醫(yī)院培訓(xùn)課件：《膿毒癥休克的發(fā)病機制與治療進展》

膿毒癥休克

的發(fā)病機制

與治療進展2歷史定義流行病發(fā)病機制治療進展臨床案例32002年《巴塞羅那宣言》2004年SSC指南12008年SSC指南修訂2012年美國休斯敦危重癥年會更新2016年新的膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)歷史2002年《巴塞羅那宣言》Survivingsepsiscampaign,SSC希望能夠提高對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的認識，通過協(xié)作將5年內(nèi)病死率降低25%。

---歐洲危重癥學(xué)會ESICM&美國危重癥學(xué)會SCCM5SSC面臨的挑戰(zhàn)對膿毒癥及其死亡率缺乏警惕性對膿毒癥的定義目前沒有被廣泛接受沒有確切的實驗室檢查用于確診膿毒癥迫切需要對膿毒癥進行更早期的診治需要更多相關(guān)專業(yè)人員加入SSC并加強培訓(xùn)6歷史定義流行病發(fā)病機制治療進展臨床案例全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細胞>10%符合2項或2項以上指標(biāo)8頑固性低血壓全身性感染伴器官衰竭SIRS及可疑或明確的感染SepticshockSevereSepsisSepsisSIRS全身性感染(sepsis):定義確證或可疑的感染,以及某些下列指標(biāo)一般指標(biāo)炎癥指標(biāo)血流動力學(xué)指標(biāo)器官功能不全指標(biāo)組織灌注指標(biāo)10一般指標(biāo)發(fā)熱(核心體溫>38.3

C)體溫過低(核心體溫<36

C)HR>90bpm呼吸頻數(shù)神志改變明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg/24hr)無糖尿病患者出現(xiàn)高血糖(>120mg/dl)炎癥指標(biāo)白細胞增加(>12x109/L)白細胞缺乏(<4x109/L)白細胞計數(shù)正常但未成熟形態(tài)>10%血漿CRP超過正常值>2SD血漿PCT超過正常值>2SD11血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓(SBP<90mmHg,MAP<70或SBP下降>40mmHg)SvO2<70%CI>3.5L/min/m2器官功能低氧血癥(PaO2/FiO2<300)不全指標(biāo)急性少尿(<0.5ml/kg/hr)肌酐上升>0.5mg/dl凝血障礙(INR>1.5或aPTT>60sec)腸梗阻(無腸鳴音)血小板缺乏(<100x109/L)高膽紅素血癥(TBil>4mg/dl或70mmol/L)組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細血管充盈差或皮膚花斑12

膿毒癥休克定義為具有循環(huán)、細胞及代謝紊亂的膿毒癥的一個亞類（subset），同單獨的膿毒癥相比膿毒癥休克患者的死亡率明顯更高。

新的膿毒癥休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：具有需要在血管活性藥物作用下才能將血壓維持在65mmHg及其以上的低血壓，以及足夠的液體復(fù)蘇后血乳酸水平大于>2mmol/L。2016年新的膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌病毒原蟲真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系14歷史定義流行病發(fā)病機制治療進展臨床案例15全身性感染的醫(yī)療費用2000年ICU醫(yī)療費用的40%歐洲每年花費 €7,600,000,000美國每年花費 $16,700,000,00016全身性感染發(fā)病率的推算美國平均每年增加1.5%;相當(dāng)于年增新發(fā)病例約22,875例17流行病學(xué)NEnglJMed2003;348:1546-54.18歷史定義流行病發(fā)病機制治療進展臨床案例分類休克

