醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腸內(nèi)外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理》

腸內(nèi)外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

一，概述

腸內(nèi)外營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。

“外科營養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明。已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。

在我國有30%~70%的住院病人在入院或住院期間即存在營養(yǎng)不良。國外住院病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率也有較多最新報(bào)道（如美國和荷蘭普外科病人營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為44%和50%）。

營養(yǎng)不良發(fā)生以后，可以導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康復(fù)期延長，住院期延長，臨床花費(fèi)增加，加重了社會、醫(yī)院及家庭的負(fù)擔(dān)。

及時(shí)給予合理的營養(yǎng)支持，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短康復(fù)期和住院期。二，營養(yǎng)代謝基本概念基礎(chǔ)能量消耗(BasalEnergyExpenditu,BEE)：是指機(jī)體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動所消耗的能量。以成人為例，能量消耗包括基礎(chǔ)代謝、體力活動和食物的熱效應(yīng)三個(gè)方面，這些不可避免的能量消耗稱為基礎(chǔ)能量消耗。靜息能量消耗(RestingEnergyExpenditureREE)：是指機(jī)體禁食2h以上，在合適溫度下平臥休息30min后的能量消耗，主要用于維持機(jī)體細(xì)胞、器官的正常功能和人體的覺醒狀態(tài)二，營養(yǎng)代謝基本概念總能量消耗(TotalenergyexpenditureTEE)：即24h消耗的總能量消耗，包括靜息能量消耗、食物特殊動力作用和基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)代謝率(BasalMetabolismRateBMR)：是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量代謝率。三，營養(yǎng)不良的類型1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良2、蛋白質(zhì)--能量營養(yǎng)不良3、混合型營養(yǎng)不良1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：由于應(yīng)激后分解代謝與營養(yǎng)攝入不足，內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗所致。主要表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白含量與免疫功能降低，如血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、細(xì)胞免疫與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等免疫指標(biāo)異常。常見于創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者2、蛋白質(zhì)--能量營養(yǎng)不良：

多由于熱量攝入不足，而導(dǎo)致肌肉組織與儲存的脂肪逐漸消耗，但內(nèi)臟蛋白可維持為正常。表現(xiàn)特點(diǎn)為體重、三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF)與上臂中點(diǎn)肌圍（AMC)等人體測量值下降，肌肉重量減少，血漿蛋白下降

常見于慢性消耗的惡性腫瘤患者3、混合型營養(yǎng)不良表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成下降，肌肉組織及皮下脂肪消耗，免疫應(yīng)答能力與傷口愈合能力下降受損，感染性并發(fā)癥與器官功能障礙的發(fā)生率增高常見于慢性疾病及處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)的患者四，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評估營養(yǎng)不足及過度營養(yǎng)均可導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，營養(yǎng)支持治療前有必要進(jìn)行營養(yǎng)篩查NRS--2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表疾病狀態(tài)評分

分?jǐn)?shù)骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE>10）3營養(yǎng)狀況評分正常營養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%~50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%~100%3年齡年齡≧70歲1

合計(jì)常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具---NRS--2002NRS--2002總評分

疾病嚴(yán)重程度評分

+

營養(yǎng)狀態(tài)受損評分

+

年齡評分若>70歲加1分

—————————————

總評分處理1，總分≧3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持治療2，總分<3分，暫不需要營養(yǎng)支持治療，1周后重新評估五，腸內(nèi)外營養(yǎng)選擇應(yīng)用的原則（1） 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（2） 周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)（3） 腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)（4） 營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營養(yǎng)（5） 營養(yǎng)支持時(shí)間較長時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)VS腸外營養(yǎng)相對于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率30%早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天ENVSPN.減少20%的醫(yī)療費(fèi)用，是腸外營養(yǎng)的1/7

降低醫(yī)療費(fèi)用，EN是首選六，腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)

(EnteralNutrition,EN)

