小兒腦水腫診治的若干問題

小兒腦水腫診治的若干問題1.根本概念概述2.根本概念概述在病理學上，我們將腦細胞組織間隙中游離液體的積蓄稱為腦水腫〔brainedema，BE〕，而腦細胞內液體的增多那么稱為腦腫脹，但在實際臨床工作中二者難以區(qū)分，或為同一病理過程的不同階段，到后期往往同時存在，故常統(tǒng)稱為腦水腫明顯而持續(xù)的腦水腫引起顱內高壓，在某些兒科疾病，尤其是急性感染性疾病比較多見早期診斷和及時治療顱內高壓，是控制BE、預防腦疝形成、降低病死率和致殘率的重要措施之一3.根本概念概述腦水腫腦實質液體增加而引起的腦容積增加顱內壓〔ICP〕顱腔內容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力顱內容物腦及腦膜＋腦脊液〔CSF〕＋腦血流〔CBF〕病損物4.根本概念概述顱壓正常值

kPa

mmH2OmmHg新生兒0.098～0.196

10～200.7～1.5嬰兒0.294～0.784

30～802.2～5.9幼兒0.392～1.47

40～1502.9～11.0年長兒0.588～1.76

60～1804.4～13.2mmH2O÷13.6=mmHg

5.根本概念概述顱壓正常值kPammHgmmH2O新生兒<0.78<5.9<80<3歲<0.98<7.35<100>3歲<1.96<14.7<2006.根本概念概述顱壓異常判定標準顱壓值判定結果10～15mmHg顱壓正常100～200mmH2O可疑顱高壓>200mmH2O確診顱高壓>300mmH2O嚴重顱高壓7.腦水腫的分類和特點8.腦水腫的分類和特點血管源性腦水腫〔vasogenicbrainedema〕是最常見的一類主要發(fā)病機制是毛細血管通透性增高主要特點是白質的細胞間隙有大量液體積聚，且富含蛋白質，灰質無此變化?；屹|主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周圍膠質成分的腫脹〔膠質細胞水腫〕見于腦的外傷、腫瘤、出血、梗死、膿腫，化膿性腦膜炎、鉛中毒腦病及實驗性腦凍傷等9.血管源性腦水腫CT腦掃描說明此類腦水腫有如下特點水腫區(qū)密度值低水腫主要位于白質可有占位效應并伴腦室及腦中線結構的移位水腫常呈指狀伸向正常大腦灰質增強后再掃描水腫更清晰10.腦水腫的分類和特點細胞中毒性腦水腫〔cytotoxicbrainedema〕水腫液主要分布于細胞內，包括神經(jīng)細胞，神經(jīng)膠質細胞和血管內皮細胞等。細胞外間隙不但不擴大，反而縮小一般而言，大腦白質和灰質同時受累臨床多種原因引起的急性缺氧如心臟停跳、窒息、腦循環(huán)中斷〔缺血〕等均可引起細胞中毒性腦水腫，也稱細胞性腦水腫某些內源性中毒〔尿毒癥、糖尿病〕、急性低鈉血癥〔水中毒〕、化腦等也可引起這種水腫11.細胞中毒性腦水腫CT腦掃描說明此類腦水腫有如下特點彌漫性占位效應合并雙側腦室受壓和兩半球彌漫性低密度區(qū)；增強前后掃描無變化；一般而言，大腦白質和灰質同時受累且伴腦室變小，腦溝，腦池消失12.腦水腫的分類和特點間質性腦水腫〔interstitialbrainedema〕主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時當腫瘤、炎癥或膠質增生堵塞了導水管或腦室孔道時，便可引起腦積水，局部腦脊液逸出腦室擠入附近的白質腦室內腦脊液壓力的上下可直接影響此類腦水腫的程度13.間質性腦水腫CT腦掃描說明此類腦水腫有如下特點CT腦掃描可見室管膜吸收大量腦脊液，腦室周圍白質，尤其額角周圍，呈蝴蝶狀低密度區(qū)14.病因15.