心肌梗死新定義和心電圖診斷新標準

急性冠脈綜合癥

AcuteCoronarySyndrome，ACS1編輯ppt主要內容一.概述二.診斷〔心電圖〕三.院前急救及進一步治療2編輯ppt冠心病〔coronaryheartdiseaseCHD〕又名缺血性心臟病,因各種原因引起冠狀動脈血供減少，致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。3編輯ppt冠心病臨床分型無病癥型無病癥，有ECG或造影改變心絞痛胸骨后疼痛心肌梗死冠脈完全閉塞缺血型心肌病心肌纖維化,表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常猝死突然死亡4編輯ppt急性冠脈綜合征〔ACS)與斑塊不穩(wěn)定有關→斑塊破裂或/和血栓形成是根本原因。

5編輯ppt穩(wěn)定斑塊123ACS中決定未來重要心血管事件危險性主要取決于斑塊的類型與性質，而不是斑塊所致的血管腔狹窄程度。6編輯ppt急性冠脈綜合癥：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心肌梗死

ST段抬高性心肌梗死

猝死7編輯ppt

不穩(wěn)定型心絞痛介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間8編輯ppt不穩(wěn)定型心絞痛包括：

1。初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內新發(fā)生的心絞痛〔從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發(fā)作過心絞痛〕。2。惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯降低。3。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一個月內。4。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24小時后至1個月內發(fā)生的心絞痛。5。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。9編輯ppt不穩(wěn)定性心絞痛診斷〔1〕應根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質、特點、發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性。

〔2〕發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應及時記錄發(fā)作時和病癥緩解后的心電圖:動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1

mm或ST段抬高〔肢體導聯(lián)≥1

mm，胸導聯(lián)≥2

mm〕有診斷意義。假設發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內出現(xiàn)心前區(qū)多導聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結合臨床也應考慮UA的診斷。當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5

mm但<1

mm時，仍需高度疑心患本病。

(3)

UA急性期應防止作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后〔1周〕進行。10編輯ppt心肌梗死〔myocardialinfarction〕11編輯ppt心肌梗死分類根據(jù)Q波形成分為根據(jù)ST段抬高分為

ST段抬高性心肌梗死非Q波心梗

Q波心梗

非ST段抬高性心肌梗死12編輯pptST抬高性心肌梗死STEMI

1.冠脈腔完全閉塞，心肌全層損傷，心肌壞死標志物升高。

2.如不盡快干預,幾乎全部進展為Q波心梗。為及時挽救存活心肌，現(xiàn)認為：

ST段抬高心梗等同于Q波心梗13編輯ppt非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI

胸痛不伴有ST段抬高。

示相應冠脈尚未完全閉塞，心肌缺血損傷尚未涉及全層，心電圖表現(xiàn)為ST段下移或T波倒置等。這時如心肌標志物或心肌酶升高，臨床上列為非ST段抬高性心肌梗死

假設處理不當，也可加重為STEMI14編輯pptNSTEMI與UA在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖變化和治療措施方面完全相同，唯一區(qū)別是前者心肌酶升高。非ST段抬高性心肌梗死與

不穩(wěn)定心絞痛區(qū)別15編輯ppt心肌梗死臨床表現(xiàn)與梗死的大小部位側支循環(huán)有關16編輯ppt一、先兆：以初發(fā)心絞痛或惡化型心絞痛最突出

發(fā)作誘因：

發(fā)作次數(shù)：

持續(xù)時間：④疼痛程度：⑤藥物療效：⑥心電圖改變：心肌梗死臨床表現(xiàn)17編輯ppt心肌梗死臨床表現(xiàn)痛：最先出現(xiàn)，伴大汗、恐懼、煩躁、瀕死感、少數(shù)表現(xiàn)不典型全身病癥：壞死物質吸收所致：發(fā)熱、心動過速、ESR增快、WBC增高。3.胃腸道病癥迷走神經(jīng)受刺激、CO：惡心、嘔吐，腹脹、呃逆。18編輯ppt心肌梗死臨床表現(xiàn)4.心律失常以室性心律失常多見房室阻導阻滯較多見下壁陣發(fā)性室速或室顫多見于前壁室顫先兆：室早如果頻發(fā)5、多源、室速、RonT19編輯ppt心肌梗死臨床表現(xiàn)5.血壓早期血壓可增高后來一般都降低有高血壓史者血壓可正常無高血壓史者血壓低于正常6.其它

