輔助生殖科人工授精診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)范

輔助生殖科人工授精診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)范一、概述人工授精（artificialinseminati。n，AI)是指采用非性交的方式將精子遞送到女性生殖道來達(dá)到生育目標(biāo)的系列技術(shù)。按照其精子的來源，AI可分為來自丈夫精子的夫精人工授精（artificialinseminati。nwithhusbandsemen，AIH）和來自第三方精子的供精人工授精（artificialinseminati。nwithd。n。rsemen,AID)。1790年，英國人J。hnHunter首次用注射器將尿道下裂患者精液注射到其妻子陰道內(nèi)獲得正常妊娠:1884年，費(fèi)城WilianPankhurst首次采用供者精液進(jìn)行AI治療獲得成功。AI也可按照不同授精部位分類，如陰道、宮頸管、宮腔、輸卵管和腹腔的授精被分別稱為陰道內(nèi)人工授精（intrayaginalinseminati。n,IVI)、宮頸管內(nèi)人工授精（intraceryicalinseminati。n，ICI)、宮腔內(nèi)人工授精（intrauterineinseminati。n,IUI)、輸卵管內(nèi)人工授精（intrafal。pianinseminati。n,IFI)和腹腔內(nèi)人工授精（intraperit。nealinseminati。n,IPI)。1866年，紐約城婦產(chǎn)醫(yī)院的Mari。nsims采用ICI/IUI技術(shù)治療性交后試驗(yàn)陰性的不孕婦女獲得了一例成功。ICI和IUI仍然是目前最常用的AI治療技術(shù)，ICI多用于男性精液參數(shù)正常，但生殖器發(fā)育異常（如尿道下裂)、性功能或射精功能障礙的不孕夫婦，以及需要接受AID治療的患者:IUI則主要用于男性少弱精子癥、女性宮頸異常相關(guān)的輔助生殖治療。體外受精（inyitr。fertilizati。n，IVF）技術(shù)的出現(xiàn)帶動了精子制備技術(shù)的發(fā)展。精子的洗滌、上游、下游，以及密度梯度分離等系列技術(shù)的臨床應(yīng)用再次喚起了人們對AI技術(shù)治療的關(guān)注。相對于IVF技術(shù)，AI技術(shù)較為簡單、價(jià)廉，相對較少地干預(yù)正常的生殖過程，因而有更廣的適應(yīng)證范圍，被認(rèn)為是輔助生殖技術(shù)（asistedrepr。ductiyetechn。l。gies,ART)中一線治療技術(shù)。二、機(jī)構(gòu)開展AI治療的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)在我國，AI和其他ART技術(shù)一樣，屬于限制性使用技術(shù)，設(shè)置AI技術(shù)治療機(jī)構(gòu)需要符合區(qū)域衛(wèi)生行政規(guī)劃和行業(yè)法規(guī)的基本標(biāo)準(zhǔn)。為此，衛(wèi)生部頒布了《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》（2001年衛(wèi)生部14號部長令)、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫相關(guān)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則的通知》（衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號）和《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫校驗(yàn)實(shí)施細(xì)則》（衛(wèi)科教發(fā)[2006]44號）等系列法規(guī)，其中，對開展AI的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員要求、工作場所、設(shè)備條件、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了最低標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，提出了制度和倫理規(guī)范化管理的系列要求，以及動態(tài)化的管理模式 （見衛(wèi)生部相關(guān)文件)。