小兒急性腦水腫的病因急性感染感染后24h即可發(fā)生腦水腫，是引起小兒急性腦水腫最常見的原因顱內感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫等顱外感染：毒痢、肺炎、中毒性腦病缺氧嚴重缺氧數(shù)小時，即可發(fā)生腦水腫窒息、心停搏、休克、驚厥持續(xù)狀態(tài)、CO中毒等16.小兒急性腦水腫的病因中毒重金屬〔鉛、汞〕、農(nóng)藥、獸藥、VitA、四環(huán)素、白果、酒精其它腫瘤、顱腦外傷、顱內出血及血腫、嚴重貧血、瑞氏綜合征、水電解質紊亂、血液病、高血壓腦病17.臨床表現(xiàn)18.臨床表現(xiàn)劇烈頭痛腦膜血管神經(jīng)受擠壓、牽扯或炎性滲出物刺激，腦室系統(tǒng)急性梗阻噴射性嘔吐第四腦室底部及延髓嘔吐中樞受累意識障礙大腦皮層廣泛受累及腦干上部網(wǎng)狀結構損傷前囟膨隆、緊張19.臨床表現(xiàn)肌張力改變錐體外系受累，腦干網(wǎng)狀結構受刺激，肌張力增強腦疝如累及小腦，肌張力下降驚厥大腦皮層運動中樞受刺激〔腦組織缺氧、水腫〕血壓增高延髓血管運動中樞發(fā)生代償性加壓反射20.臨床表現(xiàn)體溫調節(jié)障礙下丘腦植物神經(jīng)中樞、體溫調節(jié)中樞受累，產(chǎn)熱增加、散熱減少呼吸不規(guī)那么腦疝，腦干、延髓呼吸中樞受累中樞性呼吸衰竭眼部改變瞳孔改變視網(wǎng)膜軸漿運轉欠佳，視神經(jīng)受壓，使視網(wǎng)膜中央靜脈淤血，視乳頭水腫眼外肌、提上瞼肌麻痹21.臨床表現(xiàn)參考體征嬰兒于幾天內頭圍明顯增大脈搏減慢為腦干受累的顱內高壓征之一眼球壓力增高或眼球突出22.臨床表現(xiàn)腦疝是腦組織被擠壓離開正常腔隙，在顱腔內位置的移動，屬顱高壓危象當發(fā)生嵌頓壓迫局部腦組織和顱神經(jīng)時，可出現(xiàn)一系列病癥、體征23.臨床表現(xiàn)小腦幕裂孔疝大腦、腦干下移，顳葉內側海馬鉤回疝入小腦幕孔中腦受壓迫：影響動眼神經(jīng)－－雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，眼瞼下垂腦干受壓迫：中樞性呼吸衰竭－－呼吸節(jié)律改變；意識障礙加重，進行性呼吸、心率、血壓改變24.小腦幕裂孔疝25.臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝。腦干向下推移，小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔延髓受壓迫雙側瞳孔散大，光反響消失呼吸中樞與呼吸肌聯(lián)系中斷，中樞性呼衰，至呼吸停止很快昏迷加深26.枕骨大孔疝27.關于診斷問題28.關于診斷問題測壓腰穿測壓側腦室穿刺測壓顱壓監(jiān)測儀測壓非損傷性：前囟測壓>130mmH2O〔10mmHg〕損傷性：腦室、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔29.關于診斷問題顱內壓監(jiān)測30.關于診斷問題顱內壓監(jiān)測31.關于診斷問題前囟B超扇形掃描腦室縮小〔側腦室徑／腦橫徑<0.25〕EEG急性期彌漫性異常，背景活動變慢或伴陣發(fā)性高幅慢波其它：X線平片、CT、TCD、MRI32.關于診斷問題存在導致BE的病因臨床有BE的病癥和體征具備1項主要指標及2項次要指標即可診斷

主要指標次要指標

前囟膨隆或緊張昏睡或昏迷

瞳孔不等大或擴大驚厥和/或四肢肌張力增高

視乳頭水腫嘔吐

呼吸不規(guī)律頭痛

不明原因的血壓增高給予甘露醇1g/kg靜注4小時后血壓明顯下降，癥狀體征隨之好轉，33.關于治療34.腦水腫的治療病因治療抗感染、糾正休克與缺氧，防治CO2潴留等對癥治療及護理頭高20～30°防止躁動、痰堵、咳嗽等處理高熱、缺氧、水電紊亂、高碳酸血癥、驚厥等維持正常血壓眼、耳、口、鼻、皮膚護理35.腦水腫的治療脫水療法滲透性脫水劑