指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。1，

腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)與優(yōu)越性時(shí)機(jī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指發(fā)病后24~48小時(shí)開始EN血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥嚴(yán)重酸堿、電解質(zhì)失衡得到糾正優(yōu)越性1，全面、均衡，更符合生理，操作簡便2，維護(hù)胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護(hù)腸屏障，防止細(xì)菌移位，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)3，有利于改善肝臟功能，沒有TPN長期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4，有利于免疫調(diào)控5，經(jīng)濟(jì)又安全6，較PN更易控制血糖2，適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥◆胃腸道功能正常,不能正常經(jīng)口進(jìn)食者

?處于高分解狀態(tài)如：小面積燒傷病人（<20%體表面積）不伴有面部燒傷、吸入性損傷、精神障礙或既往營養(yǎng)不良者，營養(yǎng)支持可通過腸道完成，對于大面積燒傷應(yīng)盡早開始EN，最好能于傷后24小時(shí)開始實(shí)施。

?處于慢性消耗狀態(tài)者

?

肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者◆胃腸道功能不良（短腸綜合癥：是由各種原因?qū)е碌男∧c消化吸收面積大量減少而引起的一系列臨床癥候群）原則：如果胃腸道有功能，就利用它

禁忌癥

◆

腸梗阻

◆消化道活動性出血

◆腹腔或腸道感染

◆嚴(yán)重腹瀉或吸收不良

◆休克3，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)◆增加腸粘膜血流◆直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)◆刺激腸道激素和消化液的分泌◆刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)◆刺激腸蠕動，維護(hù)腸道原籍菌保護(hù)腸粘膜屏障

病例患者李××，男，50歲。

主因“左下肢開水燙傷5天”，“納差、腹瀉1月”于2015年-10-17入院?，F(xiàn)病史：左下肢創(chuàng)面表皮破潰，基底紅，面積5%，淺Ⅱ度即往史：患者腹瀉1月余，進(jìn)食油膩食物后腹瀉加重，伴發(fā)熱，厭油，不伴黃疸，腹脹、大便為陶土樣，小便呈茶水色，體重進(jìn)行性下降。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮膽總管惡性腫瘤。

2015-10-19日我院全腹CT平掃+增強(qiáng)示膽總管（胰腺下段）見軟組織密度影，考慮膽管癌伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。入院初步診斷：1，左下肢開水燙傷5%Ⅱ0

2，膽總管下段癌。

2015年11月4日左下肢創(chuàng)面愈合2015年11月9日10時(shí)00分在全麻下行胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)。2015年11月16日始發(fā)熱38.5~39℃，腹脹，上腹部及左上腹部可觸及輕度壓痛，未及反跳痛。腹部B超提示肝臟周圍積液，腹腔多發(fā)積液。腹腔穿刺抽出褐色腹水?？紤]胰腸吻合口瘺？腹腔感染？

11月19日20點(diǎn)10分在急診全麻下行剖腹探查，腹腔引流術(shù)，術(shù)后因病情危重，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)，胰腸吻合口瘺。

治療方案：抗感染、抑酸、抑酶、維持水電酸堿平衡、腸外營養(yǎng)支持等對癥治療。11-21—11-26患者一般情況可，11月27始出現(xiàn)高體溫。11-30下午16時(shí)患者胃管減壓出鮮紅色血性液，量約400ml，嘔血、便血、隨后患者出現(xiàn)心率增快，血壓下降，此后反復(fù)嘔血、便血、引流管血性并寒戰(zhàn)、12-4介入治療

2015年-12-6患者再次在全麻下行剖腹探查術(shù)，胰腸，膽腸吻合口拆除重建術(shù)，腸粘連松解術(shù)。術(shù)后出血停止12-12體溫大于38℃，最高體溫達(dá)39.5℃，血象高同時(shí)術(shù)后患者出現(xiàn)胃癱未留置空腸營養(yǎng)管12-22始反復(fù)寒戰(zhàn)血培養(yǎng)：多重耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌、耐萬古霉素屎腸球菌（VRE),多重耐藥肺炎克雷伯氏菌、粘質(zhì)沙雷氏菌，考慮反復(fù)腸源性細(xì)菌入血導(dǎo)致血流感染。感染難以控制，該如何治療？目前僅僅調(diào)整抗生素夠嗎？