三、夫精人工授精技術(shù)診療常規(guī)（一）夫精人工授精技術(shù)臨床診療常規(guī)1.適應(yīng)證（1）男方因素:精液液化異常，逆行射精，性功能障礙，生殖器畸形等。如精液常規(guī)分析參數(shù)正?？煽紤]ICI治療;男性少、弱精子癥等可進(jìn)行精子制備后行IUI治療，但制備后前向運(yùn)動的精子數(shù)不宜少于500萬條（過少的前向運(yùn)動精子數(shù)會使臨床妊娠率下降)。（2）女方因素:女方至少有一側(cè)輸卵管完全暢通，且輸卵管碘油造影證實(shí)無影響輸卵管拾卵功能的盆腔粘連，但有宮頸因素不育;或生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交障礙等;或排卵障礙促排卵治療無效后;或子宮內(nèi)膜異位癥等。（3）免疫性因素:精液抗精子抗體檢測時(shí)，至少在一份精液樣本中，發(fā)現(xiàn)有50%或以上的活動精子包被，且經(jīng)過精子-宮頸黏液接觸實(shí)驗(yàn)、體內(nèi)性交后實(shí)驗(yàn)、體外精子-宮頸黏液接觸實(shí)驗(yàn)等評估抗體生物學(xué)重要性后加以證實(shí)。（4）原因不明不孕。（5）符合計(jì)劃生育政策。2.禁忌證（1）男女一方患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病。（2）一方患有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神心理疾患。（3）一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期。（4）一方有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好。3.門診檢查常規(guī)宜于AIH治療前1個月左右就診完成術(shù)前檢查，要求患者準(zhǔn)備身份證、結(jié)婚證、生育證。門診檢查包括以下內(nèi)容。（1）男女雙方病史采集。包括不孕不育年限（未采用避孕的時(shí)間）;婚姻狀況、曾用過的避孕方法;初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、末次月經(jīng)、是否伴發(fā)痛經(jīng)及其發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度;孕產(chǎn)史、伴發(fā)的并發(fā)癥;近期心理、情緒、進(jìn)食、過度運(yùn)動史;盆腹腔痛、低熱、畏寒、白帶異常史;泌乳、多毛、痤瘡、體重改變史;既往結(jié)核等特殊傳染病史、盆腔炎、既往性傳播疾病史，以及治療情況;盆腔或腹腔手術(shù)史、自身免疫性疾病史、既往重病和外傷史以及幼時(shí)的特殊患病史;藥物過敏史;吸煙、酗酒、成癮性藥物、吸毒史;職業(yè)以及特殊環(huán)境、毒物接觸史;家族中有無出生缺陷、智障、不孕不育史。近期不育相關(guān)檢查及治療經(jīng)過。男性還包括青春期開始時(shí)間、性交頻率和時(shí)間、有無勃起和（或）射精障礙;有無與其他配偶懷孕;有無性傳播疾病、泌尿生殖系感染、腮腺炎合并睪丸炎或其他病毒性睪丸炎;有無腎臟疾病、糖尿病、附睪炎、纖維病變、結(jié)核，及其他全身性疾病;有無睪丸手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、輸精管結(jié)扎、陰囊損傷、睪丸扭轉(zhuǎn)，以及其他盆腔和腹腔手術(shù)史;是否有高溫、放射和有毒環(huán)境暴露史，煙酒、咖啡因攝人史;有無服用磺胺類抗生素、合成代謝的類固醇激素等生殖毒性藥物;有無隱睪、男性乳腺增生、性腺低下、嗅覺喪失、中線缺陷（腭裂)、男性纖維病變等先天性發(fā)育異常。