急性腦梗死合并貧血患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析

急性腦梗死合并貧血患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析研究背景磁共振彌散序列（DWI）對(duì)急性期、超急性期、后循環(huán)以及小的腦梗死灶高度敏感，其應(yīng)用使得急性期腦梗病灶得以更好的顯示。梗死灶的數(shù)量和分布特點(diǎn)與腦卒中的病因及發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，因此通過DWI圖像上顯示的梗死灶特點(diǎn)可以初步判斷病因、選擇治療方案和預(yù)測(cè)預(yù)后。研究背景按梗死灶數(shù)量分為急性單發(fā)性腦梗死和急性多發(fā)性腦梗死（acutemultiplebraininfarction，AMBI）AMBI按其分布范圍又可分為單一血管支配區(qū)的AMBI和多血管支配區(qū)的AMBI。研究背景急性多發(fā)性腦梗死定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)非連續(xù)的DWI高信號(hào)在一個(gè)以上血管分布區(qū)域出現(xiàn)腦血管分布區(qū)域劃分為前循環(huán)和后循環(huán)前循環(huán)包括：大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈（上干、下干及穿支動(dòng)脈）、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈以及分水嶺梗死；后循環(huán)包括：大腦后動(dòng)脈主支、大腦后動(dòng)脈穿支、基底動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈。研究背景Lesionpatternsandstrokemechanismsinconcurrentatherosclerosisofintracranialandextracranialvessels.Stroke2009前循環(huán)AMBIA、MCA穿支動(dòng)脈梗死B、內(nèi)分水嶺梗死C、皮層支梗死D、多發(fā)性腦梗死研究背景AMBI是腦栓塞的一個(gè)重要影像學(xué)標(biāo)志1個(gè)以上循環(huán)(雙側(cè)前循環(huán)或者前、后循環(huán))AMBI強(qiáng)烈提示心臟或主動(dòng)脈弓來源的栓子心源性栓塞（房顫）AMBI：左側(cè)小腦后下動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈研究背景1個(gè)以上循環(huán)AMBI少見原因有血液系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)制異常、血管炎、系統(tǒng)性疾病、小血管病變等。研究背景單一循環(huán)內(nèi)尤其是單一血管支配區(qū)的AMBI常常提示同側(cè)大血管來源左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的同側(cè)血管區(qū)域AMBI研究背景BonatiLH,LyrerPA,WetzelSG,etal.Diffusionweightedimaging,apparentdiffusioncoefficientmapsandstrokeetiology.JNeurol,2005,252:1387-93.右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄導(dǎo)致的同側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域AMBI單一循環(huán)內(nèi)尤其是單一血管支配區(qū)的AMBI提示同側(cè)大血管來源研究目的我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)腦卒中患者如合并貧血其出現(xiàn)AMBI的機(jī)率高于一般卒中人群，提示AMBI與貧血可能存在關(guān)聯(lián)因此，我們回顧分析近三年在我院住院的急性期腦梗死合并貧血的患者，總結(jié)其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，以便指導(dǎo)臨床的診治研究方法研究人群納入標(biāo)準(zhǔn)：2010年1月1日至2013年6月30日期間在我院住院，伴有貧血的急性缺血性腦卒中患者。為判斷急性腦梗死病灶的分布特點(diǎn)要求急性缺血性腦卒中必須是經(jīng)過磁共振DWI序列檢查證實(shí)。貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（hemoglobin,Hb）男性<130g/l，女性<120g/l。