綜合評估患者病情：術(shù)后胃癱、胃腸功能障礙、腹腔感染，反復(fù)腸源性血流感染。2016年1-9行胃鏡引導(dǎo)下空腸營養(yǎng)置入術(shù)術(shù)后開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)能全力，并緩慢逐漸加量2016年01月19日停用所有抗感染藥物后無發(fā)熱癥狀。腸道功能恢復(fù)，每日腸內(nèi)營養(yǎng)可1000ml左右?；颊哂?016年01-22轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

中心環(huán)節(jié)—腸源性感染

抗生素

腸內(nèi)營養(yǎng)

兩手抓，兩手都要硬

腸道功能的重新認(rèn)識機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”

燒傷病人1980秒可出現(xiàn)腸源性感染

腸粘膜具有屏障功能

損害

細(xì)菌易位

BacterialTranslocation

機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是——中心器官

應(yīng)激（燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染）

循環(huán)障礙、氧供不足

腸粘膜損傷

SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征）

屏障障礙

SEPSIS（膿毒癥）

腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌位易

MODS（多器官功能障礙）大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照研究美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng)2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為持續(xù)低量和快速達(dá)標(biāo)兩組，持續(xù)低量組即從10ml/h(10~20kcal/h)起始，維持6天后再盡快達(dá)目標(biāo)量?？焖龠_(dá)標(biāo)組即從25ml/h起始，盡快增至目標(biāo)量。

前6天兩組所給的能量有顯著差異

持續(xù)低量組和快速達(dá)標(biāo)組的臨床結(jié)局無顯著差異兩組的存活率和住院時(shí)間無顯著差異快速達(dá)標(biāo)組：第2、3天胃腸不耐受增加持續(xù)低量有助于血糖控制研究結(jié)論急性呼吸窘迫綜合征（ALI）患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，與快速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)，病死率無明顯降低，兩項(xiàng)研究帶來的思考◆重癥患者，前6天不需要急著達(dá)到目標(biāo)熱卡◆腸粘膜屏障功能在應(yīng)激后的6小時(shí)就開始受損◆供給20%的目標(biāo)熱卡，或許足以達(dá)到早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的？◆早期給予的腸內(nèi)營養(yǎng)并非以維持機(jī)體營養(yǎng)為目的，維持腸粘膜屏障功能，可能更為重要

胃腸道是膿毒癥的啟動機(jī)1985年首先由Meakins與

Marshall提出，其后：Moore證明休克導(dǎo)致胃腸道缺血/再灌注損傷并放大全身炎癥反應(yīng)；Pink證明重癥病人存在粘膜上皮緊密連接損害，并導(dǎo)致粘膜通透性增加，使持續(xù)的炎癥反應(yīng)激活；Alverdy證明全身炎癥反應(yīng)可引發(fā)腸道所驅(qū)動的毒素，不依賴全身炎癥反應(yīng)的性質(zhì)和腸道通透性Teixiera證明無菌小鼠能夠改善腸道缺血/再灌注模型的預(yù)后;Deitch證明腸道毒素可以經(jīng)淋巴進(jìn)入全身而導(dǎo)致肺損傷，而結(jié)扎淋巴管可以預(yù)防失血性休克導(dǎo)致的肺損傷Clark證明膿毒癥導(dǎo)致腸上皮凋亡，抗凋亡改善膿毒癥模型預(yù)后。七，胃腸道的功能與腸粘膜屏障功能◆營養(yǎng)的消化吸收◆分泌腸道激素，調(diào)整內(nèi)臟代謝和血流◆調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收◆構(gòu)成腸黏膜屏障，抵御細(xì)菌入侵?腸粘膜屏障(intestinalmucosalbarrierfunction)免疫屏障GALT,IgA,kUffer細(xì)胞生物屏障腸道原籍菌化學(xué)屏障消化液，消化酶機(jī)械屏障完整上皮，蠕動，粘液黏膜細(xì)胞體（mucosalcellmass)黏膜細(xì)胞間緊密連接(intercellulartightjunctions)黏膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞(intercellularlymphocytes)防止腸腔大分子物質(zhì)向腸壁滲透以及腸壁固有層的物質(zhì)進(jìn)入1，免疫屏障（immunebarrier)腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A(SIgA)腸黏膜層，黏膜下層淋巴細(xì)胞腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)肝、脾腸系統(tǒng)含有全身60%的淋巴細(xì)胞2，生物屏障（biologicalbarrier)組成：厭氧菌、需氧菌、兼性厭氧菌，絕大多數(shù)是厭氧菌功能：