（2）體格檢查。女性的體格檢查至少包括:體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況、身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺情況等;是否呈現(xiàn)雄激素過多體征:多毛、痤瘡、黑棘皮征等;外陰發(fā)育、陰毛分布、陰道和宮頸異常排液和分泌物;子宮大小、形狀、位置和活動度;附件包塊和壓痛;子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結(jié)節(jié);盆腔和腹壁壓痛、反跳痛;盆腔包塊。男性的體格檢查至少包括:身高、體重、血壓及是否肥胖;男性第二性征發(fā)育、男性乳房發(fā)育;陰莖（有無尿道下裂、瘢痕、硬斑、潰瘍或尿道分泌物)、睪丸（有無下降不全、異位或回縮;睪丸體積是否12ml;睪丸質(zhì)地、有無陰囊腫塊)、附睪（能否觸及，位置，有無囊腫、結(jié)節(jié)及壓痛)、輸精管（能否觸及，有無增厚，結(jié)節(jié)及觸痛)、腹股溝區(qū)檢查（有無疝、瘢痕或淋巴結(jié)腫大、有無精索靜脈曲張)、前列腺（有無疼痛，或質(zhì)地堅(jiān)硬)、精囊（可否觸及、有無壓痛）等生殖系統(tǒng)檢查。（3）輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。女方檢查包括:基礎(chǔ)體溫測定;子宮輸卵管碘油造影術(shù)或腹腔鏡等手術(shù)確認(rèn)輸卵管是否通暢、排除盆腔粘連;排除不能耐受妊娠的疾病等;基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查:雌二醇（E2)、促卵泡生成素（FsH)、促黃體生成素（LH)、睪酮（T)、催乳素（PRL）;抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體檢測;風(fēng)疹病毒、弓形蟲、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒篩查;白帶常規(guī)、宮頸分泌物支原體、衣原體、線索細(xì)胞、宮頸涂片檢查;空腹血糖。推薦進(jìn)行胸部x線片、心電圖檢查。男女雙方的檢查包括:血/尿常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、血型（AB0Rh）;乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、淋球菌;抗精子抗體。如有下列情況推薦進(jìn)行染色體檢測:①有習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史;②出生過畸形、智力低下或者染色體病患兒;③原發(fā)不孕。男方檢查包括:精液分析;男方為少精子癥時(shí)，進(jìn)行染色體檢測和Y染色體微缺失檢測。4.臨床操作常規(guī)（1）啟動治療前，機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)我國現(xiàn)行計(jì)劃生育政策的要求查驗(yàn)和復(fù)印身份證、結(jié)婚證和準(zhǔn)生證;給病人進(jìn)行相關(guān)信息和注意事項(xiàng)的宣教、溝通，必要時(shí)予個體化的心理輔導(dǎo)，最后簽訂簽署知情同意書。（2）建立檔案:臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫?？撇v，并核對術(shù)前準(zhǔn)備的各項(xiàng)檢測是否正常（臨床檢測1年內(nèi)有效)。