染），如泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎、敗血癥等。2.有特殊菌毛，與尿路上皮細(xì)胞的特殊受體吸附。3.菌株產(chǎn)生溶血素等毒素，對(duì)粘膜的殺菌能力有抵抗性。

2.其次是:變形桿菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣桿菌沙雷桿菌產(chǎn)堿桿菌糞鏈球菌銅綠假單胞菌葡萄球菌銅綠假單胞菌：常見(jiàn)于尿路器械檢查后變形桿菌、克雷伯桿菌：常見(jiàn)于尿路結(jié)石者

凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）：多見(jiàn)于性生活活躍期婦女Ⅲ.Pathogenesy發(fā)病機(jī)制(1)上行感染：為最常見(jiàn)的感染途徑（尿道口有腸源性革蘭氏陰性桿菌寄居）(2)血行感染:感染灶細(xì)菌血流腎(少見(jiàn))(3)淋巴感染：腹腔內(nèi)某些器官炎癥時(shí)，細(xì)菌經(jīng)淋巴管而致的感染(4)直接感染：外傷或腎內(nèi)感染而致1.RouteofInfection

感染途徑尿路上行感染

(1)尿路通暢時(shí)，尿液有沖洗和稀釋作用

(2)尿液的尿素濃度高、滲透壓高，有機(jī)酸含量多、PH低，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)

(3)尿路粘膜有殺菌能力：分泌IgG、IgA

及通過(guò)吞噬細(xì)胞的作用殺菌

(4)男性前列腺液有殺菌作用2.Diseaseresistanceoforganism

機(jī)體抗病能力3.Predisposingfactor

易感因素

(1)尿液不暢：梗阻、異物、腎實(shí)質(zhì)病變

(2)泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常

(3)器械檢查

(4)尿道內(nèi)、尿道口周?chē)装Y

(5)機(jī)體抵抗力差

(6)遺傳因素雙腎盂輸尿管畸形

細(xì)菌尿道尿感?

細(xì)菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞的吸附能力是其尿感的重要致病力，如O、K和H血清型菌株

4.Pathogenicityofbacteria

細(xì)菌致病力

Ⅳ．Pathology

病理

AcutecystitisAcutepyelonephritis

急性膀胱炎急性腎盂腎炎

粘膜

充血、潮紅腎盂腎盞粘膜水腫上皮細(xì)胞腫脹表面膿性分泌物

粘膜下

組織充血、水腫(單側(cè)或雙側(cè))細(xì)小膿腫白細(xì)胞浸潤(rùn)楔形炎癥病灶

腎間質(zhì)

(－)白細(xì)胞浸潤(rùn)、小膿腫

炎癥劇烈—廣泛性出血

腎小球

(－)

無(wú)形態(tài)改變急性膀胱炎慢性腎盂腎炎急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎（腎臟小膿腫）急性腎盂腎炎（腎臟微膿腫）急性炎癥改變：

粘膜水腫充血，白細(xì)胞浸潤(rùn)慢性炎癥改變

可有瘢痕形成whitecellcast急性腎盂腎炎（中倍鏡）急性腎盂腎炎（高倍鏡）慢性腎盂腎炎（低倍鏡）慢性腎盂腎炎（高倍鏡）Ⅴ.ClinicalSituation

臨床表現(xiàn)(1)全身癥狀：無(wú)或不明顯

(2)泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適

(3)尿異常：常有白細(xì)胞尿,30%有血尿偶可有肉眼血尿

(4)致病菌:大腸桿菌>75%、凝固酶陰性葡萄球菌－已婚婦女多見(jiàn),占有15%

1.Cystitis

膀胱炎（60%)膀胱炎癥狀

(1)全身癥狀:

寒戰(zhàn)(Chill)頭痛(Headche)惡心(Nausea)

嘔吐(vomiting)WBC↑發(fā)熱38℃血培養(yǎng)可能(+)

(2)泌尿系統(tǒng)癥狀

尿路刺激征(

Urinaryirritationsymptoms):±腰痛(Lumbago)肋脊角壓痛(costospinalangletenderness)

(3)致病菌:大腸桿菌常見(jiàn),其次為變形桿菌、克雷白桿菌.糞腸球菌等球菌占5%.