具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和定植，增強(qiáng)免疫、營養(yǎng)3，化學(xué)屏障組成：胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等功能：滅活病原微生物潤滑以保護(hù)粘膜免受物理化學(xué)損傷4,腸道屏障受損對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治，目前認(rèn)為有兩個(gè)辦法：一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食，或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺。保護(hù)腸黏膜屏障功能是危重病人治療措施之一，防治腸細(xì)菌易位所致的繼發(fā)性感染、MODS如何保護(hù)腸道粘膜？

腸粘膜的營養(yǎng)70%來自于

直接吸收

30%來源于血供

八，腸內(nèi)營養(yǎng)治療

1，途徑◆經(jīng)口攝入◆經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者

優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加◆經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不易被患者接受

◆胃造口螺旋型空腸管在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腸減壓，可長期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，減少反流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓缺點(diǎn)：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，胃動力障礙，十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者◆經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食胃排空良好的重癥患者。2，胃管種類：◆橡膠胃管不抗酸，易腐蝕，易損壞彈性差，管壁厚管腔小，有異味質(zhì)量重，需每周更換。◆塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長期放置管道變硬可能含有致癌物，需每周更換。◆硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無異味柔軟易曲，對機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察，可3~5周更換?！魧?dǎo)絲胃管聚氨酯細(xì)、軟、易曲生物相容性好耐胃酸腐蝕管壁薄但很結(jié)實(shí)價(jià)格較貴，

90~180天更換。3，鼻腸營養(yǎng)專用管的使用

◆普通胃管口徑較粗，質(zhì)地較硬，相對而言鼻腸營養(yǎng)專用管較細(xì)且柔軟，對鼻咽及口咽部刺激性小?！艉銣貭I養(yǎng)泵的應(yīng)用滴注時(shí)用恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)，根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)節(jié)輸入速度，控制營養(yǎng)液溫度37~40℃4，早期腸內(nèi)營養(yǎng)給多少----允許性低熱卡喂養(yǎng)◆應(yīng)激期目標(biāo)熱卡：20~25千卡/kg/day◆應(yīng)盡可能在住院的第1周內(nèi)提供大于50%~60%的目標(biāo)熱卡值?！羧胱CU時(shí)無營養(yǎng)不良的患者，如果7~10天后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求，可考慮補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)◆入住ICU時(shí)有營養(yǎng)不良的患者，如果無法給予腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)，

成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂

CritCareMed2009;37(5):1757-17

5，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑◆以整蛋白為主的制劑就是以完整蛋白質(zhì)的形式提供氮元素的制劑。如大豆蛋白，酪蛋白，這種制劑,要求胃腸道具有較好的消化功能。特點(diǎn)：滲透壓低，經(jīng)口或經(jīng)喂養(yǎng)管進(jìn)入◆以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑就是以水解成的多肽甚至氨基酸的形式提供，適用于胃腸道消化吸收功能不良者特點(diǎn)：滲透壓高，無須消化可直接被吸收。6，營養(yǎng)制劑的選擇能經(jīng)口進(jìn)食可以攝入80%以上的營養(yǎng)不能經(jīng)口進(jìn)食，無胃腸功能→腸外營養(yǎng)能經(jīng)口進(jìn)食，胃腸有消化吸收功能→預(yù)消化配方能經(jīng)口進(jìn)食，如腸道功能（腹瀉便秘）→膳食纖維配方

能經(jīng)口進(jìn)食，無高血糖→低糖配方能經(jīng)口進(jìn)食，如無高血脂→低脂配方能經(jīng)口進(jìn)食，無需要限制水的攝入→高熱卡配方

多項(xiàng)中國專家共識指出：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，首先考慮胃腸道功能