20％甘露醇、10％甘油果糖高滲鹽溶液、高滲性NaHCO3人血白蛋白利尿劑速尿、醋氮酰胺36.滲透性脫水劑20%甘露醇20%甘露醇靜注，10min發(fā)揮作用，30min達頂峰，維持3~6h，可使顱壓降低40%～60%每次0.5～1.0g/kg，20～30min靜注，q4～6h；重癥1.0～2.0g/kg，q2~4h甘露醇的作用機制〔1〕滲透性脫水，血腦屏障〔BBB〕良好時效果最正確；〔2〕減少腦脊液〔CSF〕生成，促進CSF吸收；〔3〕去除氧自由基；〔4〕有鈣通道拮抗劑作用，可保護腦功能；〔5〕增加血容量，增加顱內灌注；〔6〕降低血液粘稠度，改善腦微循環(huán)37.滲透性脫水劑甘露醇的副作用血容量增加，有致心衰的危險，故心衰患兒要減量慢速水電紊亂：利尿后Na+

、K+

、Mg+

血中濃度>55mmol/L時腎血管收縮、腎血流減少——急性腎衰直接損害腎小管上皮細胞——腎病ICP驟降，可致新生兒、早產(chǎn)兒顱內出血，故活動性顱內出血最好不用用藥3～6小時可有反跳38.滲透性脫水劑甘露醇反跳BE時BBB本身有損傷，通透性增加；甘露醇的滲透作用使BBB開放，故可外滲入腦CSF中甘露醇排出比血中甘露醇排出慢，當血中甘露醇濃度降低時，CSF中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳甘露醇反跳時間多在給藥后1h39.滲透性脫水劑甘露醇反跳進一步研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組〔0.76g/kg〕用藥1～1.5h后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測CSF中甘露醇濃度〔0.91±0.64〕mmol/L；而低劑量組〔0.4g/kg〕無反跳現(xiàn)象，CSF中甘露醇濃度〔0.65±0.53〕mmol/L較低，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組此外，甘露醇有滲入細胞內的傾向McManns等研究發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)膠質細胞放入甘露醇內，細胞先縮小，繼之恢復原狀。5分鐘內細胞內外甘露醇量相等40.滲透性脫水劑10％甘油果糖每100ml含甘油10g，果糖5g，氯化鈉0.9g本品進入全身組織后，其分布約2～3h內到達平衡，進入CSF及腦組織較慢，去除也較慢，故降顱壓作用起效較慢，但持續(xù)時間較長。故與甘露醇聯(lián)合用藥可提高療效，減緩甘露醇的反跳用法：0.5～1.0g/〔kg·次〕，靜滴，每日1～2次本品大部代謝為CO2及水排出，一般無不良反響。偶有瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口渴和溶血現(xiàn)象41.滲透性脫水劑高滲鹽溶液高滲鹽溶液〔Hypertonicsaline，HS〕是指濃度為3%～23.4%的氯化鈉〔NaCl〕溶液1985年，Todd在健康兔子身上應用乳酸高滲林格氏液后觀察到ICP降低、腦水含量降低和腦血流量增加。1998年，Qureshi使用3%HS在治療BE方面得到確切效果，且ICP有明顯的降低通過統(tǒng)計1965～1999年MEDLINE上關于HS在動物實驗和治療BE患者的文獻，有人又得出HS發(fā)生副作用的可能性更小、且在治療BE方面更有前景的結論42.滲透性脫水劑高滲鹽溶液的作用機制HS的滲透反射系數(shù)為1，即在BBB完整的前提下，HS的溶質NaCl無法通過BBB〔Na+穿過BBB須通過主動運輸〕，〔而甘露醇的滲透反射系數(shù)為0.9，可少量透過BBB〕；HS可使血漿的晶體滲透壓升高從而產(chǎn)生一個滲透梯度，腦組織中的水分子會通過BBB進入腦血管，從而改善BE并降低ICPRockswold等對顱腦外傷〔TBI〕患者注射23.4%HS后發(fā)現(xiàn)患者腦灌注壓、平均動脈血壓和腦組織氧分壓均有升高。