與心律失常、休克、心力衰竭有的體征20編輯ppt心肌梗死臨床表現(xiàn)注：當病人無明顯胸痛時，其它繼發(fā)病癥〔如休克、心律失常、心力衰竭〕就非常重要，有時可為首發(fā)病癥。21編輯pptAMI實驗室檢查心電圖診斷陽性率約80%。心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢1.心電圖改變出現(xiàn)較早，到達心梗的早期診斷及干預2.不僅定性，而且定位3.不僅診斷，還能分期4.尚有判斷預后價值22編輯ppt心肌梗死心電圖檢查

特征性改變動態(tài)性改變定位、定范圍23編輯pptAMI

特征性改變T波倒置=心肌缺血ST段抬高=心肌損傷病理性Q波=心肌壞死24編輯ppt

病理演變心肌病變：20~30min→心肌開始壞死1~2h→心肌凝固性壞死1~2w→開始吸收、纖維化6~8w→瘢痕愈合〔OMI或愈合性心梗〕

25編輯ppt特征性改變1.ST段壓低，伴或不伴T波倒置無病理性Q波2.僅有T波倒置，無病理性Q波面向缺血區(qū)導聯(lián)，T波倒置面向損傷區(qū)導聯(lián)，ST段弓背向上抬高面向壞死區(qū)導聯(lián)，病理性Q波STEMINSTEMI26編輯ppt缺血性T波改變

A.內膜下缺血，T波高聳直立；B.外膜下缺血，T波倒置呈冠狀T；C.穿壁性缺血，T波倒置加深。27編輯pptST段的改變是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)?！?〕ST段抬高出現(xiàn)的時間：在超急性期T波改變出現(xiàn)后，壞死性Q波出前。損傷型ST段的抬高在心肌缺血損傷后馬上那么能出現(xiàn)。

28編輯ppt〔1〕標準：2個以上相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導聯(lián)，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和〔或〕其他導聯(lián)≥0.1mv〔2〕ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。29編輯pptA、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回30編輯ppt31編輯pptQ波

心梗后6～14h出現(xiàn)。新出現(xiàn)的病理性Q波是確診的依據(jù)之一。

傳統(tǒng)觀念認為病理性Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復。目前認為出現(xiàn)病理性Q波的原因有兩種：

①組織學上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q波；

②心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q波。32編輯ppt心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標準時限≥40ms振幅≥同導聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標準時限≥30ms振幅≥1mm33編輯ppt病理性Q波34編輯ppt心梗心電圖動態(tài)性改變急性期缺血性T波—1.超急期損傷性ST段—2.進展期壞死性Q波—3.確立期亞急性期T波演變壞死性Q波慢性期壞死性Q波35編輯pptST段抬高型心肌梗死

36編輯ppt超急性損傷期〔超急期〕

發(fā)病數(shù)小時內出現(xiàn)是室顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時機其圖形不夠典型，易被忽略。37編輯ppt⑵超急性期心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達2mV不典型者：T波僅有微細的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn)

38編輯pptSTEMI心電圖動態(tài)改變超急性期急性1期亞急性型慢性期39編輯ppt心肌梗死ECG動態(tài)演變

數(shù)小時內高大不對稱T波

超急性期40編輯ppt心肌梗死ECG動態(tài)演變

數(shù)小時后ST弓背向上抬高與T波形成單相曲線前側壁AMI急性期41編輯ppt心肌梗死ECG動態(tài)演變急性期2天內出現(xiàn)病理Q波，同時R波降低，抬高的ST降低42編輯ppt心肌梗死ECG動態(tài)演變第四天Q波已出現(xiàn)，ST-T未回落，提示有并發(fā)癥43編輯ppt定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R44編輯ppt非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷非ST段抬高型急AMI的ECG診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時以上。非ST段抬高AMI的臨床診斷主要依據(jù)：臨床病癥、心電圖改變及心肌生化標記物。45編輯ppt

ST段壓低或T波改變標準：1.2個相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV2.和或兩個相鄰導聯(lián)T波倒置≥0.1mV.46編輯ppt急性冠脈綜合征