7，腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式

◆按時(shí)分次給予（100~300ml/次，10~20min),禁止用力推注

◆間歇重力滴注（T:2~3h,間隔2~3h

)

◆連續(xù)輸注（12~24h持續(xù)滴注）原則濃度從低到高用量從少到多，由500ml/d~1500ml/d，耐受差者可酌情提供50%~80%速度從慢到快，最好用泵控制，（50ml/h至80~100ml/h溫度38~40恒溫輸入8，喂養(yǎng)不耐受綜合征(feedingintolerancesyndrome,FI)喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞FI的診斷?；趶?fù)雜的臨床評估，無單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來定義，當(dāng)經(jīng)過72小時(shí)，20kcal/kgBW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見

IntensiveCareMed(2012)38:384-394處理1、限制使用損害腸動力藥物、應(yīng)用促動力藥物和/通便藥物2、應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)3、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進(jìn)病情恢復(fù)9，急性胃腸損傷(acutegastroIntestinalinjury,AGI)

重癥患者腸道功能障礙歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會年ESICM推薦意見一般認(rèn)為，器官功能障礙是一個(gè)持續(xù)的病理變化過程，“胃腸道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和（胃腸炎等），因此對于重癥患者，急性胃腸損傷“概念應(yīng)運(yùn)而生。急性胃腸損傷（acutegastroIntestinalinjury,AGI）是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙AGI1級：有明確病因，胃腸道功能部分受損?；驹恚何改c道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。AGI1級的處理：1、建議損傷后24~48小時(shí)盡早經(jīng)予腸內(nèi)營養(yǎng)。2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用。AGIⅡ級：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓（IAH)Ⅰ級（腹內(nèi)壓（IAP)12~15mmHg)、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo)）1、IAH的治療2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥；

3、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)；4、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后營養(yǎng)。

AGIⅢ級：

給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善如：持續(xù)喂養(yǎng)不耐受—大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化、IAH進(jìn)展至Ⅱ級（IAP15~20mmHg)、腹腔灌注壓下降（APP)(<60mmHg).喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。處理：1、監(jiān)測和處理IAH。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物。3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率。4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。AGIⅣ級：

AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。如：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、急性結(jié)腸假性梗阻綜合征（Ogilvies)、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥（ACS)。處理：1、保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩病）引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時(shí)，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念，長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGIⅢ級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGIⅢ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病急性胃腸損傷（AGI)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)

AGIⅠ級建議損傷后24~48小時(shí)內(nèi)，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)

AGIⅡ級開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)

AGIⅢ級避免早期給予PN；需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)

AGIⅣ級暫時(shí)不給予營養(yǎng)九，并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理1，腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)健

EN不同于PN，PN的患者沒有選擇權(quán)，醫(yī)生醫(yī)囑多少量，患者接受多少，而腸內(nèi)營養(yǎng)患者有選擇權(quán)，當(dāng)不能耐受時(shí)可以拒絕，而為了提高患者的耐受力，增加用量，應(yīng)推廣現(xiàn)代，規(guī)范，正確的管飼技術(shù)和日常護(hù)理。

國內(nèi)外文獻(xiàn)資料回顧腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見。有報(bào)道腹脹、腹瀉發(fā)生達(dá)45%。誤吸、返流的發(fā)生率有11.5%。

2，預(yù)防性護(hù)理程序程序共分12個(gè)步驟依次為

醫(yī)囑管飼 ---營養(yǎng)小組會評估---選擇營養(yǎng)配方---選擇置管途徑及裝置---選擇輸注方式---制定操作流程及處理預(yù)案---按醫(yī)囑輸注營養(yǎng)液---床邊監(jiān)護(hù)、交接班---病人及家屬宣教---營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測及評估---營養(yǎng)支持進(jìn)展問題，醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師后勤反饋，達(dá)到循環(huán)管理

3，常見并發(fā)癥分類◆胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘等

◆代謝性并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、非酮性高血糖、肝功能損害等

◆感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎、胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題

