微侵襲顱底外科

微侵襲顱底外科技術1整理ppt近十年來，隨著內(nèi)窺鏡外科技術的開展和延伸，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡和經(jīng)腦內(nèi)窺鏡的顱底手術作為微侵襲顱底外科新技術已得到廣泛應用，并取得了很好的效果。2整理ppt內(nèi)窺鏡顱底外科與顯微外科

相比較的優(yōu)點視覺效果好方法簡便手術時間短副損傷小3整理ppt

常見的內(nèi)窺鏡顱底外科手術

前顱底腫瘤切除前顱底異物取出腦脊液鼻漏修補鞍內(nèi)腫瘤切除視神經(jīng)減壓第三腦室病變處理橋小腦角和巖尖區(qū)域的手術

4整理ppt經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡垂體瘤切除術5整理ppt垂體瘤手術入路的歷史沿革

經(jīng)蝶竇入路〔Schloffer,1907〕經(jīng)前顱窩入路(Frazier,1913)經(jīng)蝶竇顯微外科(Hardy,1969)經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡蝶竇入路(Jankowski,1992)6整理ppt

解剖學分期根據(jù)術前影像學分析和術中所見，我們將垂體瘤分為5個分期。Ⅰ期腫瘤直徑在10mm以下，且限于鞍內(nèi)。蝶鞍可以有擴大，但結構完整未見破壞。Ⅱ期腫瘤直徑為10mm或10mm以上，蝶鞍擴大，但鞍底無骨質破壞。Ⅲ期腫瘤局限性穿破硬腦膜和鞍底，少局部瘤組織侵入蝶竇。Ⅳ期腫瘤彌漫性破壞鞍底及蝶竇結構。Ⅴ期為侵犯鞍上或鞍旁結構及生長入第三腦室的侵襲性腺瘤。7整理ppt

術前準備

1垂體內(nèi)分泌激素的測定如：GH、PRL、ACTH、TSH等。2影像學檢查

蝶鞍薄層CT及MRI掃描，選擇適應證。3藥物準備

有明顯垂體功能低下者，術前應給予適量替代治療，一般給予地塞米松或強的松2～3日。4術前數(shù)日反復進行鼻腔沖洗，前一天剪除鼻毛、沖洗鼻腔后滴入抗生素溶液。

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手術操作要點結合影像學檢查結果選擇腫瘤主要部位和蝶竇發(fā)育好的一側進入。觀察蝶竇內(nèi)各壁，認清并注意保護頸內(nèi)動脈管及視神經(jīng)管。開放鞍底骨質后需仔細識別硬腦膜有無異常靜脈竇分布，并在切開硬腦膜之前先穿刺，確認無出血時再切開硬腦膜。9整理ppt

手術操作要點

切除腫瘤時需于內(nèi)窺鏡直視下小心謹慎，不能粗暴。多數(shù)瘤體質地較軟，可用取瘤鉗，小刮匙和吸引器完全切除腫瘤，暴露鞍隔。查鞍內(nèi)有無瘤樣組織殘留。用抗生素沖洗術腔，再用含抗生素的明膠海綿填塞鞍內(nèi)，用骨片封閉鞍底，恢復蝶竇粘膜，竇腔及中鼻道填塞碘仿沙條，術終。10整理ppt

術后處理1半臥位，低鹽飲食。2給予較大劑量的抗生素治療，持續(xù)2周左右。3術后1周內(nèi)給予適當?shù)募に刂委煛?糖尿病患者術后應注意血糖改變，必要時給予藥物治療。5術后記24小時尿量，出現(xiàn)暫時性尿崩者可不給予特殊處理，對于持續(xù)性有尿崩癥者，需給予垂體后葉抗利尿激素治療。6腫瘤較大的患者，術后應適當給予鎮(zhèn)靜劑預防可能出現(xiàn)的癲癇。11整理ppt

經(jīng)驗①1996年9月至2002年3月我們經(jīng)鼻內(nèi)窺外科治療的垂體腺瘤患者62例，除一例腺瘤(Ⅴ期)行大局部切除外，其余病例瘤組織均得到了完全切除。②手術所需時間90分鐘左右。③術后復發(fā)率為5.8%。④本組病例術后均未見顱內(nèi)出血、視神經(jīng)損傷、腦脊液鼻漏、腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。12整理ppt

經(jīng)驗⑤

8例患者出現(xiàn)尿崩，僅1例患者需口服抗利尿激素治療。⑥促腎上腺皮質激素腺瘤，術中出血較多，采用內(nèi)窺鏡手術方法將會遇到很大的麻煩。⑦侵犯鞍上和鞍旁的侵襲性腺瘤由于病變常常累及海綿竇，頸內(nèi)動脈和視交叉而難以完整切除，一般不主張采用該手術方法。13整理ppt經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡腦脊液鼻漏

修補術

14整理ppt病因125－30%的鼻額篩眶復合骨折伴有腦脊液鼻漏的發(fā)生。2創(chuàng)傷性〔醫(yī)源性〕腦脊液鼻漏，如鼻腔手術和顱面外科手術等3自發(fā)性腦脊液鼻漏15整理ppt腦脊液鼻漏的診斷流出液體其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈流出無色液體枯燥后不呈痂狀低頭、用力和壓迫頸內(nèi)靜脈時流出量增多分泌物的生化學檢查放射性示蹤法鼻竇內(nèi)窺鏡檢查CT、MRI等可為明確病因和定位解剖部位提供參考。

