2023考研西綜之賀銀成內(nèi)科學(xué)講義-血液系統(tǒng)疾病

第一章貧血概述

定義：貧血是指成年男性Hb〈120g/L,成年女性（非妊娠）Hb<110g/L,孕

婦Hb<100g/Lo

【分類】

、按紅細胞形態(tài)特點分類

類型MCV(fl)MCHMCHC疾病

大細胞性貧血>100>3232—35巨幼細胞貧血

正常細胞性貧80-10026-3231-35再生障礙性貧血；急性失血性貧

血血

小細胞性貧血<80<2631?35慢性病貧血

小細胞低色素<80<26<30缺鐵性貧血；鐵粒幼細胞性貧

性貧血血；海洋性貧血

二、按貧血發(fā)病機制和病因分類

（一）紅細胞生成削減性貧血

1.再生障礙性貧血。

2.葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所致貧血。

3.缺鐵和鐵利用障礙性貧血這是臨床上最常見的貧血。

（二）紅細胞破壞過多性貧血。

（三）失血性貧血。

其次章缺鐵性貧血

【鐵代謝】人體內(nèi)鐵分兩部分：其一為功能狀態(tài)鐵，包括血紅蛋白鐵（占體

內(nèi)鐵67%）、肌紅蛋白鐵（占體內(nèi)鐵15%）、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（3?4mg）、乳鐵蛋白、

酶和輔因子結(jié)合的鐵；其二為貯存鐵（男性1OOOmg,女性300?400mg）,包括鐵

蛋白和含鐵血黃素；鐵總量在正常成年男性約50?55mg/kg.女性35?40mg/

kgo正常人每天造血約需20?25mg鐵，主要來自蒼老破壞的紅細胞。

正常人維持體內(nèi)鐵平衡需每天從食物攝鐵1?1.5mg,孕、乳婦2?4mg。動

物食品鐵汲取率高（可達20%）,植物食品鐵汲取率低（1%?7%）。鐵汲取部位

主要在十二指腸及空腸上段。食物鐵的狀態(tài)（三價、二價鐵）、胃腸功能（酸堿度

等）、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)及某些藥物（如維生素C）均會影響鐵汲取。

汲取入血的二價鐵經(jīng)銅藍蛋白氧化成三價鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運到組

織或通過幼紅細胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲人細胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分別并還原成

二價鐵，參加形成血紅蛋白。

Fe?,汲取一Fe?+轉(zhuǎn)運一Fe”利用

【病因和發(fā)病機制】

一、病因

（一）需鐵量增加而鐵攝入不足多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期

婦女。青少年偏食易缺鐵。女性月經(jīng)過多、妊娠或哺乳，需鐵量增加，若不補

充高鐵食物，易造成IDA。

（二）鐵汲取障礙常見于胃大部切除術(shù)后，胃酸分泌不足且食物快速進入

空腸，繞過鐵的主要汲取部位（十二指腸），使鐵汲取削減。

（三）鐵丟失過多如慢性胃腸道失血（包括痔瘡、胃十二指腸潰瘍、食管裂

孔疝、消化道息肉、胃腸道腫瘤、寄生蟲感染、食管或胃底靜脈曲張裂開等）、

月經(jīng)過多（如宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤及月經(jīng)失調(diào)等婦科疾?。?/p>

二、發(fā)病機制

（一）缺鐵對鐵代謝的影響當(dāng)體內(nèi)貯鐵削減到不足以補償功能狀態(tài)的鐵時，

鐵代謝指標發(fā)生異樣：貯鐵指標（鐵蛋白、含鐵血黃素）I、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白

飽和度I、總鐵結(jié)合力t、組織缺鐵、紅細胞內(nèi)缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達于紅

系造血細胞膜表面，當(dāng)紅細胞內(nèi)鐵缺乏時，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體脫落進入血液成為血