病因分類

血流動力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克

感染性休克

心源性休克

低血容量性休克梗阻性休克心源性休克

分布性休克

低血容量性休克

20O221O222O223O2休克的微循環(huán)障礙缺血缺氧期瘀血期衰竭期微循環(huán)收縮期灌流特點：少灌少流、灌少于流微循環(huán)小血管持續(xù)收縮毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑關(guān)閉的毛細血管增多血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈微循環(huán)擴張期前阻力血管擴張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細血管開放數(shù)目增多灌流特點:灌而少流，灌大于流微循環(huán)衰竭期灌流特點:不灌不流，灌流停止微循環(huán)血管麻痹擴張血細胞黏附聚集加重，微血栓形成休克細胞損傷缺氧Na-KATP泵失靈細胞水腫高鉀細胞內(nèi)酸中毒線粒體腫脹細胞破壞重要器官功能障礙急性腎衰竭急性呼吸功能衰竭心功能障礙腦功能障礙消化道和肝功能障礙急性呼吸功能衰竭

ARDS休克早期，休克動因通過延髓血管運動中樞間接興奮呼吸中樞，使呼吸增強，甚至通氣過度，從而引起低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。如果休克持續(xù)較久，病人肺組織可出現(xiàn)水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化，具有這些特征的肺稱為休克肺（shocklung），屬于成人呼吸窘迫綜合征。常發(fā)生于休克期內(nèi)或穩(wěn)定后48-72h急性腎衰竭腎臟灌注不足

少尿↓、BUN↑、K↑、酸↑

如恢復(fù)灌注腎功能可恢復(fù)，亦稱功能性腎衰竭、或者？

腎前性衰竭如時間長急性腎小管壞死即使恢復(fù)灌注仍存在不可逆損傷腦功能障礙休克早期，血液重新分布使腦血流量基本正常，但由于交感神經(jīng)興奮，患者表現(xiàn)為煩躁不安休克進展，血壓的進行性下降，腦內(nèi)DIC形成，患者可因腦血流量減少而出現(xiàn)神智淡漠、反應(yīng)遲鈍，嗜睡、甚至昏迷。心功能障礙有效循環(huán)血量↓冠脈缺血心肌細胞缺血心功能↓消化道和肝功能障礙胃、內(nèi)臟、骨骼肌血管收縮保證心腦灌注胃粘膜缺血、水腫、潰瘍、胃腸道蠕動減弱、腸道屏障功能障礙、細菌移位、SIRS腸系膜上動脈血流可減少70%

本質(zhì)：氧供給不足，需求增加

特征：產(chǎn)生炎癥介質(zhì)

關(guān)鍵：恢復(fù)對組織細胞的氧供shockMODSMOFSIRSSepsis休克的臨床表現(xiàn)SBP<90mmHgor較基礎(chǔ)值低40mmHgor

MAP<65mmHg

？BP低=shock

？BP正?！賡hock皮膚濕冷少尿意識改變興奮模糊煩躁昏迷代謝性酸中毒乳酸增高心率加快?減慢休克的監(jiān)測一般監(jiān)測：BP、P、CVP、PAWP、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)、神志情況。血流動力學(xué)監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、CVP、CO、CI、PCWP等功能性血流動力學(xué)監(jiān)測：每搏量變異度、脈搏壓變異度、被抬腿試驗微循環(huán)和細胞功能監(jiān)測：全身灌注指標(biāo)（血乳酸）及局部

組織灌注指標(biāo)（胃粘膜內(nèi)PH

--PHi）氧輸送與氧代謝監(jiān)測：SpO2、混合靜脈氧飽和度（SvO2）和ScvO2實驗室監(jiān)測：血氣分析、凝血、血紅蛋白等CVP正常值：6~12cmH2OCVP高，血壓正常提示容量過重，應(yīng)考慮存在右心功能衰竭，給予強心、利尿藥可防止肺水腫的發(fā)生，并應(yīng)控制和暫停補液CVP低，血壓低提示血容量不足，應(yīng)考慮補充血容量、補液。CVP可作為輸液的控制指標(biāo)容量負荷試驗：500ml晶體30min300ml膠體30min3839歷史定義流行病發(fā)病機制治療進展臨床案例40SurvivingSepsisCampaignGuideline最初復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制液體治療升壓藥物強心藥物激素活化蛋白C血液制品ARDS機械通氣鎮(zhèn)靜血糖控制腎臟替代碳酸氫鈉DVT預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防考慮限制支持治療水平早期目標(biāo)靶向治療（EGDT）最初復(fù)蘇6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg；平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg·h；中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血飽和度(SvO2)分別≥70%、≥65%42早期目標(biāo)靶向治療（EGDT）43初始復(fù)蘇bundieinitialresuscitationbundle3h內(nèi)完成:測量血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本盡量提前廣譜抗生素給藥時間在低血壓和或乳酸>4mmoi/L時至少輸注30mL/kg晶體溶液感染性休克bundiesepticshockbundie低血壓對初始復(fù)蘇無反應(yīng)者應(yīng)用血管活性藥物維持MAP>65mmhg容量復(fù)蘇后仍然持續(xù)動脈低血壓感染性休克或初始血乳

