劉麗華-糖尿病合并高血壓課件

糖尿病合并高血壓門診患者

抗高血壓藥應(yīng)用分析

長沙市第三醫(yī)院藥劑科劉麗華糖尿病合并高血壓患病率高1控制血壓可使患者獲益2中國患者血壓達(dá)標(biāo)率低3研究背景藥物應(yīng)用分析的意義4研究背景：糖尿病合并高血壓患病率高我國20歲以上人群總體糖尿病患病率達(dá)9.7%1。中國慢性病監(jiān)測調(diào)查顯示，60歲以上糖尿病人群的高血壓患病率高達(dá)77.3％2。1、NEnglJMed,2021,362(12):1090-11012、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2021,46(10):922-926.研究背景：控制血壓可降低終點事件和死亡率隨機化后時間〔年〕糖尿病相關(guān)終點事件發(fā)生率(%)BMJ.1998;317(7160):703–713隨機化后時間〔年〕糖尿病相關(guān)死亡率(%)嚴(yán)格控制血壓使終點事件風(fēng)險降低24%嚴(yán)格控制血壓使死亡風(fēng)險降低32%UKPDS研究：1148例高血壓合并2型糖尿病患者

平均隨訪8.4年研究背景：中國患者血壓達(dá)標(biāo)率低血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0030.6%31.3%14.9%13.2%伴腎功能不全胡大一等，中華心血管病雜志2021;38(3):230-8開放性、多中心橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2021年4月~6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科5086例高血壓患者研究目的了解抗高血壓藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀早期識別不合理用藥的信息通過干預(yù)改進(jìn)用藥合理性用藥的質(zhì)量控制方法研究設(shè)計：回憶性調(diào)查研究資料來源：醫(yī)院信息管理系統(tǒng)2021年1月~12月臨床診斷為糖尿病高血壓且開具了抗高血壓藥物的門診處方統(tǒng)計指標(biāo)：患者性別、年齡、藥品名稱及數(shù)量、用法用量、金額、用藥天數(shù)以及聯(lián)合用藥情況方法指標(biāo)計算方法限定日劑量（DDD值）參照WHO官方網(wǎng)站、《中華人民共和國藥典》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》（第17版）以及藥品說明書用藥頻度DDDs某藥的總用量/該藥的DDD值藥物利用指數(shù)DUIDDDs/實際用藥總天數(shù)日均費用DDC總金額（元）/DDDs排序比藥品用藥金額排序/DDDs排序依據(jù)：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2021〕28號醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2021〕1179號北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南〔試行〕方法不標(biāo)準(zhǔn)處方不適宜處方超常處方不合理處方結(jié)果1:患者年齡和性別分布年齡組男性(n)女性

(n)構(gòu)成比/%

40731.241~5035277.851~601075820.661~7013413533.6>7012616836.8合計409391100共抽取800張?zhí)幏?，平均年齡66.77±9.87歲結(jié)果2:抗高血壓藥物使用類別和處方頻率藥物類別品種數(shù)(n)處方次數(shù)

(n)構(gòu)成比/%ACEI446958.63CCB742653.25ARB425331.63β受體阻滯劑48410.50利尿劑3263.25頻率最高的是ACEI，其次是CCB和ARB結(jié)果3:DDDs、金額、日均費用、DUI和排序比藥物名稱DDD值mgDDDsDDDs排序金額排序日均費用（元）DUI排序比依那普利109552.0121.460.832.00硝苯地平307662.0241.180.622.00替米沙坦405822.0351.491.181.70左旋氨氯地平2.54746.0413.191.100.25咪達(dá)普利102800.0562.661.011.20單藥治療（46.37%）兩聯(lián)治療〔50.50%〕三聯(lián)治療〔2.63%〕四聯(lián)治療〔0.50%〕結(jié)果4:聯(lián)合用藥情況結(jié)果5:抗高血壓藥物兩聯(lián)用藥情況聯(lián)用藥物種類處方數(shù)占二聯(lián)用藥處方比例(%)ACEI+CCB23858.90ARB+CCB11428.22CCB+β受體阻滯劑266.44ARB+β受體阻滯劑122.97ACEI+β受體阻滯劑61.49ACEI+利尿劑40.99CCB+利尿劑40.99結(jié)果6:不合理處方原因分析不合理處方15張不合理原因張數(shù)舉例用法用量不適宜6非洛地平緩釋片掰開服用聯(lián)合用藥不適宜4CCB+利尿劑CCB治療基礎(chǔ)上加用利尿劑可劑量依賴性增加新發(fā)糖尿病1