貧血嚴(yán)重程度分類：參考值＞輕度≥90，90＞中度≥60，60＞重度≥30。研究結(jié)果一般情況：符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)27例，男性14例，女性13例平均年齡67.1歲（49-84歲）。中青年組(<50歲)4人、中老年組(50～80歲)18人和高齡組(>80歲)5人。研究結(jié)果貧血嚴(yán)重程度：平均Hb濃度67.5g/l（33-107g/l），輕度貧血3例，中度貧血17例，重度貧血7例。貧血原因：小細(xì)胞低色素性貧血17例，正細(xì)胞正色素性貧血7例，巨細(xì)胞性貧血3例。失血性貧血10例，慢性失血6例，急性失血4例，急性失血患者失血量較少在病程中均未出現(xiàn)血壓下降過程。研究結(jié)果起病形式：突發(fā)起病15例，靜態(tài)起病3例，隱匿起病9例。復(fù)發(fā)加重：2周內(nèi)13例（48.1%）患者有再次復(fù)發(fā)并加重其中11例（84.6%）在1周內(nèi)復(fù)發(fā)。研究結(jié)果臨床癥狀：運(yùn)動(dòng)障礙23例言語障礙17例意識(shí)障礙13例認(rèn)知功能障礙7例精神癥狀3例癲癇2例研究結(jié)果危險(xiǎn)因素例數(shù)比例（%）高血壓1140.7腦梗史1037.0糖尿病829.6吸煙725.9（占男性50%）冠心病414.8高脂血癥311.1大量飲酒27.4腦梗家族史00房顫00腦卒中各危險(xiǎn)因素患者例數(shù)及比例研究結(jié)果血管異常行血管檢查的15例患者中異常7例(46.7%)，余12例未行任何血管檢查。CTA檢查5例均有異常MRA檢查4例異常1例頸部血管檢查13例異常2例，其中1例與CTA重疊。有3例同時(shí)行頸部血管及MRA檢查均未見異常。心臟彩超檢查心臟彩超檢查6例均正常研究結(jié)果腦梗死病灶分布：右側(cè)半球12例，左側(cè)半球5例，雙側(cè)半球10例，胼胝體梗死7例。前循環(huán)19例（70.4%），后循環(huán)1例（3.7%），前后循環(huán)同時(shí)累及7例（25.9%）5例前后循環(huán)、雙側(cè)半球同時(shí)累及。研究結(jié)果AMBI的發(fā)生率表現(xiàn)為AMBI的患者16例(59.3%)1個(gè)循環(huán)以上累及的為12例（75%），其中雙側(cè)前循環(huán)同時(shí)累及10例（62.5%）。7例血管檢查異常的患者中4例為AMBI（57.1%）。而分析15例單側(cè)前循環(huán)梗死患者中僅4例（26.7%）表現(xiàn)為AMBI。代表性頭顱MRI彌散圖像78歲女性，2011.4.9日突發(fā)雙下肢乏力，4.10日晚出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安，4.11日行頭顱MRI檢查，4.12日自動(dòng)出院。貧血病史不詳，血紅蛋白最低55g/L，正細(xì)胞正色素性貧血危險(xiǎn)因素中僅有高血壓病史MRA及頸、椎血管B超均正常，心臟彩超未查。代表性頭顱MRI彌散圖像49歲男性，因糖尿病住院，期間出現(xiàn)肺部感染，2013.4.7日突發(fā)煩躁、淡漠、雙下肢及左上肢肌力減弱，4.8日出現(xiàn)昏睡、言語含糊。4.9日行頭顱MRI檢查，恢復(fù)后出院。入院時(shí)血紅蛋白60g/L，4.7日降到最低42g/L，正細(xì)胞正色素性貧血，給予了輸血治療。有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病病史等卒中危險(xiǎn)因素，有慢性腎功能不全病史頸、椎血管B超正常，心臟彩超未查。代表性頭顱MRI彌散圖像65歲男性，因陣發(fā)性胸痛2月在心內(nèi)科住院，入院時(shí)血紅蛋白52g/L，期間出現(xiàn)雙腎結(jié)石伴感染，9.6日上午出現(xiàn)雙下肢乏力，9.6日晚嘔血200ml后癥狀再次加重（血壓未出現(xiàn)明顯下降），復(fù)查血紅蛋白降到36g/L，9.9日出現(xiàn)嗜睡，9.13日行頭顱MRI檢查，給予了輸血治療，恢復(fù)后出院有吸煙、飲酒史，入院期間診斷糖尿病患者有慢性腎病，診斷為缺鐵性貧血MRA及頸、椎血管B超均正常，心臟彩超示左室肥大，余未見異常。研究結(jié)果表二輸血治療與腦梗死預(yù)后的關(guān)系恢復(fù)未恢復(fù)自動(dòng)出院死亡總例數(shù)輸血913114未輸血534113總例數(shù)1447227治療及預(yù)后：除根據(jù)病情給予抗血小板聚集、改善循環(huán)及對(duì)癥支持治療外14例患者給予了輸血治療，13例未輸血治療，輸血治療組平均Hb濃度為65.7g/l，未輸血治療組為69.1g/l。研究結(jié)果總結(jié)臨床癥狀上意識(shí)障礙患者比例較高；1/3患者隱匿性起病；腦卒中危險(xiǎn)因素少（≤1個(gè)危險(xiǎn)因素占48.1%）；AMBI多（占59.3%），多累及1個(gè)以上循環(huán)（占AMBI的75%）；急性期復(fù)發(fā)率高（48.1%），84.6%復(fù)發(fā)發(fā)生在1周內(nèi)；不良預(yù)后比例高（自動(dòng)出院7例，死亡2例）。