醫(yī)院培訓(xùn)課件：《心臟起搏器進(jìn)展與心臟起搏技術(shù)的護(hù)理》

心臟起搏器進(jìn)展與心臟起搏技術(shù)的護(hù)理

一、心臟起搏器進(jìn)展（一）概論心臟的電生理活動(dòng)具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性及收縮性這四大特點(diǎn)。心電信號傳遞的三站：竇房結(jié)（第一站）→房室結(jié)（第二站）→浦肯野氏纖維與心室肌細(xì)胞（第三站）→心室心臟自身起搏點(diǎn)是竇房結(jié)，竇房結(jié)接受大腦及其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號從而控制心臟搏動(dòng)以滿足身體各部需要，竇房結(jié)傳出很小的電信號通過心房，使心房泵出血液到心室，使心室收縮。傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能是產(chǎn)生傳導(dǎo)沖動(dòng)，維持心臟的節(jié)律性搏動(dòng)。心臟傳導(dǎo)障礙→不同層次的折返可形成復(fù)雜的心律失常。

一、心臟起搏器進(jìn)展一、心臟起搏器進(jìn)展原理：人工心臟起搏器（cardiac

pacemaker)是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，采用微電子技術(shù)，摸擬心臟電激動(dòng)和傳導(dǎo)等生理功能，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動(dòng)和收縮，幫助心臟恢復(fù)跳動(dòng)，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的，這是一個(gè)復(fù)雜的生理、生化過程。人工心臟電刺激的理論基礎(chǔ)很廣泛，包括細(xì)胞生化，心血管生理，電生理，電化學(xué)，電-機(jī)械能，藥理學(xué)，材料學(xué)及患者的護(hù)理等。心臟起搏器通過不同的起搏方式糾正心率和心律的異常，以及左右心室的協(xié)調(diào)收縮，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。一、心臟起搏器進(jìn)展1958年10月，在瑞典的斯德哥爾摩，奧克.森寧胸外科醫(yī)生首次將起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者的體內(nèi)。此人成為世界上第一例被植入起搏器的患者。隨著時(shí)代的發(fā)展，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功能日趨完善。在應(yīng)用起搏器成功治療緩慢性心律失常，挽救了成千上萬患者生命的同時(shí)，起搏器也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動(dòng)脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。

一、心臟起搏器進(jìn)展起搏器在人類治療心律失常的道路上起到了里程碑式的巨大作用，上述的首例植入起搏器的醫(yī)生及研發(fā)首臺(tái)體內(nèi)起搏器的工程師以及接受首例起搏器植入手術(shù)的病人，這三人因?qū)︶t(yī)學(xué)巨大的貢獻(xiàn)而獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。我國1962年10月由上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科及心外科醫(yī)師率先安置了全國第一臺(tái)人工心臟起搏器（經(jīng)心外膜起搏治療）。1973年我國成功植入了第一臺(tái)經(jīng)靜脈起搏器，幾十年來心臟起搏器在我國各級醫(yī)院得到了迅速普及和飛速發(fā)展。一、心臟起搏器進(jìn)展1964年，出現(xiàn)了R波抑制型（VVI）起搏器，避免了固定頻率起搏器不同步性可能引起的嚴(yán)重室性心律失常。1978年植入了第一臺(tái)雙腔起搏器。上世紀(jì)80年代以后，由于電子技術(shù)和傳感器技術(shù)的快速發(fā)展及微處理器的廣泛應(yīng)用，起搏器的功能愈趨完善，出現(xiàn)頻率適應(yīng)性起搏、起搏參數(shù)的體外提取和程控、起搏器對心律失常事件和起搏器工作狀態(tài)的監(jiān)測和記錄等功能，并可根據(jù)病人的不同狀況在一定范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整起搏參數(shù)使起搏器能更好地適用于復(fù)雜的臨床情況和不同的病人。