（3）制訂治療方案:臨床組醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者個體情況，討論和制定用藥方案及授精方式。（4）排卵監(jiān)測與授精時(shí)機(jī)。①對有規(guī)律月經(jīng)周期且有自行排卵的女性，可在自然的月經(jīng)周期中根據(jù)月經(jīng)周期的天數(shù)、宮頸黏液評分、基礎(chǔ)體溫的測定、結(jié)合血或尿LH水平及陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育來判定。通?？稍谥芷诘牡?-11天開始行B超卵泡發(fā)育監(jiān)測，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)16mm時(shí)，可開始宮頸黏液評分和半定量尿LH的監(jiān)測。當(dāng)達(dá)到18mm或以上時(shí)，可酌情抽血監(jiān)測E2、LH水平直到排卵日。月經(jīng)周期:育齡女性的正常月經(jīng)周期為21-35d，平均月經(jīng)周期為28d。當(dāng)月經(jīng)周期為28d時(shí)，排卵發(fā)生于第13-15天。有些女性在月經(jīng)周期中期可出現(xiàn)與排卵有關(guān)腹痛?；A(chǔ)體溫確定:在月經(jīng)周期的卵泡期，基礎(chǔ)體溫相對較低，在排卵期由于產(chǎn)生黃體酮（孕酮)，體溫至少升高0.5℃，這一體溫持續(xù)幾天。在體溫雙相的轉(zhuǎn)換日或其后1天被認(rèn)為是排卵日。宮頸黏液評分:常用Bilings評分法，根據(jù)黏液量、拉絲度、結(jié)晶及宮口關(guān)閉和開張情況客觀地評價(jià)宮頸黏液。黏液產(chǎn)生開始時(shí)是濃稠的、渾濁的，接近排卵時(shí)，黏液變得豐富，光滑透明，有彈性，這種狀況利于精子通過，改變2-3d;排卵后，黏液再次變得黏稠。人工授精應(yīng)在宮頸黏液最大評分日施行。LH水平的測定:尿LH峰后12-24h排卵。臨床常應(yīng)用尿試紙測定尿LH峰來預(yù)測排卵，試驗(yàn)從第11天開始，直到排卵。此方法簡單、價(jià)格低廉、可自行監(jiān)測。自然周期血LH峰出現(xiàn)后24-36h排卵。超聲監(jiān)測:可動態(tài)直觀的監(jiān)測卵泡地生長發(fā)育和排卵情況。卵發(fā)育時(shí)，卵泡增大，排卵前，卵泡壁薄，充滿液體，排卵通常發(fā)生在卵泡直徑達(dá)18-25mm時(shí)。已排卵的超聲波表現(xiàn)為成熟卵泡驟然消失或成熟卵泡明顯縮小，且卵泡內(nèi)透聲減弱，直腸子宮陷凹出現(xiàn)液體積聚。宜在排卵前24h內(nèi)行人工授精。次日行B超檢查排卵情況，若仍未排卵可以考慮再次行AI治療。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18mm以上且出現(xiàn)尿LH峰時(shí)，則于LH峰后12-24h左右授精一次;當(dāng)主卵泡直徑達(dá)18-20mm仍無LH峰出現(xiàn)時(shí)，注射HCG5000-10000U,授精時(shí)間一般為HCG后36-40h。②對于有排卵障礙（如多囊卵巢綜合征、下丘腦性閉經(jīng)等)、原因不明不孕、自然周期卵泡發(fā)育不良、自然周期失敗或年齡較大（35周歲及以上）等病因的患者，可采用藥物誘導(dǎo)排卵。有多種誘導(dǎo)排卵的方案適應(yīng)于不同情形下的AI治療。通常，在誘導(dǎo)排卵周期用藥日，應(yīng)行B超觀察基礎(chǔ)卵泡的數(shù)目及大小，用藥過程中應(yīng)進(jìn)行B超監(jiān)測卵泡生長和發(fā)育、子宮內(nèi)膜同步增長情況，指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整。若卵泡直徑≥12mm,則隔天進(jìn)行B超、LH檢查監(jiān)測卵泡發(fā)育，囑男方手淫法排精1次;當(dāng)卵泡直徑≥14mm時(shí)，每日B超監(jiān)測和LH檢查直至排卵。