肺栓塞的診斷課件

肺栓塞診斷的11種方法肺栓塞的診斷急性肺栓塞是靜脈血栓栓塞癥中最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，常無明顯癥狀，臨床偶然發(fā)現(xiàn)后確診，而部分患者由于發(fā)病急驟、病情危重，首發(fā)表現(xiàn)為猝死。根據(jù)病人VTE（靜脈血栓栓塞）易患因素，對可疑患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。那么相關(guān)的輔助檢查有以下11項(xiàng)：肺栓塞的診斷1.動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查時(shí)患者取臥位、未吸氧狀態(tài)的首次動(dòng)脈血?dú)夥治鰹闇?zhǔn)，其動(dòng)脈血?dú)饪杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒，但還有一部分患者血氧飽和度正常。此項(xiàng)檢查無特異性。肺栓塞的診斷2.血漿D-二聚體血漿D-二聚體升高的陽性預(yù)測價(jià)值較低，除了急性血栓形成時(shí)，還可見于腫瘤、炎癥、出血、外傷、外科手術(shù)等，但其陰性預(yù)測價(jià)值很高，正常水平可排除急性肺栓塞。推薦使用定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）或其衍生法來對門診和急診疑似急性肺栓塞患者進(jìn)行檢測，為高度檢測法，敏感度＞95%。但其結(jié)果主要用于排除急性肺栓塞，而非確診。對于老年患者，其血漿D-二聚體檢測特異性隨年齡增加而降低，建議對老年患者血漿D-二聚體水平的評估進(jìn)行校正，以年齡校正臨界值，增加其特異度。肺栓塞的診斷3.心電圖常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1為QR型，SIQIIITIII（即I導(dǎo)聯(lián)S波加深、III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕者可僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速?？沙霈F(xiàn)房性心律失常，常見為房顫。肺栓塞的診斷4.超聲心動(dòng)圖肺栓塞的直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓；間接征象為右心負(fù)荷過重，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和（或）右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動(dòng)脈干增寬等。對于提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾病有重要價(jià)值。肺栓塞的診斷5.胸部X線平片急性肺栓塞若引發(fā)肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可見肺紋理稀疏、纖細(xì)的肺缺血征象，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、肋膈角變鈍、胸膜增厚粘連等?？蓞f(xié)助排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。肺栓塞的診斷6.CT肺動(dòng)脈造影此為直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞程度和形態(tài)、累及部位及范圍的無創(chuàng)檢查。急性肺栓塞的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“雙軌征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象有肺野楔形條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。但其對亞段及以下的肺動(dòng)脈血栓敏感度較差，故其陰性結(jié)果不能排除單發(fā)的亞段栓塞，需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。肺栓塞的診斷7.放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象為與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，其敏感度和特異度均較高（92%和87%），且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞的診斷中具有特殊意義。但應(yīng)排除其他引發(fā)肺部血流或通氣受損的因素，如肺部炎癥、腫瘤等，部分患有基礎(chǔ)心肺疾病的患者也不耐受此項(xiàng)檢查。肺栓塞的診斷8.磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及急性肺栓塞所致的低灌注區(qū)。優(yōu)勢在于可以同時(shí)評估患者右心功能，對于無法進(jìn)行造影的碘過敏患者也適用。缺點(diǎn)在于同樣不能作為獨(dú)立排除急性肺栓塞的檢查。肺栓塞的診斷9.肺動(dòng)脈造影急性肺動(dòng)脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直接征象為肺動(dòng)脈造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。對于排除了ACS的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可考慮肺動(dòng)脈造影，必要時(shí)可同時(shí)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。肺栓塞的診斷10.下肢深靜脈檢查DVT與急性肺栓塞形成有密切關(guān)系，對下肢靜脈行超聲檢查可為急性肺栓塞的診斷提供依據(jù)。肺栓塞的診斷11.遺傳性易栓癥相關(guān)檢查建議對以下情況患者進(jìn)行遺傳性易栓癥篩查：（1）發(fā)病年齡較輕（＜50歲）；（2）有明確的VTE家族史；（3）復(fù)發(fā)性VTE；（4）少見部位（如下腔靜脈，腸系膜靜脈；腦、肝、腎靜脈等）的VTE；（5）無誘因VTE；（6）女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE；（7）復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)，胎兒發(fā)育停滯，死胎等）；（8）口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；（9）新生兒暴發(fā)性紫癜。肺栓塞的診斷中國人最常見的遺傳性易栓癥是抗凝蛋白缺陷，建議篩查抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性，對于活性下降者有條件應(yīng)進(jìn)行相關(guān)抗原水平測定以明確抗凝蛋白缺陷的類型。對于哈薩克、維吾爾等高加索血統(tǒng)的少數(shù)民族除了篩查上述項(xiàng)目外，還應(yīng)檢測凝血因子VLeiden突變和PTG20210A突變。上述檢測未發(fā)現(xiàn)缺陷的VTE患者，建議進(jìn)一步檢測血漿同型半胱氨酸（MTHFR突變），血漿因子VIII、IX、XI和纖溶蛋白等。肺栓塞的診斷