透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療

透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療1整理ppt營(yíng)養(yǎng)治療方案中蛋白入量應(yīng)是多少？?jī)?nèi)容透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題不容忽視營(yíng)養(yǎng)治療能有效改善透析患者營(yíng)養(yǎng)不良優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療的益處2整理ppt透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)30~50%AmJNephrol2005;25(Suppl.1)6-28約30~50%透析患者存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良尿毒癥營(yíng)養(yǎng)不良與死亡和住院事件風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是慢性血液透析患者臨床預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子3整理ppt營(yíng)養(yǎng)不良加速透析患者動(dòng)脈粥樣硬化

營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(MIA)營(yíng)養(yǎng)不良心肌細(xì)胞體積↓心肌纖維含量心肌萎縮或擴(kuò)張精氨酸缺乏NO合成減少感染↑低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白異常血漿纖維蛋白原↑血液粘滯性↑炎癥反響動(dòng)脈粥樣硬化.ZygaS,etal.JRenCare.2021;37(1):12-5.4整理ppt營(yíng)養(yǎng)不良增加透析患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

營(yíng)養(yǎng)惡化的腹透患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高HanQF,etal.

ActaNutrimentaSinica.2004;26(5):358-61(n=10)(n=12)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)與惡化按照隨訪期間綜合性主觀評(píng)估(SGA)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行劃分P<0.05伴發(fā)心血管病的患者比例〔%〕5整理ppt營(yíng)養(yǎng)不良增加透析患者死亡率營(yíng)養(yǎng)不良是透析患者重要危險(xiǎn)因素EdmundG.Lowrieetal.AM.J.KidneyDis.15,458-482透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)；當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時(shí)，死亡率增加1倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.0～3.5g/dl時(shí)，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加5倍。6整理ppt營(yíng)養(yǎng)不良加速腹透患者死亡SungHeeChung,etal.NephrolDialTransplant.2003;18(10):2134-40MN：營(yíng)養(yǎng)不良(月)患者生存率〔%〕7整理ppt營(yíng)養(yǎng)治療方案中蛋白入量應(yīng)是多少？?jī)?nèi)容透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題不容忽視營(yíng)養(yǎng)治療能有效改善透析患者營(yíng)養(yǎng)不良優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療的益處8整理ppt腹透患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)成分丟失過(guò)多殘存腎功能丟失感染代謝性酸中毒及內(nèi)分泌紊亂心理、社會(huì)因素腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良能量攝入缺乏樊均明,等.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志.1995;3(1):32-59整理ppt營(yíng)養(yǎng)BECDA保證透析充分抗炎治療預(yù)防腹膜炎發(fā)生等營(yíng)養(yǎng)治療保護(hù)剩余腎功能?維持性腹膜透析?專(zhuān)家協(xié)作組.中華腎臟病雜志.2006,22(8):513-6透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的防治原那么營(yíng)養(yǎng)治療能有效改善透析患者營(yíng)養(yǎng)不良和保護(hù)剩余腎功能,從而對(duì)透析患者起到多方面保護(hù)作用10整理ppt營(yíng)養(yǎng)治療方案的組成?慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)?200511整理pptNKF-K/DOQI指南推薦的透析患者營(yíng)養(yǎng)治療方案飲食蛋白質(zhì):1.2～1.3g/kg/day

能量攝入:35kcal/kg/day

(<60歲)30~35kcal/kg/day

(>60歲)