清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）o

（二）缺鐵對造血系統(tǒng)的影響紅細胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，大量原嚇

咻不能與鐵結(jié)合成為血紅素。以游離原嚇咻（FEP）的形式積累在紅細胞內(nèi)。

（三）缺鐵對組織細胞代謝的影響組織缺鐵，細胞中含鐵酶和鐵依靠酶的

活性降低。進而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和

智力；缺鐵可引起粘膜組織病變和外胚葉組織養(yǎng)分障礙。

【臨床表現(xiàn)】

一、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)。

二、貧血表現(xiàn)。

三、組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異樣，如煩躁、易怒、留意力不集中、異食

癖；體力、耐力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌

炎、舌乳頭萎縮、口角破裂、吞咽困難；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮；

指（趾）甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（匙狀

甲）。

【試驗室檢查】

一、血象呈小細胞低色素性貧血。平均紅細胞體積（MCV）低于80fl,平

均紅細胞血紅蛋白量（MCH）小于27pg,平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）小于

32%。血片中可見紅細胞體積小、中心淡染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)多正?；?/p>

輕度增高。白細胞和血小板計數(shù)可正?；驕p低。

二、骨髓象紅系中以中、晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、

胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)，即所謂的''核老漿幼"現(xiàn)

象。

三、鐵代謝血清鐵I，總鐵結(jié)合力3轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度I。血清鐵蛋白

Io骨髓涂片用亞鐵氧化鉀（普魯士藍反應(yīng)）染色后，在骨髓小粒中無深藍色的

含鐵血黃素顆粒；在幼紅細胞內(nèi)鐵削減或消逝，鐵粒幼細胞少于15%。

四、紅細胞內(nèi)嚇咻to

【診斷與鑒別診斷】

鑒別診斷應(yīng)與下列小細胞性貧血鑒別：

（一）鐵粒幼細胞性貧血遺傳或不明緣由導(dǎo)致的紅細胞鐵利用障礙性貧

血。表現(xiàn)為小細胞性貧血，但血清鐵蛋白濃度1、骨髓小粒含鐵血黃素顆粒

f、鐵粒幼細胞t,并出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度f,總鐵結(jié)合

力不低。

（二）海洋性貧血有家族史，有溶血表現(xiàn)。血片中可見多量靶形紅細胞。血

清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度不低且常增高。

（三）慢性病性貧慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異樣性貧血。貧

血為小細胞性。貯鐵（血清鐵蛋白和骨髓小粒含鐵血黃素）增多。血清鐵I、血

清鐵飽和度I、總鐵結(jié)合力Io

（四）轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥系常染色體隱性遺傳所致（先天性）或嚴峻肝病、腫

瘤繼發(fā)（獲得性）。表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵

蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯降低。

【治療】

一、病因治療應(yīng)盡可能地去除導(dǎo)致缺鐵的病因。如嬰幼兒、青少年和妊娠

婦女養(yǎng)分不足引起的IDA,應(yīng)改善飲食；月經(jīng)過多引起的IDA應(yīng)看婦科調(diào)理月

經(jīng)；寄生蟲感染者應(yīng)驅(qū)蟲治療；惡性腫瘤者應(yīng)手術(shù)或放、化療；消化性潰瘍引

起者應(yīng)抑酸治療等。

二、補鐵治療治療性鐵劑有無機鐵和有機鐵兩類。無機鐵以硫酸亞鐵為代

表，有機鐵則包括右旋糖酎鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵和琥珀

酸亞鐵等。無機鐵劑的不良反應(yīng)較有機鐵劑明顯。

首選口服鐵劑。如硫酸亞鐵0.3g,每日3次；或右旋糖醉鐵50mg,每日

2?3次。餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受。應(yīng)留意，進食谷類、乳類和茶等會

抑制鐵劑的汲取，魚、肉類、維生素C可加強鐵劑的汲取?？诜F劑有效的表

現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細胞增多，高峰在起先服藥后5?10天，2周后血紅蛋白濃

度上升，一般2個月左右復(fù)原正常。鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白復(fù)原正常后至少持