(4)腎濃縮功能:可減低,治療后恢復(fù)正常2.Acutepyelonephritis

急性腎盂腎炎(1)尿細(xì)菌(＋),尿感癥狀(－)(2)發(fā)病率:隨年齡增長(zhǎng)而增加,>60歲婦女達(dá)10%(3)菌尿可來(lái)自膀胱或腎(4)致病菌：大腸桿菌多見(jiàn)(5)孕婦（5%），不治療20%會(huì)發(fā)展為急性腎盂腎炎

3.Asymptomaticbacteriuria

無(wú)癥狀細(xì)菌尿（亦稱(chēng)隱匿性尿感）Ⅵ.LaboratoryExamination

實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)尿蛋白：(-)～(±)(2)尿白細(xì)胞

.有癥狀的尿感常有膿尿(pyuria),亦稱(chēng)WBC尿：

WBC≥5/HP(清潔尿沉渣)WBC≥8×106/L(血細(xì)胞計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù))更準(zhǔn)確

.也可出現(xiàn)膿尿的有：

白帶污染泌尿系非感染性炎癥(間質(zhì)性腎炎)、結(jié)核菌感染、真菌、衣原體感染Urinalysis尿常規(guī)

.尿十項(xiàng)指標(biāo)的英文縮寫(xiě)：

GLU葡萄糖

BIL膽紅素

KET酮體

SG比重

PH酸堿度PRO蛋白質(zhì)

UBG尿膽原

NIT亞硝酸鹽

BLD(ERY)紅細(xì)胞

LEU白細(xì)胞

Negative陰性

Positive陽(yáng)性

Trace微量

*超過(guò)正常

Moderate中等量

Large

大量

NIT(亞硝酸鹽):【原理】尿液中的亞硝酸鹽與試紙中的對(duì)氨基苯砷酸或磺胺發(fā)生重氮化反應(yīng)，生成重氮鹽，后者與試紙上的N-1-萘基乙二胺鹽酸鹽或四氫苯并喹啉-3-酚偶合生成紅色的偶氮化合物（蓋氏試劑法）。

【臨床意義】正常情況下，尿液亞硝酸鹽的定性實(shí)驗(yàn)一般為陰性。當(dāng)泌尿系統(tǒng)受到感染時(shí)，由于細(xì)菌還原硝酸鹽生成亞硝酸鹽，因此檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，常見(jiàn)于大腸埃希氏菌引起的泌尿系統(tǒng)感染。尿液亞硝酸鹽檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，預(yù)示著尿液中的細(xì)菌數(shù)量在10萬(wàn)/ml以上。

＞30萬(wàn)/h－陽(yáng)性

尿WBC計(jì)數(shù)20-30萬(wàn)/h－結(jié)合臨床考慮＜20萬(wàn)/h－陰性＞10萬(wàn)/h－陽(yáng)性尿RBC計(jì)數(shù)3-10萬(wàn)/h－結(jié)合臨床考慮＜3萬(wàn)/h－陰性

2.Urinarycellcounting

尿細(xì)胞計(jì)數(shù)：

停抗生素5天或用藥前收集標(biāo)本尿存留膀胱6-8小時(shí)注意事項(xiàng)

清晨第一次尿無(wú)菌取中段尿

3.Urinarybacteriology

尿細(xì)菌學(xué)(1)Urineculture

尿培養(yǎng)

尿普通培養(yǎng)+計(jì)數(shù)+藥敏×2次尿高滲培養(yǎng)+藥敏

×2次

球菌

103-104/ml:陽(yáng)性

計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)

①尿≥105/ml：陽(yáng)性

桿菌

②104-105/ml:可疑，需復(fù)查

③<104/ml：污染可能

(2)Urinarybacteriacount

尿細(xì)菌計(jì)數(shù)

菌尿:細(xì)菌≥20個(gè)/HP

陽(yáng)性符合率>90%

(3)Urinarysediment尿沉渣

(4)Chemicalexamination化學(xué)檢查

Nitritestest亞硝酸鹽試驗(yàn)：

sensibility(敏感性)：

70.4%specificity(特異性)：

99.5%

假陰性＿球菌感染

亞硝酸鹽＋白細(xì)胞酯酶測(cè)定－尿感篩選試驗(yàn)假陽(yáng)性(Falsepositive)：a.中斷尿收集不規(guī)范,標(biāo)本被白帶污染b.尿標(biāo)本在室溫放置>1小時(shí)c.接種和檢驗(yàn)的技術(shù)錯(cuò)誤