故指出HS可能通過改善紅細胞可變形性并使腦血管內皮細胞脫水而相對增大血管管腔來改善腦組織氧氣供給43.滲透性脫水劑高滲鹽溶液的作用機制與生理鹽水組比較，予大腦中動脈阻塞〔MCAO〕損傷大鼠10%HS后，大鼠患側腦組織水通道蛋白〔aquaporin，AQP〕-4表達和濕干重比均顯著降低，提示HS可能通過下調AQP-4的表達來改善BE的病癥Chang等發(fā)現(xiàn)，對MCAO合并再灌注損傷的大鼠進行7.5%HS持續(xù)靜注治療，3天后發(fā)現(xiàn)大鼠腦組織的水含量明顯降低，而且血清血管緊張素〔AVP〕水平降低，Chodobski稱該現(xiàn)象可能為HS改善BE的另一個機制44.滲透性脫水劑高滲鹽溶液的的優(yōu)點Schwarz等發(fā)現(xiàn)，予甘露醇治療中風無效的患者75ml10%HS能夠100%降低ICP。這提示HS在緩解腦組織缺血水腫導致的顱內高壓〔ICH〕方面更有效由于腦組織缺血可能導致BBB的破壞，根據(jù)Schwarz等人的發(fā)現(xiàn)，可以認為在BBB破壞且合并ICH的情況下，選用HS的效果可能會更好Vialet等比照HS和甘露醇治療TBI患者繼發(fā)難治性ICH的療效。發(fā)現(xiàn)使用HS后，難治性ICH發(fā)生頻率和時程均低于甘露醇組，提示了高滲療法在治療TBI引起的ICH方面，HS較甘露醇更為有效且平安性更高45.滲透性脫水劑高滲鹽溶液的的臨床應用Rockswold治療25例TBI并發(fā)ICH的患者，GCS平均5.7分；靜注一劑23.4%NaCl30ml，15min注射完畢治療后平均ICP下降8.3mmHg，腦灌注壓〔CPP〕在治療前＜70mmHg，治療后CPP平均增加6mmHg；此組患者治療后無明顯并發(fā)癥。48%患者的GCS預后評清楚顯好轉結論：23.4%NaCl一劑可降低ICP，改善CPP，特別適用于有高ICP與低CPP的患者46.滲透性脫水劑高滲鹽溶液的的臨床應用Yildizdas報道67例病情相似的小兒BE患兒，分三組治療：1組22例，應用甘露醇0.25～0.5g/kg，結果，平均昏迷時間為〔123.0±48.2〕d，死亡率50%；2組25例，用3%HS，維持血清Na+155～165mEq/L，平均昏迷時間〔88.6±4.25〕d，死亡率25%；3組20例，應用甘露醇與HS聯(lián)合交替治療，平均昏迷時間〔123.0±48.2〕d，死亡率20%。1組死亡率分別與2、3組比較，均有顯著性差異〔P＜0.05〕HS治療的45例中，4例〔8.9%〕發(fā)生高氯性酸中毒結論：HS與甘露醇聯(lián)合應用治療小兒BE優(yōu)于單純甘露醇治療47.滲透性脫水劑高滲鹽溶液的的副作用HS的使用可能會造成如下副作用：腎衰竭、凝血病、高血鉀、肺水腫〔充血性心衰〕2021年，Hromanik報道了一名66歲女性患者由于糾正低鈉血癥過急從而導致了腦橋中央髓鞘溶解〔centralpontinemyelinolysis，CPM〕，所以臨床工作者在使用HS治療BE合并低鈉血癥的患者時，應緩慢糾正低鈉血癥以防CPM發(fā)生對于可能引發(fā)上述并發(fā)癥的BE患者，臨床工作者應該謹慎考慮應否使用HS48.滲透性脫水劑高滲性NaHCO3全國小兒BE研究協(xié)作組統(tǒng)計16所醫(yī)院3581例急性小兒BE患兒中合并酸中毒者占80%以上；因酸中毒導致BBB通透性增加而加重BE，故糾酸極為重要治療組：第一批輸液體為4%〔嬰兒2%〕6ml/kg，靜推或滴注，連用數(shù)日以糾正酸中毒，使血CO2CP達40容積%為宜〔正常CO2CP=40～60容積%〕49.滲透性脫水劑高滲性NaHCO3該組BE患兒應用NaHCO3溶液劑量有較大差異〔幾個亞組分別為34～201ml/〔kg·d〕，40～203ml/〔kg·d〕，或50～208ml/〔kg·d〕該治療兩個亞組死亡率分別為19.66%和17.2%；證明該組小兒BE療效較好，副作用較少靜脈注射高滲性NaHCO3，須同時應用甘露醇或速尿等脫水利尿劑治療，排出過多的Na+50.