王食管癌的治療

食管癌的治療1整理ppt概述中國是食管癌的高發(fā)國家〔死亡率男性31.66/10萬，女性15.93／10萬〕我國以太行山以北最高(河南省死亡率男性436/10萬，女性22.5/10萬)病因至今不明(多因素協(xié)同作用，如亞硝胺、真菌、微量元素、飲酒、營養(yǎng)缺乏等)2整理ppt食管的解剖食管的分段〔1987UICC標準〕頸段：食管入口～胸骨柄上緣〔18cm〕．胸上段：胸骨柄上緣～氣管分叉〔24cm〕胸中段：氣管分叉至賁門一分為二的上1/2(30~32cm)胸下段：氣管分叉至賁門的下1/2(40~45cm)。3整理ppt4整理ppt食管癌的蔓延和轉(zhuǎn)移

直接侵潤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移5整理ppt食管癌直接侵犯的部位及發(fā)生率受侵部位例數(shù)發(fā)生率(%)氣管和支氣管54/111~16/3049~53主動脈20/111~3/306~18心包15/11113無浸潤103/111396整理ppt食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率食管病變部位鎖骨上淋巴結(jié)(%)縱隔淋巴結(jié)(%)隔下淋巴結(jié)(%)上段6~46.356.1~759~40中段6~3553~5525~46下段4~3838~5242~74.17整理ppt食管癌的診斷方法病癥食管X線造影檢查〔診斷符合率70%~94.5%〕MRI和CT檢查食管拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查食管腔內(nèi)超聲檢查食管鏡檢查和活檢病理檢查8整理ppt早期食管癌的病癥吞咽食物哽咽感：51%~63%胸骨后不適或悶脹食管內(nèi)異物感：20%咽喉部枯燥及緊縮感食物通過緩慢或停留感9整理ppt中晚期食管癌的病癥進行性吞咽困難聲音嘶啞頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大壓迫病癥10整理ppt食管癌的x線表現(xiàn)早期食管癌：粘膜皺襞增粗、中斷，粘膜破壞和/或龕影。中晚期食管癌：食管腔內(nèi)粘膜充盈缺損，管壁僵硬，擴張受限。病變上端擴張。11整理pptEUST分期〔超聲下第四層面〕N分期〔形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界〕細針穿刺活檢極早期局限于粘膜的病變的切除術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)〔靈敏度:95%,特異性:80%,陽性預(yù)測值:88%,陰性預(yù)測值:82%〕12整理pptT分期準確率〔82－89％〕T1：準確率為83.5％，

16.5％夸大T2：準確率為73％，10％低估，17％夸大T3：準確率為89％，5％低估，6％夸大T4：準確率為89％，11％低估

meta-analysis(21series)，R?sch，199513整理pptN分期靈敏度89％，特異性75％，準確率84％〔Catalanoetal,1994〕N1：陽性預(yù)測值86％，陰性預(yù)測值79％N分期準確率77％〔R?sch，1995〕－N0：69％－N1：89％細針穿刺活檢：靈敏度92％，特異性93％，準確率100％，陰性預(yù)測值86％〔Wiersema,1997〕腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢：靈敏度72％，特異性97％，陽性預(yù)測值95％，陰性預(yù)測值82％〔Reedetal,1999〕14整理pptCT/MRI檢查CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.CT掃描可顯示食管腫瘤的厚度、腫瘤的浸潤范圍及與周圍器官的關(guān)系三維重建顯示腫瘤與食管腔的關(guān)系，腫瘤的大小及走向。腫瘤偏向管腔一側(cè)占82%~88.7%。15整理pptCTT分期〔食管壁厚度〕準確率〔59％～64％〕-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：臨近組織受累，脂肪層消失〔主動脈、氣管支氣管樹、左主支氣管、心包等〕準確率：43.8％N分期〔胸段食管〕準確率：48％～74％〔Holscheretal,1994〕準確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％〔Chandawarkaretal,1996〕M分期：肝臟、肺等遠處臟器轉(zhuǎn)移16整理pptMRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度－為放療定位提供參考意見區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化－纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號區(qū)，在Gd-DTPA增強