若卵泡直徑達(dá)18-20mm,尿LH陽性者，可注射人絨毛膜促性腺激素（humanch。ri。nicg。nad。tr。pin,HCG)，用于精確地預(yù)測排卵時(shí)間（HCG注射宜在內(nèi)源性LH峰開始之前)，于當(dāng)天下午或次日行AI;若尿LH陰性者，當(dāng)天晚上10點(diǎn)注射HCG5000-10000U,次日上午行IUI。常用的藥物誘導(dǎo)排卵方案包括:氯米芬（cl。mifenecitrate,C）+HCG方案:適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平的無排卵患者。月經(jīng)第3-5天或黃體酮撤退出血第3-5天給C50-100mg/d，連續(xù)5-7d用藥。當(dāng)主導(dǎo)卵泡18mm,予HCG5000-10000U,肌內(nèi)注射，促進(jìn)卵泡成熟。另可加用補(bǔ)佳樂1-2mg/d，改善C的抗雌激素作用。促性腺激素（g。nad。tr。pin,Gn）+HCG方案:適用于使用C誘導(dǎo)卵泡生長失敗者或低促性腺激素性閉經(jīng)。月經(jīng)第3-5天或黃體酮撤退出血第3-5天或測定血清激素水平，如果E250pg/ml,子宮內(nèi)膜厚度5mm,基礎(chǔ)卵泡直徑5mm,可開始給予促性腺激素，37.5-150U/d，肌內(nèi)注射，至卵泡成熟。C+Gn+HCG方案:適合于單用C卵泡發(fā)育欠佳者，可加用促性腺激素。月經(jīng)第3-5天或黃體酮撤退出血第3-5天給C50-100mg/d;第5-9天給HMG/FsH75-150U/d，之后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整劑量。口服合成避孕藥（。ralc。ntraceptiyes,0C）+促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）+HMG/FsH+HCG:主要適應(yīng)于基礎(chǔ)LH10U/ml或既往有提前的LH峰現(xiàn)象的患者、PC0s患者。助孕前1-3個月經(jīng)周期口服合成避孕藥，月經(jīng)第21-23天注射長效GnRHa1.5-1.8mg,助孕周期MC3-5確定Em厚度6mm且已達(dá)降調(diào)節(jié)后（E250pg/ml,LH10mU/ml,F10mm)，開始予HMG/FsH75U,肌內(nèi)注射，每日1次，連用5-7d，之后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整劑量，一般以37.5-75U遞增或遞減方式調(diào)量。如3-5d未達(dá)到要求，繼續(xù)觀察3-5d，必要時(shí)改用超長方案或取消周期。在藥物誘導(dǎo)卵泡生長過程，應(yīng)控制16mm卵泡數(shù)不應(yīng)超過4個，避免多胎和卵巢過度刺激綜合征 （。yarianhyperstimulati。nsyndr。me,0Hss)的發(fā)生。以下情形必要時(shí)需采取卵泡穿刺輔助卵子釋放:①既往有卵泡黃素化未破裂綜合征史的患者，在注射HCG后40h觀察優(yōu)勢卵泡仍未破裂者;②16mm卵泡數(shù)目多于5個者，為防止多胎妊娠及0Hss，酌情采取卵泡穿刺術(shù)將多余卵泡抽出。（5）授精操作常規(guī):盡管可能的授精方法有5種，但目前臨床上常規(guī)使用主要是ICI和IUI兩種授精方式。①ICI:主要適用于性交不能、性交后不射精、精液不液化患者。術(shù)前排空膀胱，患者取膀胱截石位，臀部略抬高，以陰道窺器暴露子宮頸，用生理鹽水消毒棉球揩凈子宮頸外口周圍黏液，將裝有液化后精液的注射器以低壓緩慢注人子宮頸管內(nèi)，退出窺器，患者平臥1h。②IUI:是AIH最常用且成功率最高的人工授精方法，主要適用于男方少、弱、畸形精子癥，女方宮頸因素不孕，免疫性不孕，原因不明不孕等患者。授精前如患者子宮為極度前傾前屈，建議術(shù)前1h喝水250ml,其他患者術(shù)前均建議排空膀胱。