滲透性脫水劑高滲性NaHCO3治療小兒急性BE的副作用其主要副作用為血清電解質紊亂，如低血鉀、低血鈣、低血鎂等。其中以低血鉀最易出現(xiàn)，血清鉀常在治療開始幾小時內快速降低上述治療組僅發(fā)現(xiàn)個別短暫高血鈉并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)任何一例持續(xù)高血鈉者。提示小兒急性BE患兒能較好地耐受高滲性NaHCO3液治療51.滲透性脫水劑推廣應用高滲性NaHCO3高滲性NaHCO3液既有類似HS增高血清Na+與提高血漿滲透壓的作用，又可糾正代謝性酸中毒，故較HS治療小兒BE更有其優(yōu)越性但迄今國內外治療小兒BE應用高滲性NaHCO3尚不普遍，故建議推廣應用于臨床52.滲透性脫水劑人血白蛋白使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長用法：0.4g/〔kg·次〕，1～2次/日常與利尿劑合用53.利尿劑速尿全身脫水，間接使腦組織脫水影響鈉離子的主動轉運，減少鈉向細胞內轉移減少腦脊液生成與甘露醇合用可增加療效，減少各自用量，延長甘露醇平均有效時間〔141.7±12.1min→204.4±12.8min〕現(xiàn)主張先用甘露醇，再用速尿；但心功能不全者先用速尿再用甘露醇用法：每次0.5~1mg/kg，靜注15~25min起效，2h作用最強，持續(xù)6~8h54.利尿劑醋氮酰胺是一種碳酸酐酶抑制劑，能抑制脈絡叢碳酸酐酶，使HCO3-合成減少，使CSF的生成減少50%用于治療慢性腦積水20~30mg/〔kg·d〕55.腎上腺皮質激素作用機制穩(wěn)定細胞膜，恢復細胞膜鈉、鉀、鈣離子泵及ATP酶的功能預防溶酶體的激活及蛋白水解酶的釋放抑制磷脂酶、減少細胞膜花生四烯酸〔AA〕的釋放穩(wěn)定毛細血管內皮細胞間緊密連接處，減少毛細血管通透性，保護BBB非特異性抗炎、抗毒作用，減少組織水腫減少腦脊液生成；抗氧化去除自由基；提升血糖，增加尿量56.腎上腺皮質激素近十年來公認的觀點傾向于不常規(guī)應用糖皮質激素治療腦水腫針對于糖皮質激素與腦水腫的臨床實驗對實驗性腦凍傷模擬細胞毒性腦水腫的大鼠給予不同劑量地塞米松治療，結果提示各個劑量的治療組與對照組相比較沒有顯著的差異腎上腺糖皮質激素為目前預防和治療腦水腫的重要藥物，對腫瘤周圍水腫效果尤佳，但對腦缺血或缺氧后的腦水腫是否有治療作用，還有待進一步探討，因此種情況下，腦細胞損傷遠比腦水腫重要和嚴重57.腎上腺皮質激素國內外對糖皮質激素與腦水腫治療的認識變遷上世紀七八十年代神經(jīng)外科在臨床中應用糖皮質激素治療腦水腫較多，早年的觀點認為其對腦外傷和腦腫瘤引起的腦水腫有效。但隨著腦水腫發(fā)病機制的研究以及對于臨床經(jīng)驗的再總結，神經(jīng)外科醫(yī)師也現(xiàn)在認為糖皮質激素對于顱腦外傷水腫的作用十分有限，對于某些類型的腦腫瘤導致的腦水腫有一定療效。治療重度顱腦損傷患者出現(xiàn)的細胞毒性腦水腫，有一定的臨床作用一些較大規(guī)模臨床對照試驗提示：糖皮質激素不能改善神經(jīng)功能評分及病死率，而其造成的消化性潰瘍，血糖波動，繼發(fā)感染比率上升等，對于患者長期預后那么有不良影響58.腎上腺皮質激素綜上所述腦水腫的現(xiàn)代治療觀念對于應用糖皮質激素持十分慎重的的態(tài)度，必須針對病人的病因及病人的全身狀況，權衡利弊，堅持個體化的治療原那么目前不提倡在腦水腫的治療中常規(guī)應用糖皮質激素，只能在特定情況下，伴有明顯毒血病癥，下丘腦受損，循環(huán)功能受損，循環(huán)功能障礙的腦水腫患者，在有預防其副作用措施的根底上，短程，適量地加以應用59.腎上腺皮質激素劑量及用法常用地塞米松，開始大劑量沖擊：0.5～1mg/kg，q4h，共2～3次；此后迅速減量至0.1～0.5mg/kg，q6~8h，3～5天也可用氫化可的松〔每日10~20mg/kg〕或甲強龍60.腎上腺皮質激素副作用胃腸出血、高血糖、高滲血癥、嚴重感染61.控制性腦脊液引流在顱壓監(jiān)測下進行放液速度