酸>4mmol/L時復(fù)蘇要達到CVP>8mmhg和ScvO2>70%44抗生素治療1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療

應(yīng)用抗生素之前留取適合的標(biāo)本早期推薦應(yīng)用廣譜抗生素

應(yīng)用經(jīng)驗性治療時，建議聯(lián)合治療不超過3～5天45液體療法以輸注晶體液>1000mL開始(最初4~6h至少30mL/kg)白蛋白是嚴(yán)重膿毒癥休克初始液體復(fù)蘇可選擇液體之一開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300～500ml膠體液初始治療目標(biāo)是是CVP至少達到8mmHg（機械通氣者需達12mmHg）德國Ludwigshafen大學(xué)醫(yī)學(xué)院JoachimBoldt教授液體治療領(lǐng)域尤其是膠體治療領(lǐng)域是超級大腕超過90篇羥乙基淀粉臨床研究完全是閉門造車的產(chǎn)物46血管加壓類藥物

推薦將MAP保持在≥65mmHg

推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克時首選的血管加壓藥物

如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選藥物血液制品使用

推薦血紅蛋白低于70g/L時輸注紅細胞

使血紅蛋白維持在70～90g/L

有凝血因子缺乏、活動性出血、外科手術(shù)、有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冰凍血漿

血小板計數(shù)<5×109/L.無論是否有出血，都建議輸注血小板

需進行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時，血小板計數(shù)應(yīng)≥50×109/L47機械通氣ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1～2小時潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg

盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”PEEP>５cmH2O是防止肺泡萎陷的下限機械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎

床頭抬高30～45度鎮(zhèn)靜、麻醉

機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜

每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑

避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑48血糖控制

推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖

使血糖控制在150mg/dl以下

每1~2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次手指血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低平均血糖水平下降152.3vs.130.7mg/dL(P<.001)高血糖(200mg/dL)者減少56.3%低血糖患者比例未增加新發(fā)腎臟功能不全減少75%(P=.03)住院病死率下降29.3%(P=.002)警惕低血糖的發(fā)生德國感染學(xué)會的多中心試驗(GLUCONTROL)被迫終止49歷史定義流行病發(fā)病機制治療進展臨床案例63歲，男因“咳嗽、嘔吐、腹瀉2天”入院現(xiàn)病史：2天前進食不潔食物出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、畏寒發(fā)熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難、頭昏等癥狀，近2日進食少，今日患者精神差，呼吸急促，來我院就診臨床案例

10年前診斷2型糖尿病5年前診斷高血壓病，最高達180/100mmHg

平素控制在130/80mmHg2年前因冠心病冠脈行支架置入術(shù)

否認結(jié)核病史既往史T36.7℃

P98bpmR45

bpm

BP90/60

mmHg（補液250ml后），SpO282%，煩躁，全身濕冷雙肺可聞及干濕啰音心臟查體（-）腹部查體（-）體格檢查檢驗FiO260%檢驗檢驗檢驗Glu29mmol/LK4.5mmol/LNa128mmol/LTB15.2ummol/LAST17U/LALT21U/LALB31.7g/LCr201umol/LBUN18.3mmol/L酮體-重癥肺炎呼吸衰竭感染性休克低血容量休克？腎功能不全急性胃腸炎