心電圖判斷房室傳導(dǎo)阻滯部位

心電圖判斷房室傳導(dǎo)阻滯部位1編輯ppt

希氏束電圖可以準(zhǔn)確判定房室傳導(dǎo)阻滯的部位，但存在創(chuàng)傷性，且操作繁雜。根據(jù)體表心電圖的特征，可以初步判斷房室傳導(dǎo)阻滯的部位，進(jìn)而對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估和指導(dǎo)臨床治療。2編輯ppt房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

P波形態(tài)時(shí)限在PR間期延長(zhǎng)的同時(shí)，假設(shè)伴有P波形態(tài)時(shí)限的改變，尤其對(duì)于先天性心臟病患者，應(yīng)考慮到心房水平阻滯存在的可能。

3編輯ppt房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)PR間期與RP間期的關(guān)系〔1〕房室結(jié)相對(duì)不應(yīng)期較長(zhǎng)，PR間期隨RP間期呈反變關(guān)系〔圖1〕。浦肯野纖維的相對(duì)不應(yīng)期極短，沖動(dòng)及傳導(dǎo)幾乎呈“全或無〞〔以一定的時(shí)間傳導(dǎo)或者完全阻滯〕，PR間期不隨RP間期變化。4編輯ppt房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

圖1

竇房阻滯并房室傳導(dǎo)阻滯注：患者，女，80歲。臨床診斷：冠心病、高血壓。冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈左室后支99%狹窄。心電圖顯示：PP間期逐漸縮短，而后出現(xiàn)長(zhǎng)PP間歇，最長(zhǎng)PP間期小于任何短PP間期的2倍，在連續(xù)的心電圖描記中（未列出），上述現(xiàn)象周而復(fù)始，反復(fù)出現(xiàn)，且與呼吸周期無關(guān)，診斷二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。PR間期＞0.20s，為一度房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期隨RP間期呈反變關(guān)系，QRS波群窄，提示房室傳導(dǎo)阻滯部位可能在房室結(jié)水平5編輯ppt房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

〔2〕PR間期顯著延長(zhǎng)，提示房室結(jié)傳導(dǎo)障礙的可能性大?！?〕當(dāng)一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期隨RP間期變化時(shí)，反映阻滯位于房室結(jié)，如PR間期與RP間期無關(guān)，那么反映阻滯位于希氏束以下。

6編輯ppt房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)〔4〕二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS波群脫漏之前，存在RP間期逐漸縮短，PR間期逐漸延長(zhǎng)時(shí)，反映阻滯部位在房室結(jié)?！?〕二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS波群脫漏之前，盡管RP間期有變化，PR間期恒定不變，反映阻滯位于希氏束以下的雙側(cè)束支。7編輯ppt房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

QRS波群形態(tài)時(shí)限〔1〕QRS波群時(shí)限正常時(shí)，阻滯多位于房室結(jié)，但傳導(dǎo)延遲等同的雙束支傳導(dǎo)阻滯可引起PR間期延長(zhǎng)和窄QRS波群?！?〕QRS波群寬大畸形時(shí)，可能為房室結(jié)或希氏束以下阻滯，無肯定診斷價(jià)值，因?yàn)閭鲗?dǎo)系統(tǒng)不同水平阻滯可合并存在，但急性前壁心肌梗死及二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)寬QRS波群高度，提示雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。

8編輯ppt房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)〔3〕一度房室傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯，可能為房室結(jié)傳導(dǎo)延遲合并一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，也可能為雙側(cè)束支一度傳導(dǎo)阻滯，以后者更常見。

〔4〕如果出現(xiàn)交替性左、右束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯合并交替性左前分支傳導(dǎo)阻滯和左后分支傳導(dǎo)阻滯，那么不管出現(xiàn)一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯，高度提示其為雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。9編輯ppt房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)

刺激迷走神經(jīng)

一般右側(cè)迷走神經(jīng)主要分布于竇房結(jié)，左側(cè)主要分布于房室結(jié)，刺激迷走神經(jīng)通常僅減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，而對(duì)希氏束、雙側(cè)束支傳導(dǎo)一般無影響。刺激迷走神經(jīng)，房室傳導(dǎo)阻滯假設(shè)加重，提示阻滯部位在房室結(jié)水平，假設(shè)阻滯程度減輕，提示阻滯在希氏束或雙側(cè)束支水平。

10編輯ppt房室傳導(dǎo)阻滯部位的判斷依據(jù)藥物試驗(yàn)

阿托品可對(duì)抗迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)的抑制作用，增加竇性頻率，改善房室結(jié)傳導(dǎo)。靜脈注射阿托品后，假設(shè)房室傳導(dǎo)阻滯程度減輕，提示阻滯發(fā)生于房室結(jié)水平；假設(shè)阻滯程度加重或改善不明顯，提示阻滯在希氏束或雙側(cè)束支水平。11編輯ppt不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)心房阻滯1.心房阻滯心電圖表現(xiàn)及其對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的影響〔1〕不完全性左房阻滯：為上房間束病變引起，幾乎不影響房室傳導(dǎo)時(shí)間，心電圖表現(xiàn)為P波增寬≥0.12s，或出現(xiàn)切跡、雙峰，雙峰間距≥0.04s?！?〕不完全性右房阻滯：為結(jié)間束病變引起，可影響竇房結(jié)至房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間，延緩房室傳導(dǎo)，心電圖表現(xiàn)為P波高尖，振幅增高≥0.25s，少數(shù)情況下可出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)。三條結(jié)間束中的任何一條或多條病變即可引起P波改變。