續(xù)4?6個月，待鐵蛋白正常后停藥。

若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生變更而影響鐵的汲取，可

用鐵劑肌肉注射。右旋糖酎鐵是最常用的注射鐵劑，首次給藥須用0.5ml作為

試驗劑量，1小時后無過敏反應(yīng)可給足量治療，第一天給50mg,以后每日或隔

日給100mg,直至總需量。

第三章再生障礙性貧血

【病因和發(fā)病機制】

①病毒感染，特殊是肝炎病毒、微小病毒B19等。②化學(xué)因素，特殊是氯

霉素類抗生素、磺胺類藥物、抗腫瘤化療藥物以及苯等。③長期接觸X射線、

鐳及放射性核素等。

【臨床表現(xiàn)】

一、重型再生障礙性貧血（SAA）起病急，進展快，病情重；少數(shù)可由非重

型進展而來。

（一）貧血。

（二）感染以呼吸道感染最常見。

（三）出血均有不同程度的皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚表現(xiàn)為出血點或

大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血等。深部臟器

出血。

二、非重型再障（NSAA）起病和進展較緩慢、病情較重型輕。

（一）貧血。

（二）感染感染相對易限制，很少持續(xù)1周以上。上呼吸道感染常見。

（三）出血出血傾向較輕，以皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。多表

現(xiàn)為皮膚出血點、牙齦出血，女性患者有陰道出血。出血較易限制。

【試驗室檢查】

一、血象SAA呈重度全血細胞削減：重度正細胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細

胞百分數(shù)多在0.005以下，且肯定值G5X109/L；淋巴細胞比例明顯增高；

NSAA也呈全血細胞削減，但達不到SAA的程度。

二、骨髓象多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細胞明顯削減，淋

巴細胞及非造血細胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。

三、發(fā)病機制檢查中性粒細胞堿性磷酸酶染色強陽性。

【鑒別診斷】

鑒別診斷

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）患者有血紅蛋白尿發(fā)作，全血細胞削

減，骨髓可增生減低。PNH酸溶血試驗（Ham試驗）、蛇毒因子溶血試驗可呈陽

性。骨髓或外周血可發(fā)覺CD55、CD59的各系血細胞。

【治療】

一、對癥治療

1.訂正貧血通常認為血紅蛋白低于60g/I。且患者對貧血耐受較差時，

可輸血。一般輸濃縮紅細胞。應(yīng)防止輸血過多。

2.限制出血用促凝血藥（止血藥），如酚磺乙胺（止血敏）等。凡快速發(fā)展

的紫瘢、嚴峻口腔或視網(wǎng)膜出血、血尿或血小板低于lOXlO'/L而同時有感染

者，應(yīng)留意合并顱內(nèi)出血的風(fēng)險，可輸血小板。

3.限制感染。

二、針對發(fā)病機制的治療

（一）免疫抑制治療

1.抗淋巴細胞/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）主要用于SAA。

2.環(huán)抱素適用于全部AA。

3.其他有學(xué)者運用CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯（MMF）、環(huán)磷酰胺、甲

潑尼龍等治療SAAo

（二）促造血治療

1.雄激素適用于全部AA。常用四種：①司坦哩醇（康力龍）；②十一酸睪

酮（安雄）；③達那哩；④丙酸睪酮肌注。

2.造血生長因子適用于全部AA,特殊是SAA。

（三）造血干細胞移植。

第四章溶血性貧血

溶血是指紅細胞遭破壞壽命縮短的過程。溶血超過造血代償時出現(xiàn)的貧

血即溶血性貧血（HA）。

【臨床分類】按發(fā)病機制，溶血性貧血的臨床分類如下：

一、紅細胞自身異樣性溶血性貧血

（一）紅細胞膜異樣性溶血性貧血

1.如遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥。

2.獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異樣如陣發(fā)性睡眠性血

紅蛋白尿（PNH）。

（二）遺傳性紅細胞酶缺乏性溶血性貧血：

戊糖磷酸途徑酶缺陷如葡萄糖一6一磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏引起蠶豆病。

（三）珠蛋白和血紅素異樣性溶血性貧血

遺傳性血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血）

二、紅細胞四周環(huán)境異樣所致的溶血性貧血

（-）免疫性溶血性貧血

（二）血管性溶血性貧血

1.血管壁異樣心臟瓣膜病和人工心瓣膜、血管炎病等。

2.微血管病性溶血性貧血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

3.血管壁受到反復(fù)擠壓行軍性血紅蛋白尿。

（三）生物因素蛇毒、瘧疾、黑熱病等。

【發(fā)病機制】

（一）血管內(nèi)溶血血型不合輸血時可發(fā)生血管內(nèi)溶血，同時形成血紅蛋白血

癥。

（二）血管外溶血見于遺傳性球形細胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血性貧

血等，血管

外溶血時由單核一巨噬細胞系統(tǒng)主要是脾破壞紅細胞。

無效性紅細胞生成或稱為原位溶血，指骨髓內(nèi)的幼紅細胞在釋入血循環(huán)之

前已在骨髓內(nèi)破壞，可伴有黃疸，其本質(zhì)是一種血管外溶血。常見于巨幼細胞

貧血、骨髓增生異樣綜合征等。

【臨床表現(xiàn)】血管內(nèi)溶血可有嚴峻的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒

戰(zhàn)，隨后高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿、黃疸。

血管外溶血多見，有貧血，黃疸，肝、脾大三大特征。

【試驗室檢查】

一、提示血管內(nèi)溶血的檢查

1.游離血紅蛋白血管內(nèi)溶血時增高。

2.血清結(jié)合珠蛋白血管內(nèi)溶血時血清結(jié)合珠蛋白降低。

3.血紅蛋白尿血紅蛋白尿時尿常規(guī)示隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細胞

陰性。

4.含鐵血黃素尿主要見于慢性血管內(nèi)溶血。

二、紅細胞壽命縮短。

【鑒別診斷】

抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性者，考慮溫抗體型自身免疫性溶血性貧

血，并進一步確定緣由。

【治療】

一、去除病因

二、藥物治療糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可用于自身免疫性溶血性貧血，

激素還可用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。

三、脾切除術(shù)對遺傳性球形細胞增多癥最有價值。

第五章骨髓增生異樣綜合征

骨髓增生異樣綜合征(MDS)是一組起源于造血干細胞，以血細胞病態(tài)造血、

高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細胞質(zhì)、量異樣的異質(zhì)性疾病。

【分型及臨床表現(xiàn)】法美英(FAB)協(xié)作組主要依據(jù)MDS患者外周血、骨髓中

的原始細胞比例、形態(tài)學(xué)變更及單核細胞數(shù)量，將MDS分為5型：即難治性貧血

(RA)、環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAS)、難治性貧血伴原始細胞增多

(RAEB)、難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEB—t)、慢性粒一單核細胞性白

血病(CMM1)o

幾乎全部的MDS患者都有貧血癥狀，如乏力、疲乏。約60%的MDS患者簡

單發(fā)生感染，約有20%的MDS患者死于感染。40%?60%的MDS患者有血小板

削減。

【試驗室檢查】

一、血象和骨髓象50%?70%的患者為全血細胞削減。一系削減很少見，多

為紅細胞減

少。骨髓增生程度多在活躍以上，1/3?1/2達明顯活躍以上，少部分呈增生

減低。外周血和骨髓常見的病態(tài)造血。

二、造血祖細胞體外集落培育MDS患者的體外集落培育常出現(xiàn)集落“流

產(chǎn)”，形成的集落少或不能形成集落。粒一單核祖細胞培育常出現(xiàn)集落削減而

集簇增多，集簇/集落比值增高。

第六章白血病

定義：骨髓中原始與早期無趣血細胞急劇增生的惡性克隆性疾病，出現(xiàn)于骨髓和

很多其他器官和組織，產(chǎn)生感染、貧血、出血和浸潤等臨床表現(xiàn)。

第一節(jié)急性白血病

急性白血病(AL)是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異樣的原

始細胞及無趣細胞(白血病細胞)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟

器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。

【分類】

1.國際上常用的法美英（FAB）分類法將AL分為ALL及ANLL（急性非淋巴細胞

白血病或急性髓系白血病，AML）兩大類。這兩類再分成多種亞型。

AML共分8型如下：

M0（急性髓細胞白血病未分化型）o

Ml（急性粒細胞白血病微分化型）。

M2（急性粒細胞白血病部分分化型）。

M3（急性早幼粒細胞白血病APL）骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主。

M4（急性粒一單核細胞白血病）骨髓中原始細胞占NEC的30%以上，各階段

粒細胞占30%?80%,各階段單核細胞＞20%。

M5（急性單核細胞白血?。┕撬鐽EC中原單核、幼單核及單核細胞280%。

M6（紅白血?。?。

M7（急性巨核細胞性白血?。?/p>

2.MICM分型

令形態(tài)學(xué)分類Morphology+Cytochemistry

令免疫學(xué)分類Immunology

令細胞遺傳學(xué)分類Cytogenetics

令分子生物學(xué)分類Molecularbiology

ALL共分3型如下（FAB分型）：

L1原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑W12um）為主。

L2原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑212um）為主。

L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一樣，細胞內(nèi)