一、心臟起搏器進(jìn)展在應(yīng)用起搏器成功地治療心動(dòng)過緩的同時(shí)，起搏器也開始應(yīng)用到非心動(dòng)過緩病癥。上世紀(jì)70年代應(yīng)用抗心動(dòng)過速起搏器治療室上性心動(dòng)過速，這個(gè)技術(shù)目前仍應(yīng)用于植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）中。1995年Bakker等證實(shí)了雙心室起搏的血流動(dòng)力學(xué)益處，對嚴(yán)重心力衰竭合并室內(nèi)阻滯，特別是左束支阻滯，雙心室起搏可使心室收縮再同步化，心功能改善，活動(dòng)耐量增加，生活質(zhì)量提高。這種心臟再同步化治療（CRT

三腔起搏器）現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。

一、心臟起搏器進(jìn)展分代名稱問世時(shí)間基本功能缺點(diǎn)第一代固律型1958年起搏起搏競爭性心律失常第二代第按需型1967年起搏、感知起搏器綜合征第三代生理型1978年起搏、感知、各種生理功能起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速第四代自動(dòng)化起搏器1992年起搏、感知、各種生理功能，各種參數(shù)自動(dòng)化調(diào)整價(jià)格較貴一、心臟起搏器進(jìn)展起搏器字母代表的含義A=心房V=心室D=A+VO=沒有R=頻率調(diào)節(jié)

NGB起搏器代碼

說明：1、第一至第三位為起搏器的基本功能，第三位代碼是指在感知心腔感知到被起搏心腔發(fā)放的沖動(dòng)信號后，對心臟起搏器的作用，即無作用、抑制或（和）觸發(fā)一次脈沖。2、觸發(fā)是指起搏器在不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放一次脈沖。

第一位（起搏心腔）V（心室）A（心房）D雙腔（A+V）O:無S單腔（A或V）第二位（感知心腔）V（心室）A（心房）D雙腔（A+V）O:無S單腔（A或V）第三位（感知后反應(yīng)方式）T（觸發(fā)）I（抑制）D雙重（T+I）O:無第四位（程控功能）P（簡單程控）M（多項(xiàng)程控）C（遙測）R（頻率調(diào)整，自適應(yīng)）O:無第五位（抗心動(dòng)過速功能）P（起搏）S（電擊）D雙重（P+S）O:無一、心臟起搏器進(jìn)展（二）起搏器電源發(fā)展簡史：

電化學(xué)能源技術(shù)與電路一樣在脈沖發(fā)生器起著重要作用。1958年體內(nèi)埋藏式起搏器應(yīng)用的是鎳-鎘電池作為能源，僅工作了20余小時(shí)。從1972年發(fā)明鋰電池以來到1976年至少有5種鋰系列電池應(yīng)用于起搏器中，從80年代以來鋰碘電池已成為起搏器迄今最實(shí)用的能源。

一、心臟起搏器進(jìn)展起搏器電池種類：1、化學(xué)電池：鋅、汞、鋰電池，鋰電池的出現(xiàn)是起搏技術(shù)發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。鋰碘電池優(yōu)點(diǎn)：重量能量、容積能量密度高；產(chǎn)生的開路電壓較高；可塑性較好，容易制作各種形態(tài)；自放電率低，平均每年在1%左右；壽命時(shí)間較長，一般在10年左右；在常溫下工作性能穩(wěn)定。2、核素電池：1972年放射性同位素開始應(yīng)用于起搏器能源，第一臺(tái)核電池應(yīng)用了165個(gè)月。3、生物能源電池：是起搏器最理想的能源。

一、心臟起搏器進(jìn)展人工心臟起搏系統(tǒng)的組成：

起搏器（脈沖發(fā)生器及電池）電極系統(tǒng)（導(dǎo)線與電極）心內(nèi)膜/電極界面程控器早期的起搏器體積大，性能不穩(wěn)定，沒有同步起搏功能，而后的心臟起搏器向輕量化、小型化，長壽命發(fā)展，目前其厚度10mm，重量僅40g，壽命10年，并且增加體外程控調(diào)節(jié)和參數(shù)遙測功能。起搏器外殼由鈦合金鑄造，電極導(dǎo)線為鉑-銥合金，與組織相容性好，不會(huì)發(fā)生異物反應(yīng)，不受液體腐蝕，導(dǎo)電性能良好。一、心臟起搏器進(jìn)展（三）起搏器分類及適應(yīng)癥一）臨時(shí)性人工心臟起搏