T1加權(quán)顯示為延遲信號或無信號區(qū)用于術(shù)前評估，評價腫瘤有無侵犯主動脈或氣管－總體敏感度與特異性與CT類似：60％自發(fā)吞咽動作、呼吸和心臟跳動－運動偽影空間分辨能力不及CT

17整理pptFDG-PET發(fā)現(xiàn)早期食管癌可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)〔>1cm〕轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移,主要用于證實cN0〔Flamenetal，2000〕腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分準確率：37%~90%(低于肺癌)〔Luketichetal,1999〕[methy1-11C]choline-PET可提高cN1準確率〔Koborietal,1999〕18整理ppt19整理ppt食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移20整理ppt食管癌的病理分型早期食管癌的病理分型

1.隱伏型：病變最早均為原位癌，但僅占早期食管癌的1/10左右。

2.糜爛型：占1/3左右，癌細胞的分化較差。

3.斑塊型：占早期食管癌的1/2左右，癌細胞分化較好。

4.乳頭型：病變較晚，癌細胞分化一般較好，但手術(shù)所見屬原位癌者較少見。

21整理ppt中晚期食管癌的病理分型髓質(zhì)型占56%~61%蕈傘型占12.1%~17%潰瘍型占11%~12.6%縮窄型占5.5%~8.5%腔內(nèi)型占3.3%

蕈傘型和腔內(nèi)型對放射線敏感，髓質(zhì)型中度敏感，縮窄型不敏感。22整理ppt食管癌的病理類型鱗狀細胞癌占68.5%~90.6%腺癌占6.1%~30.2%未分化癌占1.4%~1.5%其他占1.7%23整理ppt食管癌的分期〔1997UICC〕T:原發(fā)腫瘤TX:原發(fā)腫瘤不能測定TIS:原位癌T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1:腫瘤侵及粘膜固有層和粘膜下層T2:腫瘤侵及肌層T3:腫瘤侵及外膜T4:腫瘤侵及鄰近器官N：區(qū)域淋巴結(jié)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義：頸段食管癌：頸淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)。胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。24整理ppt食管癌的分期〔1997UICC〕M:遠處轉(zhuǎn)移

M0:無遠處轉(zhuǎn)移

M1:有遠處轉(zhuǎn)移.胸上段食管癌

M1a:頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b：其他的遠處轉(zhuǎn)移.胸中段食管癌

M1a:不應(yīng)用

M1b:非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠處轉(zhuǎn)移.胸下段食管癌

M1a:腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b:其他的遠處轉(zhuǎn)移

25整理ppt臨床分期0期:TisN0M0I期:T1N0M0IIa期:T2~3N0M0IIb期:T1~2N1M0III期:T3N1M0T4N0~1M0IVa期:

任何T任何NM1aIVb期:

任何T任何NM1b26整理ppt食管癌的治療策略

手術(shù)治療：首選治療

放射治療

根治性放療姑息性放療

綜合治療27整理ppt外科治療食管癌手術(shù)治療有嚴格的適應(yīng)證患者的一般狀況：如心肺功能，其他的合并癥等。腫瘤情況：部位、腫瘤的范圍、類型等。28整理ppt早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果作者