（5）Falsepositiveandfalsenegative

假陽(yáng)性和假陰性

假陰性(falsenegative)：

a.近7天內(nèi)用過(guò)抗生素

b.尿液在膀胱內(nèi)停留<6小時(shí)，細(xì)菌沒(méi)有充分的時(shí)間繁殖

c.收集中段尿時(shí)，消毒液不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)

Ⅶ.Screenageexamination

影像檢查

1.Hypersound

超聲

2.Intravenouspyelograph

IVP

靜脈腎盂造影

3.CT、MRI

靜脈腎盂造影（右腎結(jié)石）

A.再發(fā)感染

B.疑為復(fù)雜性尿感

C.擬診為腎盂腎炎

D.感染持續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差（尿感急性期不宜IVP）

.女性IVP指征:

.男性：首次尿感應(yīng)作IVPⅧ．Diagnosis診斷

Patienthistory

病史

Completephysicalexamination

體格檢查

Urineculture

尿培養(yǎng)

Urineanalysis尿液分析

Otherexam其它檢查

1．Howisitdiagnosed?

尿路感染癥狀

+

尿中炎性成分2.Qualitation

定性（1）Preliminarydiagnosis

初診：

(2)Finaldiagnosis

確診：

真性細(xì)菌尿

A.

在排除假陽(yáng)性的前提下,尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：

球菌:103-104/ml——陽(yáng)性①尿含菌≥105/ml——陽(yáng)性

桿菌②104-105/ml——可疑，需復(fù)查③<104/ml——污染可能

若無(wú)臨床癥狀,則需二次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的菌尿，且為同一種菌

B.

膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)

C.

女性：尿感癥狀＋尿WBC↑—疑尿感

＋尿菌定量培養(yǎng)（常見(jiàn)致病菌）≥102/ml—擬診尿感

3.Leveldiagnosis

定位診斷

A.實(shí)驗(yàn)室檢查定位診斷：

(1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)：準(zhǔn)確性90%(2)尿沉渣檢查抗體包裹細(xì)菌(ABC)

(3)其他：尿滲透壓(Osmoticpressureofurine)

尿β2微球蛋白(β2–microglobulin)WBC管型(Leukocytecasts)

B.臨床表現(xiàn)定位診斷：

(1)全身感染癥狀明顯（T>38℃），明顯腰痛、壓痛

WBC↑—考慮腎盂腎炎

(2)臨床表現(xiàn)不典型，以下尿路感染癥狀為主訴，先給

3天抗菌治療，能治愈為膀胱炎,如復(fù)發(fā)為腎盂腎炎。

(3)復(fù)雜性尿感和致病菌為銅綠假單胞菌、變形桿菌者，多為腎盂腎炎。

定位方法小結(jié)定位膀胱腰痛全身尿WBC膀胱沖洗尿抗體尿酶IVP方法刺激癥腎叩痛癥狀管型后尿培養(yǎng)包裹細(xì)菌升高

上尿路

+±+++++±

感染

下尿路

+———————

感染

Ⅷ.Differential

diagnosis

鑒別診斷

1.Systemicinfectiousdisease

全身癥狀:明顯

全身性感染疾病尿感癥狀:不明顯

2.ChronicPyelonephritis

病史＞半年

IVP:腎盂腎盞變形慢性腎盂腎炎

B超:腎表面不平,一側(cè)腎萎縮功能改變：小管損害在先

慢性腎盂腎炎

雙腎病變不對(duì)稱(chēng)

體積變小

質(zhì)地變硬

表面變形

呈凹陷性疤痕

慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎切面

皮質(zhì)：變薄

腎乳頭：萎縮

腎盂腎盞：變形

腎盂粘膜：粗糙，

顆粒狀

3.RenalTuberculosis

腎結(jié)核尿頻、尿急、尿痛更突出一般抗菌藥物無(wú)效尿沉渣：找到抗酸桿菌尿培養(yǎng)：結(jié)核桿菌IVP：腎內(nèi)有蟲(chóng)蝕樣變結(jié)核抗體及PPD皮試（＋）