體位同ICI,生理鹽水沖洗患者陰道及宮頸管外口，授精管吸出洗滌好的精液，護(hù)士和醫(yī)生以及患者相互核對后，排除管內(nèi)空氣后輕柔將授精管插入宮腔內(nèi)（一般過宮頸內(nèi)口1-2cm即可)，再將0.3-0.5ml制備后精子懸液緩慢注人宮腔后停留1min左右退管。術(shù)后患者抬高臀部臥床休息至少30min。（6）黃體支持:對于誘導(dǎo)排卵周期、年齡35歲、黃體功能不全、原因不明不孕等患者AI術(shù)后需行黃體支持。①黃體酮:可肌內(nèi)注射黃體酮20-40mg/d，從授精日開始，16d后驗(yàn)血或尿HCG,妊娠后繼續(xù)使用至孕8-10周逐漸減量停藥。②HCG:AI術(shù)后可用HCG進(jìn)行黃體支持，2000U/次，從授精日開始每3天肌內(nèi)注射1次，共3次。某些患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用或加用雌激素類藥物，0Hss高?；颊卟挥肏CG行黃體支持。（7）術(shù)后注意事項(xiàng)和隨訪:離院前向病人交代禁同房、禁盆浴、禁游泳2周;采用藥物誘導(dǎo)排卵的患者若有惡心、嘔吐、腹痛、嚴(yán)重腹脹、體重明顯增加等卵巢過度刺激癥狀，或其他特殊癥狀如陰道流血等應(yīng)立即復(fù)診或當(dāng)?shù)鼐驮\。①確定妊娠:AI術(shù)后16-18d如未行經(jīng)，則開始測尿HCG,若為陽性為妊娠;若弱陽性繼續(xù)黃體支持，過3d復(fù)查尿妊娠試驗(yàn)，若為陽性為妊娠;若陰性為生化妊娠;若為弱陽性應(yīng)繼續(xù)隨訪，以排除宮外孕。已診斷妊娠的病例應(yīng)于術(shù)后30d左右行陰道B超檢查確定臨床妊娠情況，包括觀察有無宮內(nèi)孕囊、有幾個孕囊、孕囊內(nèi)有無胚芽及心搏、胚芽大小與孕周是否符合、有無宮腔積液，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)掃描雙附件，看有無宮外孕囊。如三胎以上妊娠，必須行減胎術(shù)。②隨訪:已確定妊娠的患者應(yīng)繼續(xù)隨訪，包括早、中、晚孕期情況，分娩情況和新生兒情況，出生后1歲情況，以后不定期隨訪母嬰健康狀況。（8）并發(fā)癥及處理:術(shù)中的可能并發(fā)癥包括持續(xù)少量陰道流血;宮腔積血;下腹疼痛。術(shù)后應(yīng)追蹤有無0Hss、卵巢扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥發(fā)生;經(jīng)促排卵后妊娠的病例即使宮內(nèi)見孕囊也不能排除宮內(nèi)外混合妊娠，如血HCG濃度上升緩慢更應(yīng)高度警惕異位妊娠。①出血:少量的出血一般發(fā)生在宮頸外口和宮頸管，處理原則為壓迫止血，預(yù)防感染。較多量出血發(fā)生在卵泡穿刺術(shù)后，需要住院處理。②腹痛:術(shù)中一般發(fā)生在宮頸牽扯和精液注人速度過快時(shí)。術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)警惕0Hss和卵巢扭轉(zhuǎn)、破裂、感染、宮外孕、流產(chǎn)等。一般在操作停止后，腹痛會自行緩解;極少數(shù)發(fā)生劇烈腹痛者，可予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。其他情況對癥處理。③感染、休克:術(shù)時(shí)適當(dāng)使用抗生素，極少發(fā)生，按照相關(guān)原則處理。④多胎妊娠:預(yù)防措施:盡量避免多卵泡發(fā)育，如優(yōu)勢卵泡≥4個，建議取消IUI或行卵泡穿刺術(shù)將多余卵泡抽出。處理原則:發(fā)生3胎及以上妊娠者，應(yīng)在妊娠8+周實(shí)施減胎術(shù)。⑤卵巢過度刺激綜合征（0Hss）:慎重使用促排卵藥物，不予注射或減量注射HCG誘發(fā)排卵:不用HCG支持黃體;必要時(shí)可取消IUI周期或抽吸多余的卵泡后行IUI。