邵令方（1996）

常扶保（1998）

陸士新（1999）

王國清（2003）例數(shù)2082983184205年生存率%92.686.289.986.110年生存率%71.672.672.675.215年生存率%62.758.258.264.420年生存率%50.938.638.256.229整理ppt外科手術(shù)治療效果1980年Earlam等對全世界122篇文獻報道的83783例食管鱗癌的治療結(jié)果進行分析，可接受手術(shù)者占58%，其中根治性切除占39%。1990年Muller等回憶1980~1990年發(fā)表的130篇文獻報道的76911例治療情況，發(fā)現(xiàn)雖然手術(shù)技巧有較大的提高，手術(shù)死亡率仍高達13%。術(shù)后的長期生存率并未得到明顯提高，1、2、5年生存率分別為27%、12%、10%。根治性切除的5年生存率為24%。30整理ppt放射治療放射治療是目前食管癌主要的、有效的、平安的治療手段之一，適應(yīng)證較寬：①早期或可以手術(shù)而因內(nèi)科因素不能手術(shù)或不愿手術(shù)者，放療的5年生存率可達20%~73%。②局部較晚期，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行術(shù)前放療，可提高手術(shù)的切除率，降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，特別是到達病理反響程度為重度或無癌者的5年生存率可達50%~52.6%。③單純放射治療適合于各期的食管癌?？煞譃楦涡苑暖熀凸孟⑿苑暖煛＂苄g(shù)后放療：食管癌手術(shù)后失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后5年內(nèi)死亡者80%死于腫瘤復(fù)發(fā)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占43.5%，其他臟器轉(zhuǎn)移占34.8%。因此術(shù)后放療可以起到防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)的目的。31整理ppt放療前的準備工作明確診斷病理或細胞學(xué)診斷食管x線檢查CT掃描腹部及鎖骨上B超檢查治療前的對癥治療32整理ppt根治性放射治療目的：控制局部腫瘤，獲得長期生存。放射治療后不能因為放療所致的并發(fā)癥而影響生存質(zhì)量。因此要求放療定位精確，腫瘤內(nèi)劑量分布均勻，正常組織受量少，照射技術(shù)重復(fù)性好。適應(yīng)證：一般情況好，病變較短，食管病變狹窄不明顯〔可進半流質(zhì)食物〕，無明顯的外侵〔無明顯的胸背疼痛，CT示未侵及主動脈或氣管支氣管等鄰近器官〕，無鎖骨上或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無嚴重的并發(fā)癥。禁忌證：食管穿孔〔食管氣管瘺或有食管主動脈瘺傾向者〕，惡病質(zhì)，已有明顯病癥且多處遠處轉(zhuǎn)移者33整理ppt姑息性放射治療目的：減輕痛苦〔如骨轉(zhuǎn)移的止痛治療，淋巴結(jié)壓迫病癥等〕，緩解進食困難，延長壽命。禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。34整理ppt食管癌放射治療定位方法體位重復(fù)性好：仰臥位。CT掃描確定腫瘤的生長方式：80%以上的腫瘤是偏心性生長。模擬機下定位校正。TPS制定放療方案。35整理ppt照射野的設(shè)計等中心照射多野照射技術(shù)上下界超出食管病變3~5cm野的寬度一般為6~8cm〔CT掃描病變的范圍而定〕36整理ppt37整理ppt38整理ppt39整理ppt40整理ppt41整理ppt42整理ppt43整理ppt44整理ppt45整理ppt46整理ppt47整理ppt48整理ppt49整理ppt放療劑量與生存率的關(guān)系放療劑量與生存率的關(guān)系放療劑量1年生存率%3年生存率%5年生存率%50Gy/5w55.6~6422~248~16.770Gy/7w47.9~7924~289~17.250整理ppt放療劑量與生存率的關(guān)系◆RTOG94-05前瞻性隨機研究例數(shù)：218〔50.4Gy和64.8Gy〕方法：同期放化療PDD75mg/m2，d1;5-FU1g/m2,d1-4。5周重復(fù)。放療分為50.4Gy和64.8Gy兩組結(jié)果：兩年生存率分別為31%和40%；局部失敗率分別為56%和52%結(jié)論：高劑量放療不提高生存率建議：標準放療劑量50.4Gy。Minskyetal.JClinOncol,2002,20(5):1167-117451整理ppt放療劑量Manson等尸檢資料顯示，DT<50Gy，無癌率為16%(4/25)；DT>50Gy，無癌率為23.1%(12/52)。文獻報道DT>50Gy無癌率為30%~33%。我們認為食管癌對放射線的敏感性存在明顯的個體差異，目前我們采用的根治性放療劑量為60~70Gy/6~7w；姑息性放療劑量為50~60Gy/5~6w。52整理ppt放療的劑量分割方法常規(guī)分割放療的5年生存率為10%左右。隨著放射生物學(xué)和細胞動力學(xué)的根底和臨床研究，提出了加速分割或后程加速超分割的方法，文獻報道取得了較好的治療效果?？梢蕴岣呱媛?。病例的選擇要嚴格。遠期并發(fā)癥等問題還有待于進一步研究53整理ppt后程加速超分割放療的效果后程加速分割放療的生存率照射方法1年生存率%3年生存率%5年生存率%常規(guī)分割47.5~6219~2214.3后程加速超分割71~8441.9~4832.654整理ppt山東省腫瘤醫(yī)院隨機研究結(jié)果隨機分為手術(shù)組135例，放療組134例放療：常規(guī)分割放療50~50.4Gy；然后縮野加速超分割〔上下各放2cm〕，1.5Gy/次，2次/日，2次間隔≥6小時，18~21Gy?？