有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。

【臨床表現(xiàn)】

AL急白

一、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)

（一）貧血。

（二）發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎

克雷白桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。

（三）出血出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出

血、月經(jīng)過多為多見。M3易并發(fā)凝血異樣而出現(xiàn)全身廣泛性出血。

二、白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)

（一）淋巴結(jié)和肝、脾大淋巴結(jié)腫大以ALL較多見。

（二）骨骼和關(guān)節(jié)常有胸骨下段局部壓痛。

（三）眼部粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜.以眼眶部

位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。

（四）口腔和皮膚AL尤其是M4和M5,由于白血病細胞浸潤可使牙齦增生、

腫脹。

（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）CNSL可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生

在治療后緩解期，引起CNSL以ALL最常見，兒童尤甚，臨床上輕者表現(xiàn)為頭

痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。

（六）睪丸睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性。另一側(cè)雖無腫大。但在活檢

時往往也發(fā)覺有白血病細胞浸潤。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和

青年。

【試驗室檢查】

一、血象大多數(shù)患者白細胞增多，超過10X10,/L以上。約50%的患者血

小板低于60X109/L,晚期血小板往往極度削減。

二、骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細胞占

全部骨髓有核細胞（ANC）230%為AL的診斷標準。多數(shù)病例骨髓象有核細胞顯

著增生以原始細胞為主，而較成熟中間階段的細胞缺如，并殘留少量成熟粒細

胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。Auer小體僅見于ANLL,有獨立診斷意義。

*Auer小體：

在Wrigh峨GiEms咽漁的血涂片中，白細胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的紫紅色細桿狀物質(zhì)，長1~6即1,一條或數(shù)條不等，稱為棒狀

小體.它只出現(xiàn)在白磚細胞中，故見到棒狀小體就可診斷為急性白inm.

三、細胞化學(xué)最有價值的是過氧化物酶（P0X）和非特異性酯酶（NSE）染色。

POX和MP0（髓過氧化物酶）是鑒別AML和ALL的重要依據(jù)。

POX染色急粒的原始細胞為(+)-(+++),急單為(-)—(+),急淋(-)；NSE

染色急單(+),能被NaF抑制，而急淋和急粒均為(-)。糖原染色(PAS)有助于鑒

別紅白血病與巨幼細胞貧血，因為兩者的幼紅細胞均有巨幼樣變更，但PAS反

應(yīng)常前者呈強陽性反應(yīng)，后者呈陰性反應(yīng)。

【治療】

原則：支持治療；化學(xué)治療；誘導(dǎo)分化、促凋亡治療；髓外白血病防治；造血干

細胞移植

(一)誘導(dǎo)緩解治療目標是使患者快速獲得完全緩解(CR),所謂CR,即白

血病的癥狀和體征消逝，外周血中性粒細胞肯定值21.5X109/L,血小板

2100X109/L,白細胞分類中無白血病細胞；骨髓中原粒細胞+早幼粒細胞(原

單+幼單核細胞或原淋+幼淋巴細胞)W5%,無Auer小體，紅細胞及巨核細胞系

列正常，無髓外白血病。

(二)ALL的治療

誘導(dǎo)緩解治療長春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案，是急淋誘導(dǎo)緩

解的基本方案。VCR的主要不良反應(yīng)為末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加慈環(huán)類藥物(如

柔紅霉素，DNR)組成DVP方案，再加左旋門冬酰胺酶(L—ASP)即為DVLP方案，

后者是舉薦的AL1誘導(dǎo)方案。DNR類藥物有心臟毒性作用。L—ASP的主要不良反

應(yīng)為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成削減和過敏反應(yīng)。環(huán)磷酰胺