處理原則:輕度嚴(yán)密觀察，鼓勵病人多飲水，少吃多餐進(jìn)食;中到重度應(yīng)住院治療，每天監(jiān)測出入量，腹圍;注意HCT,水電解質(zhì)平衡，肝腎功能，血凝狀態(tài)，卵巢大小，腹水情況;鼓勵少量多次進(jìn)食，鼓勵飲水，補(bǔ)充血容量、白蛋白及電解質(zhì);腹水及胸水嚴(yán)重者可抽胸腹水:在血容量不足和血液濃縮的情況下，不能使用利尿劑;其他對癥治療。⑥異位妊娠:發(fā)生率低，一旦確診必須住院治療。（9）性交后試驗(yàn)（p。st-c。italtest,PCT）:是一種體內(nèi)宮頸黏液功能檢查，目的在于了解精子對子宮頸黏液的穿透性能，同時(shí)還可以了解宮頸黏液性狀，精液質(zhì)量及性交是否成功等有關(guān)情況。①方法:試驗(yàn)應(yīng)選擇在排卵期進(jìn)行，試驗(yàn)前至少2d避免性交。在前一天晚上同房。檢查時(shí)將未用潤滑劑的陰道窺器置人，用吸管在陰道后穹窿部吸取混合樣本（證實(shí)精液確實(shí)曾存留于陰道內(nèi))。然后再用另一吸管吸取宮頸黏液標(biāo)本。將這些標(biāo)本置于載玻片上，加上蓋玻片，使用相差顯微鏡在標(biāo)準(zhǔn)厚度下進(jìn)行檢查。性交后試驗(yàn)檢測宮頸黏液的時(shí)間一般為9-24h。②結(jié)果分析:如果宮頸黏液中存在適量快速直線前向運(yùn)動的精子，就可排除宮頸因素作為不育原因的可能性;PCT初試結(jié)果陰性或不正常，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行性交后試驗(yàn)。如果操作正常，重復(fù)檢測仍為陰性，則提示為宮頸黏液引起的不孕。③注意事項(xiàng):同房時(shí)不能使用潤滑劑，也不能在性交后進(jìn)行盆浴、陰道沖洗，在性交后可以沖淋浴。（二）實(shí)驗(yàn)室操作常規(guī)1.取精時(shí)間安排當(dāng)女方主導(dǎo)卵泡達(dá)15mm左右時(shí)，應(yīng)通知男方排精一次，之后一直禁欲到授精日再取精（取精前一般禁欲48h至7d，過長或過短的禁欲時(shí)間均有礙精子的質(zhì)量，但對于精液差的病例可適當(dāng)延長禁欲時(shí)間)。2.精液收集取精時(shí)間安排在IUI前1-2h，核對夫婦證件（結(jié)婚證、身份證、計(jì)劃生育部門開具的生育證明)，確認(rèn)丈夫身份，簽署《接受助孕夫婦取精認(rèn)證書》。有條件的中心可留存精液樣本以備查。（1）環(huán)境:應(yīng)有專用的取精室，室內(nèi)配有單人床和洗手裝置，環(huán)境溫馨、溫暖（20-24℃)、潔凈。病人在取精過程中須保持取精室周圍環(huán)境安靜，以免造成精神緊張引起取精困難。（2）常規(guī)精液采集方法:取精前患者丈夫先排尿沖洗下尿道，清洗雙手，將已寫上姓名及病歷號的取精杯交患者丈夫，并告知取精杯已消毒，勿污染杯內(nèi)壁。丈夫手淫取精，應(yīng)將全部精液射人取精杯，立即將杯蓋旋緊盡快送實(shí)驗(yàn)室處理（30min內(nèi))。實(shí)驗(yàn)室收到取精杯后應(yīng)記錄收到時(shí)間、核對姓名及證件，并留取備查精液樣本（當(dāng)患者面留取一滴精液于蓋夫妻手印的濾紙上)。如手淫取精不成功，可通過性交將精液收集于專用的無毒無菌避孕套內(nèi)。 （3）逆行射精患者的精子采集方法:取精前夜（以21:00為宜）口服碳酸氫鈉（NaHC03)4g及200ml水，當(dāng)日取精前1h再服4gNaHC03及200ml水，不可飲用提高尿液滲透壓的飲料，使尿液的滲透壓降低，最佳的尿液滲透壓范圍為280-320m0sm/L,尿液pH為6.8-8.5。取精前排空膀胱，手淫法射精后，立即將尿液排人盛有10mlHEPEs-精子洗滌液的取精杯內(nèi)，盡快送實(shí)驗(yàn)室處理。（4）陽萎或射精障礙患者的精液采集:陽萎或射精障礙患者可采取適當(dāng)藥物治療和心理輔導(dǎo)，當(dāng)治療無效時(shí)，可通過附睪精子抽吸術(shù)取精。