中醫(yī)內(nèi)科痢疾中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

痢疾本病是夏秋季節(jié)常見的腸道傳染病，臨床常見的有細(xì)菌性痢疾（以下簡稱“菌痢”）和阿米巴痢疾兩類。前者系由感染痢疾桿菌而引起；后者由于感染溶組織阿米巴原蟲所引起。中醫(yī)學(xué)也稱痢疾。其病因病理是外受濕熱疫毒，飲食不潔，貪食生冷、肥膩而致脾胃不調(diào)，大腸傳導(dǎo)失常所形成；如病人正氣不足，加以治療不當(dāng)，病情遷延不愈，可成慢性久痢或休息痢。如感受的濕熱疫毒深重，可以迅速傳入營血，而致昏迷痙厥；嚴(yán)重的由于毒邪內(nèi)陷，正氣不支，可以出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危象。【診斷】1.病前有飲食不潔史，或與痢疾病人接觸史。2.主要癥狀突然發(fā)熱或無熱，腹痛，腹瀉，大便次數(shù)增多，每日數(shù)次至數(shù)十次，糞便量少，含有黏液或膿血，并有里急后重（統(tǒng)指下腹部和肛門墜痛，時有大便感覺，大便次數(shù)多而量少，感覺排解不暢等一類癥狀）。3.檢查腹部壓痛點(diǎn)及化驗(yàn)大便有助于鑒別兩類痢疾。4.在流行季節(jié)，如見突然高熱、嘔吐、嗜睡或昏迷、抽搐、面色青灰的，即使尚無腹瀉或膿血便，應(yīng)考慮中毒性菌?。ㄐ河葹槎嘁姡毭芮凶⒁夂粑?、脈搏和血壓的變化，及時進(jìn)行灌腸或用手指由肛門內(nèi)取出大便作化驗(yàn)檢查，以迅速明確診斷。5.本病遷延至2個月以上，腹痛腹瀉、膿血便等時發(fā)時止，反復(fù)不愈，或大便次數(shù)增多，有黏液而膿血便不明顯者均屬慢性痢疾，需與慢性腸炎、血吸蟲病等作鑒別。6.細(xì)菌性和阿米巴痢疾的鑒別見表。表：細(xì)菌性痢疾與阿米巴痢疾鑒別表阿米巴痢疾多流行性多散發(fā)性急多有發(fā)熱臨床癥狀及毒血癥重輕次數(shù)多，糞便量少，多，惡臭，豆瓣醬樣暗紅色出痢疾桿菌白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，可找到阿米巴滋①可并發(fā)肝膿腫，出痛等癥狀；【治療】臨床實(shí)踐證明，針灸和某些單味中藥對急性痢疾，尤其菌痢的治療，具有簡、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)。由于病情有輕重和急慢性的不同，有時還需根據(jù)辨證論治的方法進(jìn)行治療。一、辨證論治急性暴痢，多屬實(shí)證。一般為濕熱痢，治當(dāng)清熱化濕人調(diào)氣導(dǎo)泄，重證為疫毒痢，則需加用大劑清熱解毒藥。慢性久痢，多屬虛證，當(dāng)以調(diào)補(bǔ)脾胃為主，分別陽虛或陰傷處理，并酌情配合固澀之藥；如見虛中夾實(shí)證的，可參以清腸化濕導(dǎo)滯法。1.濕熱痢除前述主癥外，并見胸脘痞悶，口干苦而黏，小便短赤，或有惡寒、發(fā)熱，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱化濕，調(diào)氣導(dǎo)滯。方藥舉例：芍藥湯加減。黃連3g，黃芩10g，白芍10g，木香5g，枳殼10g，馬齒莧30g。加減：初起有表證，見惡寒、發(fā)熱、頭痛、四肢疼痛者，加荊芥、防風(fēng)、葛根各10g。熱偏盛，發(fā)熱、頭痛、心煩、口干、大便赤多白少、腹痛和里急后重等癥狀均較顯著，脈數(shù)者，加金銀花、地榆各15g。濕偏重，見惡心胸悶、大便白多赤少、苔白膩、脈濡者，加藿香、厚樸、蒼術(shù)各10g。夾有積滯，見腹痛、脹滿、拒按，大便不爽，臭穢氣味較重，苔厚膩者，加用大黃6～10g，枳殼改用枳實(shí)10g。2.