適應(yīng)癥：

臨時(shí)性人工心臟起搏的患者多因病情嚴(yán)重，需在緊急情況下起搏，植入后需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。臨時(shí)性人工心臟起搏屬短時(shí)應(yīng)用，通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，放置時(shí)間一般不超過4周。一、心臟起搏器進(jìn)展臨時(shí)性人工心臟起搏心內(nèi)膜臨時(shí)起搏：經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏由一根F5-7電極導(dǎo)管和一只體外起搏器構(gòu)成。臨時(shí)性起搏后的注意事項(xiàng)：臨時(shí)起搏器的電極頂端光滑，植入后隨體位的變化容易發(fā)生移位，必須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，肢體制動(dòng)。在拔出臨時(shí)起搏前注意事項(xiàng)：應(yīng)先將臨時(shí)起搏頻率減慢觀察自主心率情況2-3天，無心率緩慢及停搏現(xiàn)象，可關(guān)閉臨時(shí)起搏，繼續(xù)觀察1-2日再行拔除。一、心臟起搏器進(jìn)展二）永久性心臟起搏器：適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重的心跳過緩。如心臟傳導(dǎo)阻滯（AVB）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯、伴有心動(dòng)過緩引起的癥狀，尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者。2、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）的患者，心臟停跳3秒以上或心率經(jīng)常低于40次/分，尤其是心室率極慢引起心力衰竭、黑矇、暈厥或心絞痛，伴有心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征者，應(yīng)該植入起搏器，根據(jù)具體病情選擇合適的起搏器類型如AAI，VVI，DDD等。這也是起搏器最主要和最初的治療范疇。迄今為止，心臟起搏器是治療心動(dòng)過緩的唯一有效手段。一、心臟起搏器進(jìn)展

3、反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性暈厥和/或心室停搏。

4、房室傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴竇房結(jié)功能障礙，近幾年國際上開展的三腔起搏器治療心衰，使得心衰治療，多了一個(gè)有力的武器，如果治療得當(dāng)，會(huì)大大的減少抗心衰藥物的使用，極大的改善患者心臟功能。一、心臟起搏器進(jìn)展5、異位快速心律失常，藥物治療無效者，應(yīng)用抗心動(dòng)過速起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器，即埋藏式心臟除顫儀（ICD），預(yù)防惡性心律失常，防止心跳驟停。在惡性心律失常發(fā)生時(shí)，能迅速以極小能量電擊除顫，恢復(fù)心臟有規(guī)律的跳動(dòng)。ICD對于心臟性猝死的預(yù)防產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，其療效明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，目前不論是一級預(yù)防還是二級預(yù)防，植入ICD已成為心臟性猝死的首選策略。1980年第一臺(tái)ICD植入，1985年美國FDA批準(zhǔn)，1989年使用經(jīng)靜脈導(dǎo)線電極，1995年使用單極導(dǎo)線，1997年雙心腔ICD的應(yīng)用。一、心臟起搏器進(jìn)展ICD：適用于反復(fù)發(fā)作性室速伴短暫意識(shí)喪失者，不明原因的暈厥，LVEF≤35%的非缺血性擴(kuò)張性心肌病患者等。ICD的主要功能：（1）抗心動(dòng)過緩起搏