◆機(jī)械性并發(fā)癥：堵管◆精神性并發(fā)癥：各種不適感、饑餓感、悲觀感等

4，胃腸道并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理1，加強(qiáng)觀察，選擇適合的EN制劑2，輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：控制營養(yǎng)液濃度及滲透壓，從低濃度開始控制液量及輸注速度：液量從少量開始，輸注速度從緩慢漸日增加控制營養(yǎng)液的溫度：一般溫度控制在38℃左右。3，防止?fàn)I養(yǎng)液被污染營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。如遇特殊情況則應(yīng)放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)保存，并于24小時(shí)內(nèi)用完，每日更換輸注管道。4，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，避免使用引起腹瀉的藥物，采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入方式5，腹瀉發(fā)生時(shí)，及早查找腹瀉的原因，及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理5，機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理管道堵塞

導(dǎo)管細(xì)、時(shí)間長、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細(xì)預(yù)防及護(hù)理：

1，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液。

2，逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h

3，盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射4，連續(xù)飼食時(shí)，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次，藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10~30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(xiǎn)。5，一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫水反復(fù)沖吸。有條件時(shí)可并將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。6，妥善固定，保持營養(yǎng)管在位（固定--標(biāo)記--檢查）。防止扭曲、折疊、受壓，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生

6，感染性并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理預(yù)防誤吸：1，體位：對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位（30~40）度。2，測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時(shí)抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如大于100~150ml，應(yīng)減慢或暫停輸注。3，觀察及處理：一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸入物。4，保持喂養(yǎng)管清潔無菌，定時(shí)沖洗。7，代謝性并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理1，加強(qiáng)血糖、尿糖監(jiān)測

2，做好液體出入量記錄，密切觀察電解質(zhì)變化。

3，加強(qiáng)肝、腎功能及內(nèi)臟蛋白質(zhì)的監(jiān)測8，管飼給藥五個(gè)規(guī)定1，給藥前停止EN2，沖洗喂養(yǎng)管3，能碾碎的才碾碎4，可行時(shí)首選溶解法且不混和藥物5，每給一種藥后都要沖洗

停止沖管碾碎溶解再沖

9，保護(hù)黏膜、皮膚

長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。

腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN)腸外營養(yǎng)（PN）：是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營養(yǎng)（TPN)1968年，美國外科醫(yī)師Dudrick首先證明PN確能改善和維持病人營養(yǎng)狀態(tài)，是安全、有效的營養(yǎng)支持措施。它使病人在不能進(jìn)食的情況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，體重增加，傷口愈合，兒童可以繼續(xù)生長發(fā)育腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥總適應(yīng)癥：（1）凡是長時(shí)間不能進(jìn)食（>7天）或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者（2）由于嚴(yán)重胃腸功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)征1，胃腸道梗阻：如賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻

2，胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征、小腸疾病、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐。

3，大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人

4，重癥胰腺炎

5，嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3~5天可恢復(fù)者無須PN)6,高分解代謝狀態(tài)腸外營養(yǎng)支持有效的中適應(yīng)征1，大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期

2，中等程度應(yīng)激狀態(tài)

3，腸外瘺

4，炎性粘連性腸梗阻

5，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人

6，7~10天內(nèi)無法提供充足的腸內(nèi)營養(yǎng)者腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥◆

不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人◆心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者◆胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營養(yǎng)者◆短期腸外營養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者◆原發(fā)病需急診手術(shù)者，不因應(yīng)用TPN耽誤時(shí)間◆腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者腸外營養(yǎng)支持要點(diǎn)1，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估大于3分的患者給予營養(yǎng)治療

2“全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注

3，采用雙能源方式供能脂肪供熱以提供30~50%的熱量為宜

4，PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑

5，重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用腸外營養(yǎng)支持要點(diǎn)1，重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20~25Kcal/Kg.day):在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0~35Kcal/Kg.day）

2，葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50~60%，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整

3，脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40~50%；攝入量可達(dá)1~1.5g/kg.day,應(yīng)根據(jù)脂肪廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸入。

腸外營養(yǎng)支持要點(diǎn)4，重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2~1.5g/kg.day,約相當(dāng)于氮