注意：腎結(jié)核可以和其他普通感染并存。腎結(jié)核腎和輸尿管結(jié)核

4.Urethralsyndrome

尿道綜合征有尿頻、尿急、尿痛，但無(wú)真性細(xì)菌尿

感染性尿道綜合征

非尿感性尿道綜合征發(fā)生率占75％占25％

WBC尿有無(wú)病原體支原體、衣原體無(wú)(精神因素)

淋球菌、單純皰疹病毒

Ⅸ.Treatment

治療

(1)尿培養(yǎng)：治療前先做尿培養(yǎng)＋藥敏

(2)

藥敏：按藥敏治療

無(wú)藥敏者,首選對(duì)G－桿菌有效的抗生素

(3)

祛誘因：祛除促發(fā)感染的因素

如阻塞、神經(jīng)原性膀胱、結(jié)石等

(4)

隨診

1.治療應(yīng)遵循以下幾條原則

：

①見(jiàn)效：治療后—尿菌(-)

②治愈:

完成療程后:—尿菌(-)—停藥1周和1月—尿菌(-)

—菌尿(+),且為重新感染

③治療失敗:治療后—菌尿(+),或復(fù)發(fā)

（5)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):治療一般治療抗感染治療急性膀胱炎的治療復(fù)方新諾名、氧氟沙星、阿莫西林任選一種口服3天停藥，一周后復(fù)查尿培養(yǎng)。一周尿培養(yǎng)陰性，1月后尿培養(yǎng)決定是否痊愈。一周后尿培養(yǎng)陽(yáng)性（同一種細(xì)菌），根據(jù)藥敏或服喹諾酮實(shí)驗(yàn)再服14天，再停藥一周尿培養(yǎng)，如仍為陽(yáng)性，服藥6周。急性腎盂腎炎的治療輕型：口服藥物一般72小時(shí)顯效（癥狀消失或明顯減輕），否則換藥，療程14天。較重型：一般先靜脈注射，癥狀消失后改口服，治療14天。重癥：靜脈、聯(lián)合。半合成青霉素、3代頭孢，療程可延長(zhǎng)至3周。急性腎盂腎炎的復(fù)診療程結(jié)束后，停藥一周復(fù)查尿培養(yǎng)，如尿培養(yǎng)陽(yáng)性，且與初發(fā)時(shí)是同一細(xì)菌，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素，治療6周。如停藥一周尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，于一月時(shí)再培養(yǎng)一次。如培養(yǎng)陽(yáng)性，復(fù)治6周。再發(fā)尿感重新感染：感染由另一種細(xì)菌造成。復(fù)發(fā)：感染由同一種細(xì)菌造成，首次復(fù)發(fā)者，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)服藥14天，復(fù)查尿培養(yǎng)。二次復(fù)發(fā)者，根據(jù)藥敏服藥6周，三次復(fù)發(fā)者，需要小劑量抗生素長(zhǎng)期抑菌治療（每日劑量的一半，頓服）妊娠期發(fā)生尿路感染由于尿感可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重胎兒、也可因長(zhǎng)期感染發(fā)生慢性腎盂腎炎，影響腎功能，所以妊娠期無(wú)癥狀菌尿也要治療妊娠期尿感不可使用四環(huán)素、氯霉素、氨基甙、磺胺藥。選用半合成青霉素、3代頭孢置留導(dǎo)尿管引起尿感的治療有尿感癥狀者，根據(jù)藥敏抗生素治療至癥狀消失，后小劑量抑菌治療至尿管拔除無(wú)癥狀者可暫不治療化膿者，引流、沖洗、抗生素治療無(wú)癥狀菌尿的治療婦女可不予治療孕婦必須治療兒童需要治療老人可不治療腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況：口服抗菌藥7天至4周并發(fā)癥及其治療腎乳頭壞死患者往往患有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素治療，解除梗阻腎周?chē)撃[患者常有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素，解除梗阻，切開(kāi)引流

Ⅹ.Complications

并發(fā)癥1.RenalPapillarynecrosis

腎乳頭壞死

表現(xiàn)為：高熱、劇烈腰痛和血尿可導(dǎo)致：