右肺癌間質(zhì)病合并液氣胸的護(hù)理教學(xué)查房大綱

市肺科醫(yī)院護(hù)理教學(xué)查房大綱日期2016年12月9日科室呼吸二病區(qū)查房主題右肺癌間質(zhì)病合并液氣胸的護(hù)理主查人體檢人指導(dǎo)老師查房目的：熟悉肺癌的分類、轉(zhuǎn)移途徑熟悉肺癌的臨床表現(xiàn)掌握間質(zhì)病合并液氣胸的護(hù)理要點(diǎn)病例介紹：32床，張慶祥，男，患者“明確肺癌3月，再發(fā)胸悶氣急一周”予11.24日步行入院，初步診斷：右肺鱗癌、間質(zhì)病、右側(cè)液氣胸。因“右側(cè)液氣胸，中度貧血，血小板減少、Ⅰ型呼衰間質(zhì)性肺炎、心功能不全，右肺鱗癌、肺部感染、低鉀、低蛋白血癥”告病危。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2升/分，遵醫(yī)囑予抗感染、化痰、激素、護(hù)胃、平喘、護(hù)心，利尿免疫支持等對(duì)癥治療。異常化驗(yàn)報(bào)告：動(dòng)脈血?dú)鈭?bào)告示：PH：7.46，血常規(guī)：血紅蛋白67g/L，紅細(xì)胞：2.61*10^9/L，血小板84*10^9/L，血生化：30g/L，肌酐43umol/L，C-反應(yīng)蛋白：64.9mg/L，血凝：PT、INR、D-D二聚體均高，BNP：2169ng/L。B超：雙側(cè)胸腔積液，心電圖：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)房性早搏。觀察要點(diǎn)：觀察患者生命體征、咳嗽、咳痰情況口唇、粘膜、甲床的缺氧情況以及神志、尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥的征象。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。主要治療方法和用藥：抗炎：莫西沙星、泰能平喘：益索化痰：三拗片、蘭蘇護(hù)理計(jì)劃：P1：焦慮：與環(huán)境改變有關(guān)。I1：1.病室內(nèi)盡量保持安靜，減少外界刺激，調(diào)劑好同病房患者關(guān)系，家屬多給予陪伴。2.護(hù)理人員進(jìn)行心理護(hù)理，給患者心理上的安慰和鼓勵(lì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。3.指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)焦慮的技巧：深呼吸，肌肉放松，轉(zhuǎn)移注意力。4.經(jīng)常與患者溝通，介紹相關(guān)病情和手術(shù)信息，增強(qiáng)信心。O1：患者在院期間焦慮癥狀減輕。P2：氣體交換受損：與氣胸，肺部感染有關(guān)。I2：1.給予病人適當(dāng)?shù)呐P位、如半坐臥位，以改善呼吸困難。2.監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度以及動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓?.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。4.保持病室安靜，定時(shí)通風(fēng)，空氣流通，每日兩次，每次30分鐘以上，避免受涼和上呼吸道感染。5.指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸，既深而慢的呼吸，經(jīng)常給病人拍背。O2：患者氧飽和度96-100%。P3：自理缺陷：與活動(dòng)無耐力有關(guān)。I3：1.嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)巡視，按時(shí)巡視。2.把生活用品放在床頭柜上或其它抽屜內(nèi)，以便拿取。3.解釋床頭鈴的用處，放于病人易取處，告知有事就按鈴。4.做好生活護(hù)理，送藥、送水、送飯、送便器到床邊。O3：護(hù)士定時(shí)巡視，患者需求基本得到滿足。P4：營(yíng)養(yǎng)失衡——低于機(jī)體需要量：與低蛋白血癥、低鉀有關(guān)I4：1.給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。2.鼓勵(lì)家屬攜帶患者愛吃的事物。3.提供一個(gè)安靜、舒適的就餐環(huán)境。O4：患者目前白蛋白30g/L。P5：知識(shí)缺乏：與缺乏激素治療知識(shí)有關(guān)。I5：1.向病人解釋使用激素的目的、方法及注意事項(xiàng)，以取得配合。2.鼓勵(lì)病人多漱口，預(yù)防口腔霉菌感染。3.刷牙時(shí)用軟毛刷，防止牙齦出血。4.多食蔬菜和牛奶，以補(bǔ)充鉀鈣。5.觀察大便顏色、質(zhì)、量的變化，如發(fā)現(xiàn)柏油樣便，應(yīng)告知患者應(yīng)保持冷靜，避免進(jìn)食刺激性的事物，及時(shí)告知醫(yī)生予以止血對(duì)癥處理。6.定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖，如有異常，遵醫(yī)囑予以對(duì)癥治療。O5：患者知曉使用激素的相關(guān)知識(shí)配合治療。P6：有墜床的可能I6：1.囑咐家屬24小時(shí)陪護(hù)。2.外出檢查有人護(hù)送。3.加強(qiáng)巡視，做好班班交接。P7：有導(dǎo)管滑脫的可能：與留置胸腔微管、氧氣管使用、心電監(jiān)護(hù)、淺靜脈留置有關(guān)I7：1.妥善固定，做好沙帶的雙固定，防止導(dǎo)管滑脫。2.加強(qiáng)巡視，做好交接班。3.加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的宣教。O7：患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫意外。提問：?jiǎn)栴}：如何判斷氣胸漏氣程度？陸夢(mèng)霞回答：Ⅰ度：咳嗽時(shí)，Ⅱ度：說話時(shí)，Ⅲ度：平靜呼吸時(shí)問題：間質(zhì)病的健康指導(dǎo)是什么？陸夢(mèng)霞回答：1.戒煙：勿飼養(yǎng)寵物，保持生活環(huán)境清潔，避免環(huán)境潮濕，避免接觸粉塵。2.勞逸結(jié)合，少去公