0.20~0.25g/kg.day；熱氮比100~150kcal:1gN5，維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化劑維生素及硒的補(bǔ)充量6，嚴(yán)重的Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡:氮比可進(jìn)一步降低至80~130kcal:1gN腸外營養(yǎng)支持要點(diǎn)7，嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)劑。8，合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例，9，合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂肪雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。

10，重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充腸外營養(yǎng)要素的組成

營養(yǎng)配方：

糖、脂肪、氨基酸、谷氨酰胺、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素

1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會頒布的規(guī)定中稱之為全營養(yǎng)混合液

TPN的組成----碳水化合物葡萄糖：1，首選和主要能量來源（4kcal/g)2，PN中供能超過50%(一般為50%~70%）3，利用受胰島素調(diào)控：對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性

胰島素，一般為8~10g糖加1個(gè)單位胰島素4，高濃度（25%，50%），葡萄糖滲透壓高，對靜脈壁刺激性大不能經(jīng)周圍靜脈輸入5，利用限度5mg/kg/min6，過量可致肝脂肪沉積7，CO2生成過多，影響呼吸8，高血糖及高滲性并發(fā)癥TPN的組成----脂肪乳劑脂肪乳劑作用：1，提供較高熱量。2，提供必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）

3，參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。4，作為載體攜帶脂溶性維生素需求：

1，占總熱量的15%~30%2，安全劑量0.8~1.5g/(kg.d)，有報(bào)道脂肪補(bǔ)充超過2.5g/(kg.d)將對甘油三酯水平、凝血機(jī)能及呼吸功能產(chǎn)生不良影響。

脂肪乳-禁忌癥應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥：組織正常氧運(yùn)輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r(shí)，不宜應(yīng)用休克血栓形成和栓塞動脈硬化癥（心肌梗死和中風(fēng)）；糖尿?。桓吣懠t素血癥；低鉀，水中毒，脫水。（低鉀，體液過多，低滲性脫水也是腸外營養(yǎng)的禁忌）脂肪乳-呼吸功能影響輸脂乳致暫時(shí)高脂血癥影響氣體交換，推測與脂類包被紅細(xì)胞膜，沉積致肺泡間隔增厚及血粘度增加有關(guān)脂肪沉積后發(fā)生肺栓塞

緩慢輸注擴(kuò)血管，抗炎?？焖佥斪⒖s血管，分泌炎癥介質(zhì)。

ARDS可引起肺動脈壓和分流暫時(shí)增加，停脂乳4小時(shí)返回正常。脂肪超載綜合癥脂肪超載綜合癥表現(xiàn)：

有高脂血癥，發(fā)熱，脂肪浸潤，肝腫大，脾腫大，貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥、凝血機(jī)制障礙、昏迷。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南--脂肪乳1，應(yīng)用PN的成人患者其營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳2，但對于有高脂血癥（甘油三酯大于3.5mmol/l)或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根

據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲

益。3，重度甘油三酯血癥（大于4~5mmol/l)，應(yīng)避免應(yīng)用脂肪乳。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南--脂肪乳4，脂肪乳在PN中的功能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況而定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25%~50%。無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳代替部分普通長鏈脂肪乳5，魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間LCT與MCT/LCT的比較長鏈甘油三酯脂肪乳劑中/長鏈甘油三酯脂肪乳劑（LCT)（MCT/LCT)優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：提供必需脂肪酸不提供必需脂肪酸缺點(diǎn)：進(jìn)入線粒體需要肉優(yōu)點(diǎn):進(jìn)入線粒體不需肉毒堿的毒堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，容易造成肝轉(zhuǎn)運(yùn)，不容易造成肝臟的脂肪臟的脂肪浸潤，阻礙網(wǎng)狀浸潤，不阻礙網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)皮系統(tǒng)，對免疫功能產(chǎn)對免功能不產(chǎn)生影響生影響。多功能性魚油-----ω-3脂肪酸愛斯基摩人ω

-3脂肪酸的作用機(jī)理增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定免疫調(diào)節(jié)，抑制腫瘤生長殺菌及抗炎作用

改善微循環(huán)