（2）自動(dòng)識(shí)別室性快速心律失常VT/VF

（3）VF的治療：非同步電擊除顫

（4）VT的治療：ATP、異搏定、胺碘酮、同步復(fù)律

（5）存儲(chǔ)心電圖和事件資料。缺點(diǎn)：泵衰竭死亡的作用不大中國ICD植入現(xiàn)狀：ICD價(jià)格很高，產(chǎn)品平均價(jià)格在10~15萬元左右。由于經(jīng)濟(jì)原因，ICD在我國心臟病患者中的植入率非常之低。2014年2111臺(tái)，湖北111臺(tái)，我科共6臺(tái)。一、心臟起搏器進(jìn)展Medtronic公司的微型心臟起搏器產(chǎn)品獲得了美國食品及藥品管理局的批準(zhǔn)。這是小型化心臟起搏器首次被美國政府批準(zhǔn)。該公司表示，這款產(chǎn)品是目前世界上最小的無線心臟起搏器，其大小僅是傳統(tǒng)產(chǎn)品的十分之一和一個(gè)大劑量的維生素膠囊差不多大小。一、心臟起搏器進(jìn)展這種微型心臟起搏器通過小齒輪與心臟鏈接，其中一段具有電極傳遞的脈沖。該產(chǎn)品無需在患者皮膚中植入一個(gè)“口袋”，可以達(dá)到完全隱藏。通過插入股靜脈的導(dǎo)管將該儀器輸送到心臟位置并附在心壁上。而且這種微型心臟起搏器還可以根據(jù)病人的活動(dòng)水平進(jìn)行自動(dòng)的脈沖調(diào)整。在臨床試驗(yàn)中，微型心臟起搏器的植入成功率達(dá)到了99%，沒有排斥反應(yīng)報(bào)告。其中96%的患者沒有任何不適。與傳統(tǒng)起搏器相比，這一數(shù)據(jù)降低了51%。該公司表示，這種微型心臟起搏器可以運(yùn)行12年。一、心臟起搏器進(jìn)展（四）功能類型：單腔、雙腔、三腔、四腔起搏1、心室按需（VVI）型：電極置于心室。起搏器按規(guī)定的周長或頻率發(fā)放脈沖起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反應(yīng)，并重整脈沖發(fā)放周期，避免心律競爭，是最基本的心臟起搏方式，優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠。但這型起搏器只保證心室起搏節(jié)律，而不能兼顧保持心房與心室收縮的同步、順序、協(xié)調(diào)，因而是非生理性的。適用于：（1）一般性的心率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好者；

（2）間歇發(fā)生的心率緩慢及長P-R間期。禁忌：（1）VVI起搏時(shí)血壓下降20mmHg或以上；（2）心功能代償不良；（3）已知有起搏器綜合征（因VVI起搏器干擾了房室順序收縮及室房逆?zhèn)鲗?dǎo)致心排血量下降等出現(xiàn)的相關(guān)癥狀群）。一、心臟起搏器進(jìn)展2、心房按需（AAI）型：電極置于心房。起搏器按規(guī)定的周長或頻率發(fā)放脈沖起搏心房，并下傳激動(dòng)心室，以保持心房和心室的順序收縮。如果有自身的心房搏動(dòng)，起搏器能感知自身的P波，起抑制反應(yīng)，并重整脈沖發(fā)放周期，避免心房節(jié)律競爭。能保持房室順序性收縮，對血流動(dòng)力學(xué)及心電理無影響，屬于生理性起搏。術(shù)后電極移位率較高，遠(yuǎn)期起搏及感知故障較高。適用于：房室傳導(dǎo)正常的病態(tài)竇房結(jié)綜合征。禁忌：（1）房室傳導(dǎo)障礙（2）慢性房顫一、心臟起搏器進(jìn)展3、雙腔（DDD）起搏器：DDD起搏器是心房和心室起搏、感知功能最完整者，是“全能型”起搏器，心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起搏器的低限頻率，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)功能有障礙，則起搏器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。如果心房（P）的自身頻率過緩，但房室傳導(dǎo)功能是好的，則起搏器起搏心房，并下傳心室（呈AAI工作方式）。這種雙腔起搏器的邏輯，總能保持心房和心室得到同步、順序、協(xié)調(diào)的收縮。如果只需采用VDD工作方式，可用單導(dǎo)線VDD起搏器，比放置心房和心室兩根導(dǎo)線方便得多。新型的DDD起搏器有四種工作方式可自動(dòng)轉(zhuǎn)換：OOO、VDD、AAI、DVI工作方式適用于：房室傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴竇房結(jié)功能障礙。禁忌：慢性房顫-房撲。