(CTX)所致的不良反應(yīng)為出血性膀胱炎，常用美司鈉預(yù)防CTX所致的出血性膀

胱炎。

CNSL的預(yù)防和治療，可鞘內(nèi)注射地塞米松、MTX(甲氨蝶吟)或(和)Ara—C。

(三)AML的治療

誘導(dǎo)緩解治療①DA(3+7)方案：DNR和Ara-C；國內(nèi)采納HA方案誘導(dǎo)治療

AML,高三尖杉酯堿(H)和Ara—C②APL(M3)患者采納ATRA(全反式維甲酸)

+ATO(三氧化二碑)o

Q：急性早幼粒細胞白血病(APL)發(fā)病機制？全反式維甲酸治療APL的作用機制

是什么？

t(15;17)PML和RARa基因融合,產(chǎn)生PML-RARa融合蛋白

ATRA靶向降解該蛋白，復(fù)原野生型RARa和PML基因功能，接觸其對基因的轉(zhuǎn)錄

抑制，促進阻滯在早幼粒細胞階段的白血病細胞分化成熟。

ATO肯定程度下調(diào)bcl-2基因的表達和誘導(dǎo)線粒體膜通透性轉(zhuǎn)運孔的開放逐步激

活caspase-3從而誘導(dǎo)細胞凋亡。

第三節(jié)慢性粒細胞白血病

慢性粒細胞白血?。–ML）是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增

生性疾?。ǐ@得性造血干細胞惡性克隆性疾病）。病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓

系，外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，脾大。在受累的細胞系中，可找到

Ph染色體和（或）BCR-AB1。融合基因。患者有慢性期（CP）、加速期（AP）、最終

急性變期（BP）o

【臨床表現(xiàn)和病程演化】

患者可因健康檢查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)覺血象異樣或脾大而被確診。

CML的整個病程可分為三期：CP、AP、BP/BCo

一、慢性期常以脾大為最顯著的體征。

二、加速期患者常有發(fā)熱、進行性體重下降、骨骼難受.漸漸出現(xiàn)貧血和

出血。脾持續(xù)或進行性腫大。對原來治療有效的藥物無效。

三、急性變期

【試驗室檢查】

一、慢性期

（一）血象白細胞數(shù)明顯增高，常超過20X10'/L。以中性中幼、晚幼和

桿狀核粒細胞居多；原始粒細胞＜10%,一般為1%?3%；嗜酸性粒細胞、嗜

堿性粒細胞增多。

（二）中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或呈陰性反應(yīng)。

（三）骨髓骨髓增生明顯至極度活躍，原始細胞＜10%。嗜酸性粒細胞、嗜

堿性粒細胞增多。巨核細胞正?；蛟龆啵砥谙鳒p。

（四）細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)變更90%以上的CML細胞中出現(xiàn)Ph染色體

（小的22號染色體），形成BCR—ABL融合基因。5%的CML有BCR—AB1融合基因

陽性，而Ph染色體

陰性。

二、加速期①血或骨髓原粒細胞210%；②外周血嗜堿性粒細胞＞20%；③

不明緣由的血小板進行性削減或增加；④除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異

樣。

三、急性變①骨髓中原粒細胞或原淋+幼淋巴細胞或原單+幼單核細

胞＞20%；②外周血中原粒+早幼粒細胞＞30%；③骨髓中原粒+早幼粒細

胞＞50%；④出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤。

【鑒別診斷】

一、類白血病反應(yīng)常并發(fā)于嚴峻感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，白細胞數(shù)可

達50X10,/L。粒細胞胞漿中常有中毒顆粒和空泡。嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒

細胞不增多。NAP反應(yīng)強陽性。Ph染色體陰性。

二、骨髓纖維化NAP陽性。紅細胞形態(tài)異樣，特殊是淚滴形紅細胞易

見。Ph染色體陰性。

【治療】

一、羥基胭(hydroxyurea)口服化療，依據(jù)血象調(diào)整劑量，限制WBC在

6.0^8.0X107O為細胞周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時間

短。為當(dāng)前首選的化療藥物

二、a干擾素(IFN—a)皮下或肌肉注射

三、伊馬替尼(格列衛(wèi),Glivec)為酪氨酸激酶抑制劑(inhibitorof

tyrosinekinase)