偡暖焺┝浚?8.4~71Gy結(jié)果：2組的1、3、5年OS分別為88.6%、56.2%、34.7%和93.3%、61.5%、36.9%，無統(tǒng)計學(xué)差異。中華腫瘤雜志2006，28：78455整理ppt食管癌放療后的療效判定標準〔1989年萬鈞〕完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜根本恢復(fù)正?；蛟龃?。局部緩解(PR)：病變大局部消失，無明顯的扭曲或成角，無潰瘍形成，鋇劑通過順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及/或小龕影，或邊緣雖光滑，但管腔有明顯的狹窄。無緩解(NR)：病變有殘留或病變無明顯的好轉(zhuǎn)，仍有明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。56整理ppt腔內(nèi)放射治療腔內(nèi)放療僅作為體外放療的輔助治療手段。因為腫瘤較大時，近距離治療達不到理想的劑量分布。選擇適宜的病人，適當?shù)臅r機進行腔內(nèi)放療。腔內(nèi)放療前，必須了解腫瘤的最大侵潤深度。MRI或CT掃描可了解侵潤深度和腫瘤的生長方式。腔內(nèi)放療僅適合腫瘤最大侵潤深度<1.5cm的患者。57整理ppt綜合治療術(shù)前放療術(shù)前放化療術(shù)后放療非手術(shù)放化療58整理ppt術(shù)前放療目的：放療使腫瘤縮小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率下降，提高手術(shù)切除率；減少術(shù)中可能引起的癌細胞的擴散；提高生存率。適應(yīng)證：患者一般情況好，可耐受手術(shù)，但局部病變較晚，估計手術(shù)較困難者。59整理ppt術(shù)前放療的設(shè)野范圍目前沒有明確的放療范圍。應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律和病變的部位而定。國外多數(shù)文獻報道放療的設(shè)野范圍為病變的上下緣各放5cm或全縱隔淋巴引流區(qū)。頸段和胸上段食管癌術(shù)前放療建議包括鎖骨上和中上縱隔；中下段食管癌包括胃左賁門旁淋巴結(jié)。照射野的寬度多為6~7cm。60整理ppt術(shù)前放療的效果1987年歐州腫瘤研究與放療協(xié)會對術(shù)前放療進行比照研究，放療劑量為DT33Gy，結(jié)果顯示術(shù)前放療組與單純手術(shù)組的手術(shù)切除率和生存率均無明顯的差異。Akakura報道術(shù)前放療的手術(shù)切除率由40%提高到80%。局部控制率和平均生存率均優(yōu)于單純手術(shù)。山東省腫瘤醫(yī)院報道39例術(shù)前估計切除困難的中段食管癌術(shù)前放療DT40Gy，3~4周后手術(shù)，結(jié)果手術(shù)切除率100%，術(shù)后病理顯示：3例未查到癌細胞，4例為癌細胞呈退行性變。山東省腫瘤醫(yī)院另一項研究術(shù)前放療105例，采用每次5~7Gy，DT20Gy，3~5天后手術(shù)。結(jié)果顯示：僅1例未能切除，術(shù)后病理腫瘤無明顯的變化。刀口均I期愈合，未發(fā)生吻合口瘺。61整理ppt術(shù)前同期放化療目的:提高手術(shù)切除率，提高局部腫瘤的無癌率；降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率和遠處轉(zhuǎn)移率，不增加手術(shù)死亡率，提高生存率。食管癌有沿食管軸向擴散和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傾向，大多數(shù)患者直至晚期才出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。同期放化療可以增強放療的局部作用，同時化療的細胞毒作用可以去除某些亞臨床的遠處轉(zhuǎn)移灶。62整理ppt術(shù)前同期放化療的適應(yīng)癥患者一般情況較好；局部晚期，無明顯的遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)；胸段食管癌；腎功能和骨髓儲藏功能良好。63整理ppt術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果作者例數(shù)病理反應(yīng)率CR生存率單純手術(shù)化放療單純手術(shù)單純放療術(shù)前化放療Bosset2970%26%(29/112)Prise10410.3%13.8%(3年)19.2%(3年)RTOG12310%(2年)0(5年)38%(2年)26%（5年）64整理ppt術(shù)前同期放化療的結(jié)論術(shù)前同期放化療患者可以耐受；放化療的病理反響率CR為25%~30%；可以提高手術(shù)切除率；化療以PDD為根底的化療方案〔PDD+5-FU〕；并發(fā)癥不增加或略有增加；對于最正確放療劑量、化療方案仍需進一步研究。65整理ppt術(shù)后放療目的：消滅手術(shù)殘留的亞臨床病灶和手術(shù)時肉眼殘存或顯微鏡下殘留腫瘤，提高生存率。照射范圍：術(shù)后放療包括全縱隔和鎖骨上區(qū)。中下段食管癌包括胃左淋巴結(jié)。應(yīng)根據(jù)腫瘤殘存的部位或外科醫(yī)師術(shù)中標記為參考。其次參考患者的一般情況和術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。可采用三維適形放療。術(shù)后放療劑量：根治術(shù)后預(yù)防性放療劑量為DT55Gy/5.5w。姑息性手術(shù)后放療劑量為DT60~65Gy/6~6.5w，采用縮野技術(shù)和多野技術(shù)。66整理ppt食管癌根治術(shù)后預(yù)防照射的前瞻性研究研究者分組例數(shù)病變部位放療范圍放療方案5年生存率%P值Feniere1991單純手術(shù)術(shù)后放療119