一、心臟起搏器進(jìn)展4、頻率自適應(yīng)（R）起搏器

本型起搏器的起搏頻率能根據(jù)機(jī)體對心排血量（即對需氧量）的要求而自動(dòng)調(diào)節(jié)適應(yīng)，起搏頻率加快，則心排血量相應(yīng)增加，滿足機(jī)體生理需要，可提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐量，具有頻率自適應(yīng)的VVI起搏器，稱為VVIR型；具有頻率自適應(yīng)的AAI起搏器，稱為AAIR型；具有頻率自適應(yīng)的DDD起搏器，稱為DDDR型。但心率加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心衰、心絞痛癥狀加重者，不宜應(yīng)用頻率自適應(yīng)起搏器。適用于：需要從事中度或中度以上體力活動(dòng)者。禁忌：心率加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心衰、心絞痛癥狀加重者。以上心房按需起搏器、雙腔起搏器、頻率自適應(yīng)起搏器都屬于生理性起搏器。一、心臟起搏器進(jìn)展5、三腔起搏器（CRT）：雙心房及右心室或雙心室及右心房起搏是指這種起搏器可以承擔(dān)右心房，右心室和左心室的起搏功能。三腔起搏器它可以使右心房和右心室同步，左心室和右心室同步，從而增強(qiáng)心臟的泵血功能，明顯地改善病人的生活質(zhì)量。近幾年國際上開展的三腔起搏器治療心衰，使得心衰治療，多了一個(gè)有力的武器，如果治療得當(dāng)，會(huì)大大的減少抗心衰藥物的使用，極大的改善患者心臟功能。一、心臟起搏器進(jìn)展CRT主要是針對心衰患者，它既具有一般起搏器的功能，又可以治療心衰，主要的適應(yīng)癥：1）心功能不全射血分?jǐn)?shù)低于35%。2）寬QRS，也就是心電圖的QRS波群寬度要超過120ms，左束支傳導(dǎo)阻滯。3）心臟擴(kuò)大。4）必須是竇性心律。嚴(yán)重心衰患者常合并致命性心律失常，帶有除顫功能的“D”裝置，能準(zhǔn)確識(shí)別室速或室顫，并及時(shí)進(jìn)行抗心動(dòng)過速治療或電除顫，有效防止心臟性猝死發(fā)生。2001年美國首先把這CRT和ICD合二為一，產(chǎn)品叫做CRT-D，既能起搏又能除顫，目前已應(yīng)用了，但長期的療效還在進(jìn)一步觀察中。一、心臟起搏器進(jìn)展總之，最佳起搏方式選用原則為：①竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者，以AAI方式最好；②完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以VDD方式最好；③竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者，DDD方式最好；④需要從事中至重度體力活動(dòng)者，考慮加用頻率自適應(yīng)功能。一、心臟起搏器進(jìn)展（五）起搏器的程序控制功能

指埋藏在體內(nèi)的起搏器，可以在體外用程序控制器改變其工作方式及工作參數(shù)。埋植起搏器后，可以根據(jù)機(jī)體的具體情況，規(guī)定一套最適合的工作方式和工作參數(shù)，使起搏器發(fā)揮最好的效能，資金節(jié)省上能而保持最長的使用壽限，有些情況下還可無創(chuàng)性地排除一些故障，程控功能的擴(kuò)展，可使起搏器具有貯存資料、監(jiān)測心律、施行電生理檢查的功能。

一、心臟起搏器進(jìn)展

程控儀的應(yīng)用及意義：

1、起搏參數(shù)的程控：可調(diào)整起搏頻率、電壓、脈寬、感知度、不應(yīng)期、A-V間期、頻率應(yīng)答時(shí)間、活動(dòng)反應(yīng)速度等。

2、起搏器的遙測功能：了解起搏系統(tǒng)的工作狀況，可了解起搏和感知情況；設(shè)置安全的起搏參數(shù)，可測定刺激閾值，確定安全起搏、感知界限。

3、診斷功能：可記錄心律失常發(fā)作時(shí)間、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，可進(jìn)行心電圖實(shí)時(shí)記錄。