抗血栓形成，抗動肪粥樣硬化

愛斯基摩人因經(jīng)常攝入富含

ω

-3脂肪酸的魚油（海豹油），而使其得冠心病、血栓、心肌梗塞的幾率減低ω中華醫(yī)學(xué)會重癥分會推薦意見對ARDS、創(chuàng)傷及腹部感染的重癥患者，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油目前研究顯示：

ω

-3脂肪酸改善預(yù)后的效果呈現(xiàn)劑量依賴的特點(diǎn)，推薦劑量為0.2g/(kg.d)TPN的組成----氨基酸氨基酸：

作用：提供氮源，合成蛋白質(zhì)供給原則：1，危重癥患者PN時(shí)維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從1.2~1.5g/(kg.d)開始2，危重癥患者應(yīng)降低熱氮比，可100~150kcal:1gN(418.4~627.6kj:1gN)

3，必需氨基酸（EAA)與非必需氨基酸的比例應(yīng)為1:1~1:3.TPN的組成----支鏈氨基酸支鏈氨基酸（BCAA)：特點(diǎn)：包括頡，亮，異亮氨基酸。是唯一不被肝臟吸收的氨基酸。

特殊作用：骨骼肌的能量來源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流動。應(yīng)用：支鏈氨基酸是肝外代謝的氨基酸，應(yīng)用于肝功能障礙患者，有助于減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)，調(diào)整血漿氨基酸譜，防治肝性腦病。特殊營養(yǎng)物質(zhì)-----谷氨酰胺谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)維持腸道屏障，減少腸道通透性，防止細(xì)菌內(nèi)毒素移位維持腸道的生理功能（分泌和吸收）促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)免疫功能

應(yīng)激時(shí)谷氨酰胺的變化

機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害

↓

高分解代謝

↓保護(hù)消化道←谷氨酰胺大量釋放→維持免疫功能

↓不能有效補(bǔ)充

↓

腸屏障損害細(xì)菌、內(nèi)毒素移位←谷氨酰胺減少→免疫功能降低缺乏谷氨酰胺的危害抵御感染能力下降，感染率上升

腸黏膜細(xì)胞的增值受阻、腸道屏障功能障礙以及腸道菌群移位淋巴細(xì)胞缺乏能源物質(zhì)、體液免疫和細(xì)胞免疫受損電解質(zhì)----鈉

生理需要量：4~6g/day在低蛋白血癥伴低鈉血癥時(shí)，除非糾正血漿膠體滲透壓，否則單純補(bǔ)充鈉則補(bǔ)多排多，難以糾正。電解質(zhì)----鉀

成人需要量3~4/d,

經(jīng)消化道吸收，由腎排出。鉀在腎代謝的特點(diǎn)不同于鈉，一旦體外鉀攝入減少或停止時(shí)，其排出照常。根據(jù)低鉀程度每日補(bǔ)4~8g，重度缺鉀者最高可達(dá)6~12g/d輸鉀濃度不大于3‰，每分鐘不超過80滴TPN

一般每日補(bǔ)鉀60~100mmol（約4.5~7.5gkcl).全合一（TotalNutrientAdmixture,TNA)的應(yīng)用概念：

是臨床上常用的腸外營養(yǎng)制劑，是將機(jī)體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水等七大營養(yǎng)要素按比例在嚴(yán)格無菌的環(huán)境下按要求配制于3L營養(yǎng)袋中，然后將其經(jīng)外周靜脈或中心靜脈輸入機(jī)體參與血循環(huán)。“全合一”的特性和優(yōu)勢1，糖脂利用率↑1，減少了護(hù)理時(shí)間2，氮平衡↑2，減少了床旁技術(shù)設(shè)備3，代謝性并發(fā)癥↓3，較少的并發(fā)癥和護(hù)理費(fèi)用4，污染↓，導(dǎo)管感染↓4，減少病人的住院時(shí)間5，各種成分得到稀釋6，靜脈炎和血栓形成↓全合一（TotalNutrientAdmixture,TNA)配制注意事項(xiàng)混合順序很重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。完全胃腸外營養(yǎng)的PH值應(yīng)大于5鈣和磷應(yīng)分別稀釋，以免鈣與磷直接相遇產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，，混合液中盡量不加用其它藥物。如室溫大于25度，脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入，