新生兒醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究現(xiàn)狀

新生兒醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

研究現(xiàn)狀1編輯ppt科學(xué)技術(shù)的飛速開展解決了大量的醫(yī)療難題，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)能幫助我們做出救治極限的決策。2編輯ppt一、超未成熟兒救治的倫理學(xué)問(wèn)題3編輯ppt低出生體重兒〔LBW〕BW＜2500g極低出生體重兒〔VLBWI〕BW＜1500g超低體重兒〔EVLBWI〕BW＜1000g早產(chǎn)兒〔Preterm〕<37W小早產(chǎn)兒〔verypreterm)<32W適度小早產(chǎn)兒(moderatelypreterm)28～31W極小早產(chǎn)兒(extremelypreterm)超未成熟兒，極早早產(chǎn)兒(ExtremelyPrematureInfant,EPI)<28W晚期早產(chǎn)兒〔LatePretermInfantorNearTerm〕34～37W4編輯ppt隨著新生兒學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的開展，超未成熟兒〔胎齡＜28周〕在重癥監(jiān)護(hù)及治療下存活率有較大提高，然而存活者中腦性癱瘓等后遺癥的發(fā)生率仍較高，由此引發(fā)了一系列倫理和醫(yī)學(xué)社會(huì)問(wèn)題。5編輯ppt救，還是不救？以往常常根據(jù)超未成熟兒的病死率、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果、胎齡及出生體重來(lái)決定其是否接受生命支持或進(jìn)一步的重癥監(jiān)護(hù)治療。英國(guó)特倫特地區(qū)的研究數(shù)據(jù)說(shuō)明，胎齡24～26周的超未成熟兒從1996年至2003年存活率逐步提高，而胎齡23周以下者存活率無(wú)顯著改變。6編輯ppt依據(jù)20世紀(jì)90年代中期多個(gè)國(guó)家和新生兒協(xié)作網(wǎng)關(guān)于胎齡22～25周早產(chǎn)兒的多中心研究結(jié)果，專家提出指導(dǎo)性意見(jiàn)：對(duì)胎齡≥25周的新生兒應(yīng)該進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療，22～24周的超未成熟兒那么根據(jù)父母意見(jiàn)決定是否救治。7編輯ppt能否救活？因遺傳和環(huán)境因素不同，相同胎齡的患兒預(yù)后可能有很大差異。性別、產(chǎn)前應(yīng)用激素、絨毛膜羊膜炎和胎膜早破對(duì)超未成熟兒的預(yù)后，特別是患病率和病死率有一定影響。8編輯ppt美國(guó)國(guó)立兒童健康及人類發(fā)育研究所〔NICHD〕新生兒協(xié)作網(wǎng)根據(jù)大規(guī)模研究數(shù)據(jù)評(píng)估顯示：在產(chǎn)前應(yīng)用激素和單胎的前提下，胎齡23周的超未成熟兒因性別、體重不同，存活率有較大區(qū)別。如體重520g的男嬰存活率僅20%，而體重740g的女嬰存活率達(dá)60%。9編輯ppt醫(yī)學(xué)倫理學(xué)準(zhǔn)那么根據(jù)生物學(xué)和目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，胎齡22周是新生兒生存極限，但因?yàn)閭€(gè)體差異，決定是否對(duì)新生兒進(jìn)行復(fù)蘇和重癥監(jiān)護(hù)治療很困難，而倫理學(xué)的原那么框架可為臨床工作提供根本準(zhǔn)那么。10編輯ppt11編輯ppt缺乏22周出世，最小早產(chǎn)兒發(fā)育良好

2021/5/23剛出生的艾米利亞比鋼筆長(zhǎng)不了多少。

艾米利亞與母親索妮亞。

18個(gè)月大的美國(guó)小女孩艾米利亞·泰勒與其他許多同齡的孩子一樣，正在牙牙學(xué)語(yǔ)，蹣跚學(xué)步。這個(gè)身體健康、活潑好動(dòng)的小家伙據(jù)說(shuō)是世界上最小的早產(chǎn)兒，她僅在母親的身體里呆了21周零6天就來(lái)到世上，而且還是一個(gè)試管嬰兒。

據(jù)英國(guó)?每日郵報(bào)?5月21日?qǐng)?bào)道，艾米利亞呱呱墜地時(shí)，身高比一支鋼筆長(zhǎng)不了多少，僅有24厘米左右，體重還不到0.28公斤，但她的母親索妮亞為了她的降生已經(jīng)等待了十余載。

索妮亞與丈夫艾迪于1994年結(jié)婚，但一直無(wú)法正常排卵。2006年6月，索妮亞人工受精手術(shù)2周后發(fā)現(xiàn)自己懷孕了。不過(guò)，她孕檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)有早產(chǎn)征兆，懷孕19周左右時(shí)身體不適入院治療。當(dāng)孕期到達(dá)21周零6天時(shí)，她要求醫(yī)生為她實(shí)施剖腹產(chǎn)。