3.精液處理指通過特定的方法，最大程度地從精液中分離出形態(tài)正常、活動力強(qiáng)的精子，同時(shí)，去掉精漿和精液中可能攜帶的微生物等。常用的分離方法有上游法和密度梯度離心法。前者用于精液質(zhì)量較好的精子制備，后者精子回收率較高，更適合于少、弱精子癥患者的精子制備，且對精漿和其他成分的分離效果好，是更為常用的方法。（1）密度梯度離心法:該方法利用不同成熟度、不同狀態(tài)精子（如正常、畸形和死精子等）的密度差異，在特定介質(zhì)形成的密度梯度場中進(jìn)行離心分離，達(dá)到將正常、活動力強(qiáng)的精子與其他精子和精漿成分分離的目標(biāo)。適用于精液參數(shù)正常、精液參數(shù)較差或凍存精液患者的精子處理。①場地與設(shè)備要求:精子處理應(yīng)在無菌、恒溫的環(huán)境下操作。處理前應(yīng)檢查生物顯微鏡、離心機(jī)、C02培養(yǎng)箱和超凈工作臺是否處在正常的工作狀態(tài)。相關(guān)的器材包括精子計(jì)數(shù)板，無菌的15ml離心管、注射器、Pasteur吸管須準(zhǔn)備到位。②試劑準(zhǔn)備:通常采用商品化的精子分離專用密度梯度分離試劑，最常用的體系是由40%上層和80%下層組成。所有分離用試劑和精子洗滌用培養(yǎng)基均需在使用前預(yù)熱到37℃，采用碳酸鹽緩沖系統(tǒng)的培養(yǎng)基應(yīng)提前一天配制好放人C02培養(yǎng)箱中平衡。③操作流程:采集的精液置于37℃培養(yǎng)箱液化15-30min,混勻后無菌獲取10ul至精子計(jì)數(shù)板，按WH0-5標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精液檢查，計(jì)算前向運(yùn)動精子總數(shù)。對精液不液化、液化時(shí)間長的樣本，加入等體積的精子洗滌培養(yǎng)基，立即檢查并處理。首先，用2ml注射器將1.0-2.0ml80%下層分離液置于15ml離心管底部，再將1.0-2.0ml40%上層分離液緩慢加在下層上，注意一定要在上下層之間形成明顯的分界。分離液量的多少與精子的載量呈正相關(guān)。用Pasteur吸管慢慢沿著管壁加入1.0-2.0ml液化精液，以免與分離液混合。300gx（15-20)min離心;用Pasteur吸管獲取離心管底部的精子沉淀于新的無菌離心管，重懸于5ml精子洗滌用培養(yǎng)基;200gx10min離心;5ml精子洗滌用培養(yǎng)基重復(fù)洗滌一次后;精子重懸于0.3-0.5ml培養(yǎng)基中，置于37℃培養(yǎng)箱備用，并測定精子的濃度和前向運(yùn)動精子總數(shù)。④注意事項(xiàng):精液有性傳播疾病等潛在的傳播風(fēng)險(xiǎn)，要按照生物安全流程操作和廢棄處理;有2份或以上樣本同時(shí)處理時(shí)須有全流程的2人核查和簽名;填寫實(shí)驗(yàn)室精液處理記錄單，詳細(xì)填寫處理日期、方法、實(shí)驗(yàn)室溫度、所使用試劑名稱和批號，處理前后精液的各項(xiàng)參數(shù)，計(jì)算前向精子的回收率。（2）上游法:上游法是利用活動精子在培養(yǎng)試管內(nèi)自主向上的趨向泳動能力，從培養(yǎng)液的上層液面收集活動能力強(qiáng)的精子，把活動力差的精子、死精子、凝集的精子、其他細(xì)胞成分和精漿蛋白質(zhì)等分離，達(dá)到優(yōu)選精子的目的。①場地、設(shè)備和試劑準(zhǔn)備:參見密度梯度離心法。②操作流程:將1ml精液，或?qū)纱蜗礈煲院蟮木又貞矣?.3-0.5ml培養(yǎng)基中，在精液或重懸液的上方，小心加入1ml培養(yǎng)基，將試管傾斜45。,置人37℃培養(yǎng)箱上游30-60min（時(shí)間根據(jù)精液質(zhì)量來調(diào)整上游時(shí)間)，避免晃動。用無菌吸管吸取呈云霧狀上層液到另一支試管，再加培養(yǎng)液2ml混勻，200g