討論1貧血患者出現(xiàn)AMBI的機(jī)率較一般人群高AMBI的檢出率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在16.8~28.9%，15～49歲青年腦卒中患者為33.8%。本研究中27例急性腦梗死合并貧血的患者AMBI占59.3%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率討論1文獻(xiàn)報(bào)道大腦中動(dòng)脈病變中AMBI可高達(dá)58%，本組人群血管檢查異常的7例患者AMBI發(fā)生率也達(dá)到57.1%。血管病變導(dǎo)致的AMBI特點(diǎn)：局限于該血管分布區(qū)域內(nèi)，即單側(cè)循環(huán)AMBI為分析本組人群AMBI發(fā)生率高是否因?yàn)檠懿∽儗?dǎo)致，我們統(tǒng)計(jì)單側(cè)前循環(huán)梗死患者的AMBI發(fā)現(xiàn)其中僅26.7%為AMBI，說明并非因?yàn)檠懿∽兪贡窘M人群AMBI發(fā)生率高于一般人群。討論2多循環(huán)累及的AMBI是貧血相關(guān)性腦梗死的典型特點(diǎn)本研究中27例患者1個(gè)以上循環(huán)累及的AMBI占總?cè)巳旱?4.4%，占AMBI的75%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的9.7%發(fā)生率但該人群中無一例房顫患者，心臟彩超檢查6例均正常，說明心源性栓塞并非該研究中AMBI的主要原因，進(jìn)一步提示AMBI與貧血相關(guān)討論3貧血相關(guān)性AMBI復(fù)發(fā)率高研究發(fā)現(xiàn)AMBI與腦梗死患者預(yù)后不良相關(guān)Wen等報(bào)道AMBI是死亡和腦卒中復(fù)發(fā)唯一的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，20例AMBI平均13個(gè)月的隨訪期內(nèi)5例死亡，15例（75%）復(fù)發(fā)，86.77%在90天內(nèi)復(fù)發(fā)本研究中2周內(nèi)48.1%患者有再次復(fù)發(fā)并加重，其中84.6%在1周內(nèi)復(fù)發(fā)，同樣提示貧血相關(guān)性AMBI復(fù)發(fā)率高，尤其在發(fā)病1周內(nèi)討論4貧血與腦梗死的不良預(yù)后相關(guān)貧血與腦梗死的關(guān)系近年來受到越來越多的重視和研究，研究發(fā)現(xiàn)15~29%急性腦梗死患者合并貧血腦梗死合并貧血與殘疾程度、護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)、死亡率升高等不良預(yù)后相關(guān)3年的隨訪期間貧血組12.5%患者死亡，而無貧血組4.0%死亡1176名中國腦卒中患者人群分析發(fā)現(xiàn)29.8%合并貧血，貧血是患者死亡率升高的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子本組人群中因病情重自動(dòng)出院7例，死亡2例

討論5Hb水平與腦卒中不良預(yù)后的關(guān)系Tanne等報(bào)道Hb水平與腦卒中不良預(yù)后呈U型曲線，過高和過低的Hb濃度與死亡率增加均相關(guān)，最佳的血細(xì)胞比容（Hematocrit，Hct）在42~45%入院后Hb和Hct的最低水平以及其進(jìn)一步降低是不良預(yù)后和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，住院第五天Hb降低25g/L以上與預(yù)后不佳最密切原因是Hb和Hct水平的降低使缺血半暗帶減少、腦梗死面積增加討論5貧血導(dǎo)致腦梗死的可能機(jī)制貧血時(shí)Hb含量明顯減少，血液攜氧因而減少，神經(jīng)細(xì)胞維持正?；顒?dòng)時(shí)所需的能量供應(yīng)不足，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙貧血相關(guān)性腦梗死患者AMBI比例高可能與此機(jī)制有關(guān)

本組患者的分析中我們也發(fā)現(xiàn)腦梗癥狀再次復(fù)發(fā)并加重常常伴隨有血紅蛋白的進(jìn)一步降低。討論6輸血治療與患者預(yù)后的關(guān)系雖然因病例數(shù)較少難以顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但輸血治療對(duì)于患者癥狀恢復(fù)優(yōu)于未輸血治療，而對(duì)于改善不良預(yù)后方面不明顯提示積極的輸血治療有助于貧血相關(guān)性腦梗死患者的癥狀恢復(fù)。