一、心臟起搏器進(jìn)展（六）植入過程

心臟起搏器手術(shù)具有手術(shù)切口小、無痛苦、不開胸，安全可靠。植入通常在導(dǎo)管室中完成，手術(shù)需1個(gè)小時(shí)左右。靜脈選擇：淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。有些醫(yī)生把鎖骨下靜脈穿刺作為首選的插管方式，但也有不少醫(yī)生提倡首選頭靜脈，沒有重要并發(fā)癥。只有在頭靜脈過細(xì)，難以插入導(dǎo)管或存在畸形徑路，導(dǎo)管難以進(jìn)入上腔靜脈情況下，才選擇鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)。植入起搏器的手術(shù)過程大致如下：⒈局部麻醉（植入起搏器無需全身麻醉）⒉鎖骨下穿刺（放入導(dǎo)絲）⒊經(jīng)靜脈放入起搏電極并測試固定⒋制作囊袋并置入起搏器⒌縫合

一、心臟起搏器進(jìn)展起搏心電圖：是分析起搏功能及起搏故障的基本方法和手段，有其獨(dú)特的圖形“釘樣標(biāo)記”即起搏脈沖信號，是識(shí)別起搏心電圖的重要依據(jù)。人工心臟起搏器的未來展望

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，植入式心臟起搏器已不僅應(yīng)用于治療心臟傳導(dǎo)阻滯、慢―快綜合征等嚴(yán)重心律失常，同時(shí)還顯示了它的許多新的治療作用。這些新的適應(yīng)癥包括：直立性低血壓、惡性神經(jīng)心源性暈厥（迷走神經(jīng)性）、先天性Q―T間期延長綜合征和單純性PR間期延長。它們將是起搏器未來的應(yīng)用方向之一。發(fā)展前景：更多的新技術(shù)，新的起搏器電極材料的研究，新的起搏能源的研究，智能化的起搏技術(shù)，電極的生物傳感器系統(tǒng)也將更加完善，近些年開始研究無導(dǎo)線起搏技術(shù)。二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1、向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)目的、簡要過程、費(fèi)用、安全性、注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥等，消除疑慮及緊張心理。臨床路經(jīng)（健康教育）2、進(jìn)行必要的常規(guī)檢查：心電圖、心臟彩超、24h動(dòng)態(tài)心電圖、胸片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血生化等。

3

、術(shù)前可少量進(jìn)食，不用禁食禁水。4、術(shù)前停用活血化瘀藥物，如肝素、阿司匹林、華法令等，以防術(shù)中出血及皮下囊袋內(nèi)形成血腫。

5、起搏器植入部位應(yīng)清潔干凈，但避免擦傷皮膚。

6、備皮：胸部、腋下、會(huì)陰部、腹股溝處備皮。

二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理（二）術(shù)中護(hù)理1、去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，備好急救藥物、除顫器，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑緩解緊張情緒。2、通常在局麻下進(jìn)行。方法是，將電極導(dǎo)線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預(yù)定的心腔起搏位置，固定并檢測。然后在胸部埋入與電極導(dǎo)線相連接的起搏器，縫合皮膚，關(guān)閉切口，手術(shù)即可完成。二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理（三）術(shù)后護(hù)理1

、常規(guī)心電監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律、心電圖、起搏閾值、起搏頻率、起搏信號與P波或QRS波的關(guān)系等，貼電極片時(shí)需避開起搏器植入部位，術(shù)后常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)EKG以觀察起搏器工作情況。2

、體位：術(shù)后用1kg鹽袋壓迫傷口8-12小時(shí)，防止切口滲血、血腫，24小時(shí)內(nèi)保持平臥位或抬高床頭不超過30°，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。同時(shí)指導(dǎo)患者做上肢及肘關(guān)節(jié)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。24小時(shí)后囑患者取半臥位，無不適者允許下床在室內(nèi)輕度活動(dòng)。二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理3、術(shù)后應(yīng)用抗生素3-5天預(yù)防感染，監(jiān)測體溫情況。4、皮膚護(hù)理：保持切口清潔干燥，術(shù)后次日切口換藥時(shí)注意觀察皮膚色澤，及局部有無紅腫，皮下氣腫。如無并發(fā)癥，一般拆線時(shí)間為7天左右。5