其他元素：適量補(bǔ)充維生素、葉酸、鐵NKF-K/DOQI指南推薦的蛋白入量對(duì)所有透析患者都適用嗎？?NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南?200012整理ppt美國(guó)DOQI指南(2000年更新版)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)(2005年版)歐洲ERBP指南(2006年版)限蛋白飲食+酮酸/氨基酸國(guó)際咨詢委員會(huì)共識(shí)(2006年版)蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d≥1.0g/kg/d約1.0g/kg/d熱量＜60歲35kcal/kg/d35kca/kg/d35kcal/kg/d30–35kcal/kg/d≥60歲30-35kcal/kg/d125.5～146.4kJ/kg/d30kcal/kg/d蛋白質(zhì)量至少50%飲食蛋白應(yīng)為高生物效價(jià)蛋白50%飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白酮酸可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.075～0.12g/kg/d開(kāi)同1片/5kg/d(0.1g/kg/d)眾多指南推薦優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療下降趨勢(shì)13整理ppt營(yíng)養(yǎng)治療方案中蛋白入量應(yīng)是多少？?jī)?nèi)容腹透患者的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題不容忽視營(yíng)養(yǎng)治療能有效改善腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療的益處14整理pptKt/VDPI氮平衡從氮平衡角度來(lái)看，高蛋白飲食可操作性差高蛋白飲食〔1.2～1.3g/kg/day〕要求無(wú)剩余腎功能的患者每周血透14小時(shí)，或每天腹透10-12L，才能維持氮平衡〔g/kg/day〕Kt/V：尿素氮去除指數(shù)DPI：蛋白攝入量JansenMA,etal.PeritDialInt.2001;21(5):509-15.15整理ppt從實(shí)踐角度，高蛋白飲食〔1.2-1.3g/kg/d〕在透析人群中難以實(shí)現(xiàn)在透析人群中實(shí)際DPI水平小于DOQI推薦的目標(biāo)值〔g/kg/day〕DPI：蛋白攝入量WangAY,etal.AmJClinNutr.2003;77(4):834-41SuttonD,etal.PeritDialInt.2001;21(3):168-7316整理ppt隨訪期(月)預(yù)估腎小球率過(guò)濾(ml/min)高蛋白飲食組腹透患者e-GFR迅速下降0124681012e-GFR：預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率*****p<0.05vs.基線2.02.53.03.54.04.5從剩余腎功能角度，1.0-1.2g/kg/d的高蛋白飲食不利于保護(hù)腹透患者的剩余腎功能sLP組：0.6-0.8g/kg/d

蛋白+酮酸HP組：1.0-1.2g/kg/d

蛋白JiangN,etal.NephrolDialTransplant.2021;24(8):2551-817整理ppt從磷平衡角度來(lái)看，高蛋白飲食不可防止導(dǎo)致高磷血癥高蛋白飲食〔1.2～1.3g/kg/day〕伴隨磷攝入磷攝入6000-7200mg/周高磷血癥透析只能去除1/3-1/2的磷18整理ppt營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低尿毒癥食欲減退透析過(guò)程酸中毒并發(fā)癥胃腸道不適抑郁狀態(tài)腦病社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因高分解代謝相關(guān)疾病炎癥狀態(tài)透析過(guò)程本身酸中毒內(nèi)分泌失調(diào)透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失氨基酸肽蛋白質(zhì)葡萄糖從營(yíng)養(yǎng)不良角度，單純低蛋白飲食無(wú)法保證透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持性透析患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良SergioDraibe,etal.AmJNephrol.2005:25(Suppl.1):6-2819整理ppt小結(jié)給予透析患者高蛋白飲食可操作性差，不利于保護(hù)剩余腎功能，易導(dǎo)致高磷血癥長(zhǎng)期低蛋白質(zhì)飲食會(huì)導(dǎo)致透析患者營(yíng)養(yǎng)不良，繼而導(dǎo)致心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加、死亡率增加那么，如何防止高蛋白飲食給透析患者造成的危害，又能解決透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良呢？20整理ppt營(yíng)養(yǎng)治療方案中蛋白入量應(yīng)是多少？?jī)?nèi)容透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題不容忽視營(yíng)養(yǎng)治療能有效改善腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療的益處21整理ppt優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療的意義α酮酸制劑在腎內(nèi)科應(yīng)用專(zhuān)家協(xié)作組.ChinJNephrol,2005;21(7):421-4低蛋白飲食+α-酮酸制劑治療有多方面優(yōu)點(diǎn)2005年版?慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)?α-酮酸制劑在腎內(nèi)科應(yīng)用專(zhuān)家協(xié)作組(1)減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒；(2)補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝；(3)減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；(4)提高脂酶活性，改善脂代謝；(5)降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；(6)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展。22整理ppt隨訪期(月)預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min)低蛋白飲食+酮酸顯著延緩腹透患者e-GFR下降0124681012e-GFR：預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率**********p<0.05vs.基線JiangN,etal.NephrolDialTransplant.2021;24(8):2551-8LP組：0.6-0.8g/kg/d