院前急救和轉運47編輯ppt評價初始18導聯(lián)心電圖明確診斷

〔10分鐘內完成〕猝死按心搏驟停CPR程序進行48編輯ppt1.平臥位，松解衣扣褲帶2.吸氧3.硝酸甘油0.5mg舌下含服〔3-5分鐘重復一次〕4.觀察生命體征，開通靜脈通道5.嚴重者硝酸甘油泵入不穩(wěn)定型心絞痛49編輯ppt1.通知急診科及告知家屬病情2.做好溶栓及急診PCI準備急性心肌梗死50編輯ppt1.平臥位，松解衣扣褲帶2.吸氧3.硝酸甘油0.5mg舌下含服〔3-5分鐘重復一次〕，嚴重者硝酸甘油泵入4.觀察生命體征，開通靜脈通道5.阿司匹林腸溶片150-300mg嚼服急性心肌梗死51編輯ppt6.鎮(zhèn)痛：劇烈疼痛使交感神經(jīng)過度興奮：心率加快、血壓升高、心肌收縮力增強、耗氧量增加，加重缺血、誘發(fā)心力衰竭、心律失常。嗎啡2或3mg，肌注或靜推必要時5分鐘重復一次總量不易超過15mg④假設出現(xiàn)呼吸抑制，每隔3分鐘靜推納洛酮0.4mg。最多3次。急性心肌梗死52編輯ppt

出現(xiàn)心律失常急性左心衰心源性休克按相關急救程度處理急性心肌梗死53編輯pptAMI死亡患者中50%發(fā)病1小時內猝死。

死亡原因主要為可救治的致死性心律失常

-----時間就是生命54編輯pptSTEMI救護系統(tǒng)、再灌注治療和處置的時間目標STEMI救護系統(tǒng)、再灌注治療和處置的時間目標推薦類別證據(jù)級別所有社區(qū)應創(chuàng)建并維護地區(qū)STEMI救護系統(tǒng)，包括EMS和院內評估，持續(xù)質量改進以提高救治成功率，建立“生命線”或“進門到球囊聯(lián)盟”等活動IB對于符合STEMI癥狀的患者，建議EMS人員在首次醫(yī)療接觸（FMC）時進行12導聯(lián)心電圖（ECG）檢查IB對于所有符合條件的STEMI患者，應在癥狀發(fā)作后12h內給予再灌注治療IA如救治及時且術者經(jīng)驗豐富，建議直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為再灌注治療策略IA如FMC到PCI時間在理想的90min內，建議將STEMI患者直接轉運到有PCI能力的醫(yī)院IBSTEMI患者若被轉運到不具備PCI能力的醫(yī)院，如FMC到PCI時間＜120min，建議將STEMI患者轉運到具有PCI能力的醫(yī)院救治IB對于處于無PCI能力醫(yī)院的STEMI患者，由于無法避免的延誤，預計到有PCI能力醫(yī)院時FMC到器械時間會超過120分鐘時，如無禁忌應給予溶栓治療IB有溶栓適應癥或首選溶栓作為主要再灌注方案時，應在抵達醫(yī)院30分鐘內給藥IB對于STEMI患者，且癥狀發(fā)作12-24小時內有持續(xù)缺血的臨床和/或ECG證據(jù)的患者，進行再灌注治療是合理的。對這類人群，直接PCI是首選方案IIaBO'GaraPT,etal.Circulation,2021;127:1-64.55編輯ppt縮短院內延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關鍵步驟1.在急救車運送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動PCI團隊2.急診科醫(yī)生啟動PCI團隊3.一個電話給介入醫(yī)生，以啟動PCI團隊4.介入團隊在被呼叫后20分鐘內到達導管室5.給予STEMI治療團隊及時的數(shù)據(jù)反饋和分析Door-to-Device時間控制示范醫(yī)院的特點1.有明確的D2B時間目標，并為此目標努力2.創(chuàng)新而有效的診療流程3.靈活執(zhí)行診療流程4.強硬的臨床領導者5.合作團隊6.對時間控制的監(jiān)督、問題分析和解決5.面對挫折不懈努力的團隊文化JAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.56編輯ppt院前急救流程57編輯ppt再灌注治療決策——以時間為根底STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時間≤30分鐘至導管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘〔推薦I,證據(jù)級別A〕至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘〔推薦I,證據(jù)級別B〕假設FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內給予溶栓藥物〔推薦I,證據(jù)級別B〕再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時內轉運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,2021;127:1-64.STEMI患者直接PCI指征推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生<12小時IA缺血癥狀發(fā)生<12小時，存在溶栓禁忌，無論轉運延遲時間IB心源性休克或急性嚴重心力衰竭，無論發(fā)生心肌梗死時間IB癥狀發(fā)生后12至24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無血流動力學障礙患者行直接PCI同時干預非梗死相關血管III：有害BJAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施59編輯ppt行直接PCI患者抗血小板治療：阿司匹林推薦類別證據(jù)級別阿司匹林162-325mg負荷劑量IB81-325mg維持劑量（終生）*IA81mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB*與替格瑞洛聯(lián)用時，阿司匹林推薦劑量為81mg/dJAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.60編輯ppt行直接PCI患者抗血小板治療：