不良相互作用5非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯(lián)合誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用1、AmJMed,2021,123:719~726.討論ACEI和ARB類藥物處方頻率高是否合理？依那普利和替米沙坦用藥頻度居前，選用有無臨床證據(jù)？各指南推薦ACEI/ARB作為首選或根底用藥年指南RAS阻斷劑治療糖尿病高血壓的推薦2007ESH/ESC指南當(dāng)單一藥有效時，首選一種RAS阻斷劑當(dāng)需要聯(lián)合治療時，應(yīng)常規(guī)包括一種RAS阻斷劑2007NKF-KDOQI高血壓合并糖尿病、CKD1-4期患者必須應(yīng)用ACEI或ARB2008ASH糖尿病高血壓聲明所有患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療，并在治療1個月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量2009ESH/ESC指南更新糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以更有效降壓，而聯(lián)合治療通常應(yīng)包括一種RAS阻斷劑2010中國糖尿病血壓管理共識ACEI/ARB推薦作為糖尿病合并高血壓初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥2011ADA糖尿病指南糖尿病高血壓患者應(yīng)采用包括ACEI或ARB的治療方案，如一種不能耐受，可換用另一種腎素-血管緊張素〔RAS〕系統(tǒng)醛固酮分泌血管收縮血壓升高垂體分泌ADH水重吸收Na重吸收增加促進(jìn)K排泄導(dǎo)致水潴留交感活性增加腎灌注降低水鈉潴留有效循環(huán)

容量增加腎臟灌注增加血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素ACEI對糖脂代謝無不良影響；腎臟保護作用ARB對激肽系統(tǒng)無影響，可用于無法耐受ACEI患者依那普利文獻(xiàn)支持RizzoniDetal.Hypertension2005;45:659-665依那普利改善2型糖尿病高血壓患者內(nèi)皮功能BarnettAJASN2006;17:S132-S135依那普利延緩腎臟損傷的進(jìn)展替米沙坦文獻(xiàn)支持替米沙坦改善2型糖尿病高血壓患者內(nèi)皮功能%FMD〔%〕替米沙坦改善2型糖尿病高血壓患者脂肪代謝HypertensRes，2021，33〔8〕:796-801AdvTher，2021，29〔7〕:635-644討論CCB用藥頻率僅次于ACEI，硝苯地平用藥頻度高有無依據(jù)？糖尿病合并高血壓患者使用β-受體阻斷劑和利尿劑是否合理？指南推薦的聯(lián)合治療方案指南糖尿病高血壓治療推薦2009ESH/ESC高血壓指南再評價糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以有效控制血壓聯(lián)合治療方案必須包括一種RAS抑制劑，因為其對腎病的發(fā)病和進(jìn)展具有更優(yōu)異的保護作用2010中國糖尿病患者血壓管理共識ACEI及ARB推薦為糖尿病合并高血壓的初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥利尿劑、CCB和β受體阻斷劑一般在ACEI/ARB應(yīng)用基礎(chǔ)上適當(dāng)聯(lián)合使用2011ADA糖尿病指南糖尿病高血壓患者藥物治療必須包括一種ACEI或ARB通常需要多種藥物治療（兩種或更多種最大劑量的藥物）以使血壓達(dá)標(biāo)CCB用藥依據(jù)對糖脂代謝無不良影響降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適合鹽敏感性高血壓長效CCB制劑降壓療效確切，同時有效控制晨峰高血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生1硝苯地平長效制劑單用或聯(lián)合其它抗高血壓藥物能使75%的中危糖尿病高血壓患者血壓到達(dá)目標(biāo)范圍21、中華內(nèi)分泌代謝雜志，2021，28〔8〕:614-618.2、ClinDrugInvestig，2021，31〔9〕:631-642β-受體阻滯劑應(yīng)用分析一般不首選β受體阻滯劑必要時可慎重選用小劑量高選擇性β1受體阻滯劑對糖、脂代謝具有潛在不良影響可能增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率掩蓋低血糖時交感神經(jīng)興奮病癥 中國高血壓防治指南2021.中華心血管病雜志.2021,39(7):579-616.我院主要選用美托洛爾、比索洛爾，用藥頻度低多數(shù)為聯(lián)合用藥小劑量用藥，DUI均<1利尿劑應(yīng)用分析小劑量利尿劑對代謝的影響較小大劑量噻嗪類利尿劑可致糖脂代謝紊亂、電解質(zhì)失衡和高尿酸血癥增加胰島素抵抗誘發(fā)或加重糖尿病中國2型糖尿病防治指南(2021年版中國糖尿病雜志，2021，20〔1〕:S1-S36我院利尿劑使用頻度低選用吲達(dá)帕胺緩釋片和氫氯噻嗪

小劑量用藥DUI均<1調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的潛在問題ACEI或ARB聯(lián)合β受體阻滯劑的方案并非指南常規(guī)推薦，僅在必要時例如合并心力衰竭、快速性心律失常、或心肌梗死才能慎重使用1。ACEI與保鉀利尿劑螺內(nèi)酯聯(lián)合使用，可能引起血鉀升高。1中國高血壓防治指南2021[J].中華心血管病雜志，2021，39〔7〕:579-