、飲食：應(yīng)予高蛋白、高維生素易消化飲食。二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理（四）起搏器術(shù)并發(fā)癥潛在的圍手術(shù)并發(fā)癥：出血?dú)庑亟馄世щy導(dǎo)線放置困難心律失常二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥感染囊袋血腫電極移位或?qū)Ь€斷裂氣胸、血?dú)庑匦穆墒СＦ鸩骶C合征二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理1、感染：是最常見的并發(fā)癥。常見感染有囊袋感染、電極感染、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥。急性感染一般在術(shù)后2～4天發(fā)生，由于手術(shù)切口或手術(shù)過程污染引起的慢性感染可以發(fā)生于術(shù)后6年，局部傷口紅、腫、熱、痛，囊袋內(nèi)有感染分泌物。原因：無菌操作不嚴(yán)格，導(dǎo)管難插，手術(shù)時(shí)間長，埋藏處皮膚過度緊張，術(shù)后囊內(nèi)積血等。處理：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中止血徹底，手術(shù)創(chuàng)口不留異物，囊袋大小合適，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5天，一旦確定創(chuàng)口感染，應(yīng)清創(chuàng)縫合，于對側(cè)重新植入起搏器。

二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理

2、囊袋血腫：與術(shù)前未停抗凝藥，手術(shù)者術(shù)中操作粗糙，術(shù)中止血不充分有關(guān)，囊袋過大或松弛，患者機(jī)體組織松弛，吸收能力差，凝血機(jī)制障礙。處理：如無擴(kuò)大，繼續(xù)加壓包扎觀察，如張力過大積血較多者，穿刺或切開引流抽出積血，局部加壓包扎12-24h，輔以止血藥物及抗生素預(yù)防感染。3、氣胸：是鎖骨下靜脈穿刺中最常見的并發(fā)癥之一，通常是由于穿刺時(shí)針頭刺的過深，亦即針頭與胸壁表面成角太大，誤入胸腔而引起，最早的表現(xiàn)是在穿刺時(shí)可吸出氣體，或病人有咳嗽。一旦懷疑有氣胸時(shí)，應(yīng)立即拔除穿刺針，必要時(shí)攝直立位的x線片以確診。小量氣胸不需特殊處理，少數(shù)是嚴(yán)重的張力性氣胸，應(yīng)積極處理。避免氣胸的辦法是在穿刺時(shí)務(wù)必使針頭在通過鎖骨和第一肋骨間隙后，在第一肋骨表面，幾乎接近水平方向進(jìn)針，就可以避免刺入胸膜的圓頂部位或誤入第一肋間隙而刺破胸膜及肺臟。二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理4、電極脫位或?qū)Ь€斷裂：也是術(shù)后常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)尤易發(fā)生。多表現(xiàn)為起搏器失靈或感知不良。預(yù)防：術(shù)后臥床休息1-2天，術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)，避免劇烈咳嗽，過度呼吸等活動(dòng)。5、

心律失常：可因機(jī)械刺激引起房早、短陣房速、室早、室速，可發(fā)生于安置起搏器的任何時(shí)期，特別是早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理6、

起搏器綜合癥：見于心室起搏VVI的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動(dòng)、頭脹、頭昏等癥狀。治療：主要是防止室房逆?zhèn)?，恢?fù)房室收縮順序：（1）降低起搏頻率可將VVI起搏頻率下調(diào)，使患者的自身節(jié)律占主導(dǎo)地位。起搏心律每天不大于35%，可使癥狀減輕。（2）改用房室順序起搏

房室順序起搏時(shí)，房室順序性收縮的同步性恢復(fù)，則心輸出量增加。行心室起搏時(shí)即先測量血壓，若心室起搏后血壓下降25mmHg，即預(yù)示發(fā)生起搏器綜合征宜行房室順序起搏。（3）消除室房逆行傳導(dǎo)