12編輯ppt不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

2.心房阻滯的診斷前提

心房阻滯心電圖常表現(xiàn)為P波振幅和時(shí)限改變，但Ｐ波形態(tài)變化的機(jī)制十分復(fù)雜，不能僅依據(jù)Ｐ波高尖或增寬診斷右房或左房阻滯，結(jié)合臨床及其他輔助檢查排除心房肥大和/或負(fù)荷過重是診斷心房阻滯的前提。3.心房阻滯引起的房室傳導(dǎo)阻滯類型

心房阻滯主要引起一度房室傳導(dǎo)阻滯，很少引起二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯。13編輯ppt不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)4.心房阻滯引起房室傳導(dǎo)阻滯的臨床意義

〔1〕單純的心房傳導(dǎo)阻滯不引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，心房傳導(dǎo)阻滯引起的房室傳導(dǎo)阻滯，患者預(yù)后相對(duì)良好，很少開展為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

〔2〕房?jī)?nèi)三條結(jié)間束相互交織、吻合，不易發(fā)生房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯常提示房?jī)?nèi)傳導(dǎo)束廣泛病變的存在。一旦證實(shí)房室傳導(dǎo)阻滯由心房傳導(dǎo)阻滯引起，不管阻滯程度如何，均提示傳導(dǎo)系統(tǒng)存在嚴(yán)重的退行性病變。

〔3〕右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間在房室傳導(dǎo)總時(shí)間中所占比例較低〔10%左右〕，因而單純心房阻滯引起房室傳導(dǎo)阻滯的情況少見。單純右房傳導(dǎo)阻滯造成的房室傳導(dǎo)阻滯可見于先天性心臟病患者。先天性心臟病患者合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，近20%房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制屬右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲引起；50%的心內(nèi)膜墊缺損患者可發(fā)生一度房室傳導(dǎo)阻滯，與房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲有關(guān)，同時(shí)可能并存房室交界區(qū)傳導(dǎo)異常；房間隔缺損時(shí)右房增大導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)，繼發(fā)孔型房間隔缺損20%有一度房室傳導(dǎo)阻滯，原發(fā)孔型房間隔缺損70%有一度房室傳導(dǎo)阻滯。

14編輯ppt不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)房室結(jié)水平阻滯

1.臨床常見情況

〔1〕一度房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位90%位于房室結(jié)，尤其伴窄QRS波群、PR間期顯著延長(zhǎng)及PR間期與RP間期呈反變關(guān)系者〔圖1〕。

〔2〕二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波群。

〔3〕急性風(fēng)濕熱或急性下壁心肌梗死引起的房室傳導(dǎo)阻滯、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、藥物〔洋地黃、抗心律失常藥物等〕導(dǎo)致的或迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯。

〔4〕心房顫抖或心房撲動(dòng)合并的房室傳導(dǎo)阻滯，房室結(jié)水平阻滯者占75%，希氏束阻滯者占10%，雙束支水平阻滯者占15%。

〔5〕逸搏心率較快〔如＞50次/min〕的房室傳導(dǎo)阻滯。

2.阿托品治療反響

阻滯部位在房室結(jié)水平者，大多對(duì)阿托品治療有反響。15編輯ppt不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)房室結(jié)以下傳導(dǎo)阻滯1.臨床常見情況

〔1〕二度Ⅱ型或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室奪獲波形呈一側(cè)束支或不同束支、分支組合阻滯型〔甚至不同阻滯圖形交替出現(xiàn)〕，且伴心室漏搏〔圖2〕。16編輯ppt不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

圖2

2:1房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槿确渴覀鲗?dǎo)阻滯

注：患者，男，62歲。頭暈、乏力、心悸5年，加重伴陣發(fā)性暈厥1個(gè)月。心電圖（上圖）顯示2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期正常，QRS波群寬大畸形呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，提示阻滯部位在希氏束遠(yuǎn)端。15d后心電圖（下圖）轉(zhuǎn)變?yōu)槿确渴覀鲗?dǎo)阻滯，逸搏QRS波群寬大，逸搏頻率緩慢（31次/min），提示阻滯部位較低17編輯ppt不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

〔2〕慢性病因所致的三度房室傳導(dǎo)阻滯：Marriott等認(rèn)為慢性的三度房室傳導(dǎo)阻滯約90%因雙側(cè)束支阻滯引起。

〔3〕急性前壁心肌梗死并寬QRS波群的房室傳導(dǎo)阻滯。

〔4〕一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴PR間期延長(zhǎng)：多為雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯〔圖3〕。

18編輯ppt不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)

圖2

2:1房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槿确渴覀鲗?dǎo)阻滯

注：患者，男，82歲。臨床診斷：冠心病、高血壓病、心力衰竭。心電圖（上圖）顯示一度房室傳導(dǎo)阻滯，P波增寬，雙峰，提示心房異常。1d后（下圖）轉(zhuǎn)變?yōu)槎娶裥头渴覀鲗?dǎo)阻滯，QRS波群均寬大畸形呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，考慮阻滯位于希浦系統(tǒng)的可能性大，為糾正緩慢性心律失常并同時(shí)利于具有負(fù)性頻率的強(qiáng)心藥物在心力衰竭治療中的應(yīng)用，植入心臟起搏器19編輯ppt不同房室傳導(dǎo)阻滯部位的特點(diǎn)〔5〕心室奪獲和心室漏搏的PR間期呈“全或無〞現(xiàn)象，即心室奪獲的PR間期往往是正常而恒定的〔須除外房室結(jié)雙徑路或多徑路傳導(dǎo)〕。希氏束內(nèi)或束支分支內(nèi)發(fā)生的文氏型傳導(dǎo)，其