中醫(yī)內(nèi)科慢性腎功能表竭中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

慢性腎功能表竭慢性腎功能衰竭是指各種原因造成的腎臟慢性損害，腎實質(zhì)進(jìn)行性毀損而引起體內(nèi)氮質(zhì)及其他代謝產(chǎn)物潴留時所出現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn)主要為氮質(zhì)血癥和酸中毒，可見胃腸、神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)的多種癥狀，預(yù)后嚴(yán)重。慢性腎功能衰竭一般分為以下4個階段：①腎功能不全代償期：肌酐清除率（Ccr）>50%，血肌酐（Scr）<1.5mg/dl（114.5μmol/L），一般無臨床癥狀；②腎功能不全失代償期：Ccr為25%～50%，Scr1.5～2.5mg/dl（114.5～190.8μmol/L），③腎功能衰竭期尿毒癥早期：Ccr為10%~25%，Scr2.5～5.0mg/dl（190.8～381.5μmol/L）；④腎功能衰竭終末期——尿毒癥晚期：Cer<10%，Scr>5.0mg/dl（381.5μmol/L）。中醫(yī)認(rèn)為腎臟病久或嚴(yán)重?fù)p傷后，引起脾腎陽虛或肝腎陰虛，日久又可因虛致實。陽虛則濕濁上逆，胃氣不降，濁陰凝聚，郁阻中焦；陰虛則肝陽偏亢，痰火上擾，心肝俱病，甚至迫血妄行；由于邪實與正虛之間往往互為影響，使病情不斷惡化，終至陰陽俱傷，甚或陰陽離決，發(fā)生虛脫?！驹\斷】1.過去有慢性腎臟病史或泌尿道梗阻病史。2.早期出現(xiàn)疲乏無力、頭痛厭食、惡心嘔吐、皮膚干燥等癥狀，小便量或多或少，甚至尿閉。3.晚期出現(xiàn)的癥狀多種多樣，常見的有：呼吸急促深大，口腔發(fā)炎，口中有尿臭味，嘔吐腹瀉，皮膚瘙癢，鼻衄齦衄，或消化道出血，甚則昏迷抽搐，亦可出現(xiàn)纖維性心包炎、高血壓性心臟病、高血壓腦病。4.血液化驗有嚴(yán)重貧血，尿常規(guī)檢查可有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞及管型，尿比重低而固定在1.010左右。血液生化檢查，血中尿素氮、肌酐升高，二氧化碳結(jié)合力下降，內(nèi)生肌酐清除率<25%?！局委煛恳?、辨證論治辨證應(yīng)當(dāng)先分陰陽，次辨虛實標(biāo)本主次。陽虛而致濕濁中阻者，治以溫陽化濁，降逆和中；陰虛而致風(fēng)陽及痰火上擾者，治以熄風(fēng)清火，化痰開竅。若陰陽離決發(fā)生虛脫者，應(yīng)回陽救陰固脫。1.濕濁中阻證惡心嘔吐，食少或得食即吐，胸悶腹脹，畏寒，口中有尿臭味，尿少或閉，大便干結(jié)或稀溏，面浮色灰，下肢浮腫，神倦嗜睡，苔多白膩，舌質(zhì)淡而胖，脈濡細(xì)或弦細(xì)。治法：溫陽泄?jié)?。方藥舉例：制附片5～10g，大黃10～15g，黨參15g或太子參10g，蘇梗10g，蕉香10g，陳皮6g，白術(shù)10g，姜半夏10g，茯苓12g，生姜2片。加減：腹脹痛，便溏，苔白滑或白膩，寒濁偏盛者，去大黃、生姜；加干姜3g，川樸5g，蒼術(shù)10g，淡吳茱萸3g。尿少色黃，口臭，苔黃膩，濕濁有化熱表現(xiàn)者，去制附片、黨參，加川黃連1.5～3g，姜竹茹10g。嘔吐惡心，胃氣上逆，加旋覆花（包煎）6g，代赭石20g，或另用玉樞丹0.6g吞服。尿少或閉，去姜半夏；加澤瀉、豬苓各10g，車前子（包煎）15g，六月雪30g。神志昏蒙嗜睡，加菖蒲、郁金各6g，另用蘇合香丸1粒化服。2.風(fēng)陽痰火證頭昏脹痛，目眩，手足顫動，抽搐或肢體拘急，心煩不安，或神昏狂躁，惡心嘔吐，唇干齒垢，苔淡黃，脈細(xì)弦數(shù)。治法：熄風(fēng)清火，化痰開竅。方藥舉例：天麻10g，鉤藤15g，石決明30g，焦梔子10g，龍膽草5g，石菖蒲5g，廣郁金10g，陳膽星5g，天竺黃10g。加減：熱入營血，迫血妄行，口鼻及大便出血，去石菖蒲、陳膽星、龍膽草，加水牛角片30g，炒丹皮10g，炒赤芍10g，生地黃15g，紫珠草15g；熱甚傷陰，酌加麥冬10g，石斛12g，玄參15g。尿少色黃或閉，小腹脹，加白茅根30g，滋腎丸（包煎）12g。神志昏迷，另用至寶丹1?；?；火盛者可用安宮牛黃丸；如煩躁、痙厥者，用紫雪丹1.5g化服，1日2次。頭痛劇烈，手足抽搐，另用羚羊角粉（分沖）0.6g。3.虛脫證面色蒼白，目合口開，鼻鼾，手撒遺尿，汗多，心悸怔忡，呼吸低微，手足逆冷，舌質(zhì)淡，脈微細(xì)者，為陽虛欲脫；若舌質(zhì)紅，口干，為陰氣亦竭。治法：回陽救陰固脫。方藥舉例：參附湯合生脈散加減。制附片5g，紅參10g，麥冬10g，五味子、炙甘草各5g，煅龍骨15g，煅牡蠣30g。加減：氣短，呼吸低微，汗多者，加黃芪15g，山萸肉10g。如標(biāo)實現(xiàn)象仍然明顯者，參照上述證治。由于本病病勢危重，在酸中毒嘔吐頻劇和神志昏迷時，服藥有困難，當(dāng)采取針刺、鼻飼等措施，并需根據(jù)病情需要，采用中西醫(yī)綜合治療，積極搶救。二、中成藥至靈膠囊每次2粒，每日3次。用于慢性腎功能不全代償期。三、針灸療法體針內(nèi)關(guān)、中脘、足三里。尿少尿閉，加腎俞、中極、陰陵泉；神志不清，加人中、涌泉、神門；四肢抽搐，加曲池、陽陵泉、太沖。四、其他療法1.川芎嗪注射液100mg，加入10%葡萄糖注射液500ml中靜滴，每日1次，10~14天為1療程。用于慢性腎功能不全代償期。2.保留灌腸用生大黃10～15g，牡蠣30g，六月雪60g為基本