16整理ppt腦脊液鼻漏的治療

保守治療一些輕度外傷性腦脊液鼻漏可以自然愈合，應首先采取保守治療臥床頭抬高60度應用足量有效的廣

譜抗生素預防顱內(nèi)感染。低鹽飲食

手術修補對于6周以上持續(xù)性、遲發(fā)性腦脊液鼻漏術中已發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏的病例17整理ppt腦脊液鼻漏手術入路的歷史沿革

一、經(jīng)前顱窩入路〔顱內(nèi)法〕1926年Dandy報告了首例開顱經(jīng)前顱窩修補腦脊液鼻漏，此后作為主要的修補手段一直被沿用至今。該法的成功率約60－70%。有嗅神經(jīng)損傷、顱內(nèi)創(chuàng)傷和感染，甚至死亡等并發(fā)癥。18整理ppt腦脊液鼻漏手術入路的歷史沿革二、鼻外開篩入路和鼻內(nèi)入路

1948年Dohlman，1952年Hirsch先后報告了經(jīng)鼻外開篩進路用中鼻甲、鼻中隔粘膜瓣修補的方法和經(jīng)鼻內(nèi)修補蝶竇瘺的方法。

1988年Persky又報道了選擇性碟竇填塞法。上述方法均未得到廣泛認同和應用。19整理ppt腦脊液鼻漏手術入路的歷史沿革三、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腦脊液鼻漏修補

1981年Wigand就曾率先開展經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腦脊液鼻漏修補術，然而，直到90年代這項新技術才在歐美和我國得到較多的應用。20整理ppt經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腦脊液鼻漏修補的優(yōu)點

可提供確切的定位和清楚的視野可精確地填放修補物，平安、簡便副損傷小成功率高〔90－100%〕21整理ppt手術操作要點①

切除鉤突;②依次開放篩、蝶竇,尋找漏孔;③

適當擴大顱底骨質,使之超過硬腦膜缺損范圍的2－5ｍｍ;④

將搗碎的肌肉準確填入漏孔,

并使之嵌頓于漏孔22整理ppt經(jīng)驗1996年9月至2002年12月我們應用鼻竇內(nèi)窺鏡外科技術修補腦脊液鼻漏1８例，均一次成功。由于該方法有顱內(nèi)法和其他顱外法所無法比較的療效，故應當作為腦脊液鼻漏修補的首選方法。23整理ppt

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)減壓術

交通事故所致的顱腦外傷中約6－8%的病例伴有視神經(jīng)管骨折鼻腔鼻竇外科手術所致的醫(yī)源性損傷24整理ppt視神經(jīng)管骨折的致盲機理

①

視神經(jīng)骨管及鞘膜外觀無明顯改變，但內(nèi)部軸索離斷；②

視神經(jīng)骨管受損導致鞘膜內(nèi)淤血水腫或神經(jīng)受骨折片壓迫發(fā)生水腫；③視神經(jīng)被骨折片完全或局部切斷。

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視神經(jīng)管骨折的臨床表現(xiàn)

患眼視力障礙、視力消失、無光感；

Marcus-Gunn氏瞳孔；角膜、晶體和眼底檢查正常；

X線和CT檢查可提供視神經(jīng)孔變形和后篩、蝶竇骨折及竇內(nèi)血腫26整理ppt視神經(jīng)管骨折的治療一、保守治療大劑量類固醇激素微循環(huán)改善劑神經(jīng)營養(yǎng)劑外傷后視力逐漸下降一般表示視神經(jīng)未完全損傷，應首先考慮保守治療48小時，視力有望得到改善和恢復。假設經(jīng)藥物治療仍無改善，那么應選擇外科減壓。

27整理ppt視神經(jīng)管骨折的治療二、視神經(jīng)減壓術一般來說，從傷后到失明的時間越短那么預后越差，因為傷后即刻失明通常意味著神經(jīng)的嚴重撕裂傷、挫傷、甚至局部或全部斷裂，手術減壓的效果較差。但確有局部患者經(jīng)減壓術后視力明顯改善或恢復。究竟應如何客觀評價損傷程度和預測術后效果尚有待于進一步探討，但目前不應放棄手術改善視力的時機。此類病癥作為急診手術指征，應于傷后盡早實施減壓術。28整理ppt

視神經(jīng)減壓術的歷史沿革

一、前顱窩入路〔1916年〕優(yōu)點：可同時處理顱腦外傷缺點：是減壓不夠充分，特別是有外傷性腦水腫時二、經(jīng)鼻外和經(jīng)上頜竇開篩入路〔60年代〕其成功率12－79%，差異很大。三、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)減壓術1991年德國學者Aurbach等發(fā)表了經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)減壓術之后,國內(nèi)外學者陸續(xù)開展了此項微創(chuàng)外科手術,取得了良好的效果。29整理ppt

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)減壓術的優(yōu)點①無外部切口,不留瘢痕;②組織損傷少；

③很少損傷篩前、篩后動脈,減少術中出血;④

解剖標志清楚,術野清晰;

⑤

手術時間短,關閉進路簡單。30整理ppt

手術操作要點

①

開放后篩和蝶竇前壁,暴露紙樣板及蝶竇外側壁;②去除后篩、蝶竇骨折片和淤血;③尋找視神經(jīng)管隆突和頸內(nèi)動脈隆起,用電鉆磨薄或用骨鑿鑿開視神經(jīng)管內(nèi)側壁;④

去除視神經(jīng)管內(nèi)側壁全長周徑1/2左右骨質;⑤

切開視神經(jīng)鞘膜包括總腱環(huán),無明顯水腫和淤血的病例也可不切;⑥術腔填塞少量碘仿紗條,24小時后抽出紗條。

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術后處理

靜點大量激素

(地塞米松60ｍｇ/日

)、抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、能量合劑及微循環(huán)改善劑。32整理p