四、異基因造血干細胞移植是目前被普遍認可的根治性標準治療。

Q：慢性粒細胞白血病(CML)發(fā)病機制？伊馬替尼治療CML的作用機制是什么？

t(9；22),致癌基因v-ABL與管家基因BCR形成融合基因BCR-ABL1,融合

基因經(jīng)轉(zhuǎn)錄、翻譯形成Bcr-Abll蛋白。Abll編碼非受體酪氨酸激酶，此激酶

經(jīng)底物磷酸化后影響細胞的重要活性，如增加增殖實力、基質(zhì)粘附力減弱、抗凋

亡實力。因失去對融合基因產(chǎn)物的上游限制元素，Bcr-Abll可自身磷酸化，而

且不受限制的向下游蛋白發(fā)送信號，激活這些效應(yīng)器通路。

第四節(jié)慢性淋巴細胞白血病

【臨床表現(xiàn)】

常以淋巴結(jié)腫大首先引起患者留意，淋巴結(jié)腫大占60%?80%.以頸部、

鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛，質(zhì)地中

等，可移動。CT掃描可發(fā)覺肺門、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。50%?70%的

患者有輕至中度脾大，輕度肝大，但胸骨壓痛少見。約8%的患者可并發(fā)自身

免疫性溶血性貧血。

【試驗室檢查】

一、血象持續(xù)淋巴細胞增多。白細胞＞10X10,/L,淋巴細胞占50%以

上，以小淋巴細胞增多為主。

二、骨髓象有核細胞增生活躍，淋巴細胞240%,以成熟淋巴細胞為主。

【治療】

一、化學(xué)治療常用的藥物為苯丁酸氮芥和氟達拉濱。

二、免疫治療阿來組單抗。

三、造血干細胞移植。

第七章淋巴瘤

按組織病理學(xué)變更，淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤

(NHL)兩大類。

【臨床表現(xiàn)】

一、霍奇金淋巴瘤多見于青年，兒童少見。首發(fā)癥狀常是無痛性頸部或鎖

骨上淋巴結(jié)進行性腫大(占60%?80%),其次為腋下淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴

結(jié)可以活動，也可相互粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺。

30%?40%的HL患者以緣由不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀。周期性發(fā)熱

(Pei-Ebstein熱)約見于1/6的患者。可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患

者，特殊是女性。瘙癢可為HL的惟一全身癥狀。盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀

較多見。

二、非霍奇金淋巴瘤

【試驗室檢查和特殊檢查】

血液和骨髓檢查骨髓涂片找到R-S細胞是HL骨髓浸潤的依據(jù)。

【診斷與鑒別診斷】進行性、無痛性淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)做淋巴結(jié)印片及病理

切片或淋巴結(jié)穿刺物涂片檢查。疑皮膚淋巴瘤時可做皮膚活檢及印片。伴有血

細胞數(shù)量異樣、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時，可做骨髓活檢和涂片找

尋R—S細胞或淋巴瘤細胞，了解骨髓受累的狀況。

HL臨床分期方案分成I?IV期：

I期病變僅限于2個淋巴結(jié)區(qū)(I)或單個結(jié)外器官局部受累(IE)。

II期病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)(11),或病變局限侵擾淋巴

結(jié)以外器官

及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)。

in期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變(in)?？砂槠⒗奂?ins)、結(jié)外器官局限受

累(HIE),

或脾與局限性結(jié)外器官受累(IIISE)o

IV期1個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵擾，伴或不伴淋巴結(jié)腫

大。肝或骨髓受到累及均屬IV期。

每一個臨床分期按全身癥狀的有無分為A、B二組。無癥狀者為A,有癥狀

者為B。全身

癥狀包括三個方面：①發(fā)熱38c以上，連續(xù)3天以上，且無感染緣由；②6個月

內(nèi)體重減輕10%以上；③盜汗。

【治療】以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療是淋巴瘤的基本治療策

略。

(一)霍奇金淋巴瘤病變在膈上采納斗篷式；膈下倒“Y”字照耀?；煼?/p>

案MOPP方案。CR后復(fù)發(fā)的病例再用MOPP方案，59%可獲得其次次緩解。20世

紀70年頭提出了ABVD方案。

(-)非霍奇金淋巴瘤CHOP方案。

第八章血小板

150-400*109/L

Gl