對起搏器綜合征患者用抗心律失常藥：如維拉帕米抑制室房逆?zhèn)?，?yán)重時(shí)用射頻消融阻斷希氏束。

二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理

隨著雙腔、三腔或四腔以上頻率適應(yīng)性起搏和帶有起搏功能的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)等新技術(shù)的出現(xiàn)和推廣，也引發(fā)了一些新的并發(fā)癥，因此，臨床上與起搏系統(tǒng)有關(guān)的故障和并發(fā)癥的總體發(fā)生率在近20年來并無明顯的減少。另一方面，隨著人民對生活和醫(yī)療質(zhì)量的要求不斷提高，心臟起搏并發(fā)癥的敏感性和重要性正日益受到重視。作為心臟起搏的醫(yī)療、技術(shù)人員，加深對起搏器常見并發(fā)癥的了解、提高鑒別能力、重視術(shù)前預(yù)防、術(shù)中規(guī)范操作、加強(qiáng)術(shù)后隨訪及起搏器知識(shí)教育，早期發(fā)現(xiàn)積極處理各種并發(fā)癥，可將并發(fā)癥減少到最低限。二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理起搏器更換指征：

1.起搏和/或感知功能失靈；2.起搏器電池突然耗竭；3.由起搏器引起的嚴(yán)重心律失常；4.埋藏起搏器局部出現(xiàn)排異反應(yīng)或感染；

5.起搏器原件意外損壞等。二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理起搏電源耗竭的指征：

1、電池阻抗：起搏器電池阻抗變高是起搏器電池電量逐漸減少的表現(xiàn)，電池阻抗升至8000~10000時(shí)，為擇期更換指示的特定電壓，建議更換起搏器。

2、起搏頻率下降和脈寬延長：一般起搏頻率下降3~5次/分，

脈寬延長0.1~0.2ms為更換指征。

二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理電源耗竭的心電圖表現(xiàn)：

1、

起搏頻率遞減，起搏周期逐漸延長，一般不會(huì)突然停止；2、

起搏頻率慢快交替出現(xiàn)，起搏周期不等長；3、

磁頻率下降：將磁鐵置于起搏器埋藏處皮膚表面，使起搏器同步狀態(tài)轉(zhuǎn)換為非同步工作方式，此時(shí)起搏器出現(xiàn)不感知自身心電活動(dòng)信號，而以固定頻率發(fā)放脈沖；4、

起搏及感知功能障礙；5、電源竭盡時(shí)出現(xiàn)電流干擾波。二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理（五）健康指導(dǎo)及回訪

：1

、體位及活動(dòng)：起搏器植入后，埋入起搏器的一側(cè)手臂在1-2周內(nèi)不要高舉，但可以輕微活動(dòng)手臂。術(shù)后1-3個(gè)月，大體上運(yùn)動(dòng)沒有障礙，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，一般6個(gè)月后可恢復(fù)至安裝起搏器前的水平。一般來說在患者出院后起搏器的工作已趨向穩(wěn)定，但很多病人時(shí)常擔(dān)心起搏器會(huì)突然故障或停止工作，因此必要的解釋是解除其心理壓力的關(guān)鍵。要向患者說明電池內(nèi)的電是不可能突然用空的，它只會(huì)慢慢消耗。因此心臟決不會(huì)突然停搏。二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理2

、防止社會(huì)環(huán)境對起搏器的影響。（1）

使用移動(dòng)電話時(shí)需注意避免手術(shù)側(cè)肢體接聽，盡量與起搏器保持20cm以上的距離。（2）

教導(dǎo)患者避免出入高電量、強(qiáng)磁場的場所，一般家用電器（如電視、電冰箱），辦公設(shè)備都可以安全使用，微波爐、電磁爐保持一定距離，如感覺不適，可關(guān)閉電器或暫時(shí)離開。（3）

醫(yī)院環(huán)境的干擾：醫(yī)院內(nèi)多種診斷和治療儀器都可能對起搏器功能造成一定的干擾和影響，若不慎重，可造成嚴(yán)重后果。如：核磁共振，手術(shù)電刀，直線加速器，碎石震波焦點(diǎn)，透熱理療，電灼器治療等。因此，為了保證起搏器功能，置入起搏器者原則上禁止接受以上檢查和治療。

二、心臟起搏技術(shù)的護(hù)理3、

教會(huì)患者自己數(shù)脈搏，出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