疫毒痢發(fā)病急驟，病勢較重，各種主要癥狀均較嚴(yán)重，大便以膿血為主或純下鮮血，并見高熱、煩躁，甚至嗜睡、昏迷、抽搐，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)大或細(xì)數(shù)。治法：清熱解毒。方藥舉例：白頭翁湯加味。白頭翁30g，秦皮10g，黃連3g，黃柏10g，金銀花15g，地榆15g，牡丹皮10g，赤芍10g，枳殼或枳實(shí)10g，木香5g加減：兼有嘔吐，不能進(jìn)食者，加姜半夏10g，生大黃10～15g（后下）。見嗜睡或昏迷、煩躁等熱毒入營癥狀者，另加神犀丹1?；?。見抽搐、昏厥等熱甚動風(fēng)癥狀者，另加紫雪丹1.5g化服。小兒中毒癥狀明顯的，可用生大黃15g，煎濃汁鼻飼。本型如伴嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂或出現(xiàn)中毒性休克的，應(yīng)予中西醫(yī)結(jié)合治療。3.虛寒痢痢疾遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，每因飲食不慎或受涼而誘發(fā)，大便稀薄夾有黃白黏凍或紫暗黏液，甚至滑泄不禁、脫肛，腹部時時隱痛，喜按喜溫，食少神疲，怕冷，四肢發(fā)涼，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。治法：溫補(bǔ)固澀。方藥舉例：養(yǎng)臟湯加減。黨參10g，白術(shù)10g，炮姜3g，肉桂1.5g，肉豆蔻10g，石榴皮10g，訶子10g。加減：氣虛，滑泄，脫肛，加黃芪10g，升麻6g。陽虛，怕冷，肢涼，脈沉，加制附子4～5g。濕熱不清，伴急性痢疾癥狀的，酌加清熱解毒藥（參考上述濕熱痢及疫毒痢治法或單方草藥），去訶子、肉豆蔻等固澀藥。4.陰傷痢慢性久痢，遷延不愈，出現(xiàn)陰傷癥狀，心中煩熱，口干，體虛乏力，舌質(zhì)紅絳苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱。方藥舉例：駐車丸加味。黃連3g，阿膠10g，炮姜2～3g，當(dāng)歸10g，白芍10g，烏梅10g，地榆10g，甘草3g。加減：陰傷明顯，酌加南沙參10g，生地10g，石斛10g。濕熱不清，并見急性痢疾癥狀的，酌加清熱解毒藥（參考上述濕熱痢及疫毒痢治法或單方草藥）。二、中成藥香連丸每次3g，每日3次。適用于痢疾早期輕癥。葛根芩連微丸每次3g，每日3次。適用于痢疾，身熱煩躁者。木香檳榔丸（或枳實(shí)導(dǎo)滯丸）每次5g，每日2次。適用于痢疾初起，夾有食滯，大便不爽者。附子理中丸用量同上。適用于慢性久?。ㄌ摵。?。烏梅丸用量同上。適用于慢性久痢、寒熱夾雜者。補(bǔ)中益氣丸用量同上。適用于久痢脫肛。三、簡易方藥地錦、辣蓼、鳳尾草、鳳眼草、馬齒莧、鐵莧菜、白頭翁、金銀花、地榆、苦參、車前草、馬鞭草、仙鶴草等，以上藥物可任選1～3種，各用15～30g（鮮品加倍）煎服，每日1～2劑。主要適用于急性細(xì)菌性痢疾。白頭翁對阿米巴痢疾亦有效。大蒜頭蒸熟內(nèi)服，每次1個，每日3次?？芍渭?xì)菌性痢疾。亦可用大蒜頭2個與馬齒莧一把煎服，每日1劑。10%大蒜頭浸出液，可作保留灌腸，適用于慢性痢疾。水菖蒲根，研成細(xì)末裝膠囊，每粒裝0.3g，每次3粒（小兒減半），每日3次。適用于細(xì)菌性痢疾和腸炎。茶葉煎劑，用綠茶或花茶100g，加水大約7倍，煮沸20分鐘，趁熱將濾液濃縮至75ml，待涼后加乙醇，使全量成100ml即成，每次服煎劑2ml，每6小時服1次。多用于急性細(xì)菌性痢疾。鴉膽子仁，每次10粒，用龍眼肉包裹吞服，每日3次。適用于阿米巴痢疾。四、針灸療法體針上巨虛、合谷、氣海。發(fā)熱（38℃以上），加曲池；熱重（39℃以上），加大椎；惡心嘔吐，加內(nèi)關(guān)、中脘；大便次數(shù)多或腹痛、里急后重較甚，加天樞。一般留針20～30分鐘，間歇行針，重刺激，每日針刺1～3次。耳針大腸、小腸、直腸下端、神門、交