GPIIb/IIIa受體拮抗劑靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑與UFH聯(lián)用推薦類別證據(jù)級別阿昔單抗：0.25-mg/kg靜脈推注，隨后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)維持IIaA替羅非班：25-mcg/kg靜脈推注，隨后0.15mcg/kg/min維持

IIaB

在CrCl<30ml/min患者，劑量減半依替巴肽：（兩次推注）：180-mcg/kg靜脈推注，后2mcg/kg/min維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘

IIaB

在CrCl<50ml/min患者，劑量減半

避免在透析患者中使用在導管室前給予靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIbB冠狀動脈內阿昔單抗：0.25-mg/kg靜脈推注IIbBJAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.61編輯ppt行直接PCI患者抗凝治療抗凝治療推薦類別證據(jù)級別UFH如果計劃應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑:50-70U/kg靜脈推注以獲得治療ACT*IC如果不應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑:70-100U/kg靜脈推注以獲得治療ACT#IC比伐盧定：0.75mg/kg靜脈推注，隨后1.75mg/kg/h維持，無論是否應用UFH。需要時，可再給予0.3mg/kg/h靜脈推注

若CrCl<30ml/min，維持劑量為1mg/kg/hIB

在出血高危患者，優(yōu)于UFH+GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIaB磺達肝癸鈉：不推薦在直接PCI時作為抗凝藥物單獨應用III:有害B*如果方案應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標為200~250s#如果不方案應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標為300~350sJAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.62編輯ppt溶栓治療指征假設預計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀<12小時IA癥狀發(fā)生后12-24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動力學不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導聯(lián)ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.63編輯ppt溶栓后或未接受再灌注治療患者，梗死相關動脈的PCI指征推薦類別證據(jù)級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評估為中高?；颊逫C自發(fā)性或輕微活動誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時間為3-24小時IIaB溶栓成功24小時后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時后穩(wěn)定患者，對完全閉塞的梗死動脈行延遲PCIIII：無獲益B*臨床穩(wěn)定定義為無心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動過速、明顯的休克、高位室性或病癥性室上性心動過速和自發(fā)缺血病癥JAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.64編輯ppt急診CABG指征及抗血小板藥物應用STEMI患者行急診CABG的指征推薦類別證據(jù)級別如果冠脈情況不能行PCI，且患者存在持續(xù)或復發(fā)缺血癥狀、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行機械性修補術時，可對STEMI患者行CABGIB需要急診CABG的患者，如果存在血流動力學不穩(wěn)定，可應用機械性循環(huán)輔助裝置IIaB不能行PCI或溶栓治療的STEMI患者，無心源性休克，若癥狀發(fā)生6小時內可考慮行急診CABGIIbC行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時間推薦類別證據(jù)級別急診CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行體外循環(huán)下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停藥24小時IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替羅非班）至少停用2-4小時IB阿昔單抗至少停用12小時IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小時內，可考慮行非體外循環(huán)下CABG，特別是當再血管化獲益大于出血風險時IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停藥5天內，或普拉格雷停藥7天內可考慮行CABG，特別是當再血管化獲益大于出血風險時IIbCJAmCollCardiol2