102

胸中下段縱隔、雙鎖骨上、胃左受侵時照射１．８Ｇｙ／次４５～５５Ｇｙ１７．６１８．６＞０．０５Fok1993單純手術(shù)術(shù)后放療６５６５胸各段（賁門）瘤創(chuàng)３．５Ｇｙ／次４９～５２．５ＧｙZieren1995單純手術(shù)術(shù)后放療３５３５胸各段瘤床＋上段鎖骨上；下段胃左１．８Ｇｙ／次５５Ｇｙ梅澤如1997單純手術(shù)術(shù)后放療１０４６１胸中下段縱隔鎖骨上胃左１．８Ｇｙ／次５０Ｇｙ４３．３５４．４＞０．０５肖澤芬200３單純手術(shù)術(shù)后放療２７５２２０胸各段縱隔鎖骨上胃左２Ｇｙ／次５０Ｇｙ３７．１４１．３０．４４７４67整理ppt術(shù)后預(yù)防照射結(jié)論術(shù)后放療可以提高淋巴結(jié)陽性患者的生存率，降低復(fù)發(fā)率68整理ppt術(shù)后放療的靶區(qū)范圍胸中上段：雙鎖骨上及上中縱隔胸下段：雙鎖骨上、縱隔及食管床，是否包括胃左淋巴結(jié)有爭議69整理ppt非手術(shù)的同期放化療目的：增強放射治療的敏感性，同時消滅某些亞臨床的遠處轉(zhuǎn)移。提高生存率。適應(yīng)證：患者一般情況較好，腎功能和骨髓儲藏功能良好的無遠處轉(zhuǎn)移的食管癌。70整理ppt非手術(shù)同期放化療的效果RTOG-8501〔1999年〕同期放化療和單純放療的前瞻性III期隨機臨床研究的中期隨訪結(jié)果顯示單純放療組1年生存率為10%；