蛋白sLP組：.6-0.8g/kg/d

蛋白+酮酸HP組：1.0-1.2g/kg/d

蛋白優(yōu)化蛋白飲食+酮酸顯著改善腹透患者剩余腎功能23整理pptChenW,etal.ZhongXiYiJieHeXueBao.2021;6(5):473-7``(n=31)(n=31)(n=31)治療前治療后(ng/L)(ng/L)(ng/L)IL-1：白細(xì)胞介素-1IL-6：白細(xì)胞介素-6TNF-α：腫瘤壞死因子-α優(yōu)化蛋白飲食+酮酸

顯著降低腹透患者的炎癥指標(biāo)(0.8g/kg/d蛋白+酮酸治療12個(gè)月)24整理ppt篩選隨機(jī)8周N=208周N=20總熱量攝?。?0–35kcal/kg/day蛋白攝入量：0.8g/kg/day開(kāi)同?：12片/天

正常蛋白攝入：

1.0-1.2/kg/day8周N=40正常蛋白攝入：

1.0-1.2/kg/day轉(zhuǎn)移到正常蛋白攝入組上海華山醫(yī)院研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案——短期低蛋白飲食+開(kāi)同?治療對(duì)血透患者高磷血癥的影響HaimingLi,QuanLong,ChuanhaiShao,etal.BloodPurif2021;31:33-4025整理ppt鈣磷第0周第8周第16周第0周第8周第16周低蛋白飲食+酮酸治療組正常蛋白飲食治療組優(yōu)化蛋白飲食+酮酸顯著降低血透患者血磷水平*：與sLP組第0周和第16周比較，與NP組第0周、第8周及第16周比較，p﹤0.001LiHM,etal.BloodPurif.2021;31:33-4040名透析患者隨機(jī)分為兩組：低蛋白飲食+酮酸組〔sLP組：0.8g/kg/d蛋白+酮酸〕和正常蛋白飲食組〔NP組：1.0-1.2g/kg/d蛋白〕，8周后sLP組轉(zhuǎn)到NP組，繼續(xù)8周治療血鈣和血磷水平〔mg/dl〕26整理ppt開(kāi)同?+優(yōu)化蛋白飲食有效改善腹透患者血漿氨基酸譜上海仁濟(jì)醫(yī)院研究最新亞組分析RenFail.2021Jul;32(6):709-1527整理pptP<0.05JiangN,etal.RenFail.2021;32(6):709-15``(n=15)(n=15)(n=15)P=NSP=NS優(yōu)化蛋白飲食+酮酸有效改善腹透患者血漿氨基酸譜EAA/NEAA優(yōu)化蛋白飲食+酮酸組患者EAA/NEAA水平顯著升高EAA/NEAA:必需氨基酸/非必需氨基酸比例〔0.6-0.8g/kg/d蛋白〕〔0.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸〕〔1.0-1.2g/kg/d蛋白〕28整理ppt△*△*GuoZY,etal.ChinJNephrol,2006;22(7):435-7優(yōu)化蛋白飲食+酮酸顯著升高

腹透患者血漿支鏈氨基酸水平支鏈氨基酸水平(mg/L)(n=31)0.8g/kg/d蛋白+酮酸(n=26)0.8g/kg/d蛋白(n=31)1.2g/kg/d蛋白△*△P<0.01vs

LPD組*P<0.05vsNPD組78例腹透患者隨機(jī)分成3組：LPD+酮酸組〔31例〕，LPD組〔26例〕和NPD組〔21例〕，隨訪一年29整理ppt優(yōu)化蛋白飲食+酮酸

顯著提高透析患者主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)分優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療6個(gè)月，腹透患者主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)分顯著提高唐知還，郝靜等.中國(guó)血液凈化.2021;7(6):307-10SAG評(píng)