小家伙體重和兩塊黃油差不多，一只眼睛還沒(méi)有睜開，心跳和呼吸都很正常。她渾身幾乎是透明的，手臂、腿部等部位的靜脈清晰可見(jiàn)，索妮亞甚至都能看見(jiàn)她的肺部，手只有母親的小拇指指甲那么長(zhǎng)。小艾米利亞〔名字意為“戰(zhàn)士〞〕并沒(méi)有辜負(fù)父母的期望，健康狀況逐漸好轉(zhuǎn)，并一天天地長(zhǎng)大。12編輯ppt加拿大兒科學(xué)會(huì)基于以往研究結(jié)果提出如下可操作性建議：⑴胎齡＜23周的新生兒不予復(fù)蘇；⑵應(yīng)父母的要求，胎齡23～24周的新生兒可以復(fù)蘇；⑶建議為胎齡≥25周的所有新生兒進(jìn)行復(fù)蘇。

13編輯ppt最正確利益概念有些論理學(xué)家提出最正確利益概念〔thebestinterestconcept〕：醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡重癥監(jiān)護(hù)的利弊因素，包括克服患兒及其家庭可能遭受的身心創(chuàng)傷、近期和遠(yuǎn)期預(yù)后等，在此根底上考慮患兒是否進(jìn)行復(fù)蘇及進(jìn)一步治療。14編輯ppt父母的選擇新生兒沒(méi)有自主選擇能力，通常由他們的父母或者醫(yī)務(wù)人員決定是否需要復(fù)蘇，而父母的選擇尤其關(guān)鍵。產(chǎn)前咨詢對(duì)父母選擇的影響很大。醫(yī)生提供給父母的醫(yī)學(xué)信息—產(chǎn)前咨詢；產(chǎn)前咨詢內(nèi)容—充分了解患兒出生前后整個(gè)階段的生存情況及其對(duì)治療的反響。15編輯ppt產(chǎn)前咨詢產(chǎn)前咨詢的目的：是應(yīng)用既往信息為新生兒監(jiān)護(hù)人提供新生兒可能的預(yù)后判斷，讓他們決定如何選擇新生兒的生死權(quán)益。但父母很容易誤解預(yù)后信息，因此醫(yī)生應(yīng)向父母強(qiáng)調(diào)：預(yù)后的不確定性，特別是難于預(yù)測(cè)每個(gè)個(gè)體的結(jié)局，這一點(diǎn)非常重要。16編輯ppt產(chǎn)后的情況一些超未成熟兒的父母認(rèn)為，即使他們的孩子存活率在10%以下，也要給他們最積極的治療；但當(dāng)孩子在出生后反響差、對(duì)呼吸支持無(wú)反響，這時(shí)候?qū)τ诖蠖鄶?shù)父母來(lái)說(shuō)，做出終止治療的選擇更容易些。17編輯ppt美國(guó)德克薩斯州的一案例有時(shí)父母在產(chǎn)前咨詢時(shí)已經(jīng)要求放棄治療，而當(dāng)新生兒出生時(shí)，其重要生命體征僅輕度抑制，這時(shí)醫(yī)生是否還要履行父母的要求？美國(guó)德克薩斯州的案例值得我們借鑒：一個(gè)胎齡23周新生兒的監(jiān)護(hù)人在新生兒出生前已經(jīng)決定放棄復(fù)蘇，但出生后醫(yī)生認(rèn)為患兒有較好的生存時(shí)機(jī)，隨后給予復(fù)蘇搶救和進(jìn)一步治療，后來(lái)這個(gè)患兒因腦出血留有嚴(yán)重殘疾。對(duì)此醫(yī)療糾紛，德克薩斯州法庭的觀點(diǎn)是：在出生前關(guān)于是否復(fù)蘇的決定是推測(cè)性的，產(chǎn)前咨詢時(shí)父母可以暫時(shí)決定是否復(fù)蘇，只有在新生兒出生后再進(jìn)行評(píng)估，才能做出正確決定，因此這個(gè)患兒的監(jiān)護(hù)人沒(méi)有獲得勝訴。18編輯ppt2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)新生兒心肺復(fù)蘇指南提出：不建議為胎齡＜23周，體重＜400g的新生兒進(jìn)行復(fù)蘇，且所有新生兒心跳停止10min以上可以考慮終止復(fù)蘇。19編輯ppt放棄與終止的區(qū)別從倫理學(xué)角度講，放棄治療和終止治療沒(méi)有太大區(qū)別，但對(duì)于早產(chǎn)兒及父母的最正確利益來(lái)說(shuō)那么有很大不同。在臨床工作中立即作出放棄治療的決定很難，而終止治療的決定可以給醫(yī)生一定時(shí)間去評(píng)估患兒的病情進(jìn)展及兌現(xiàn)其治療的反響，所以相對(duì)容易。20編輯ppt超未成熟兒管理的協(xié)議草案不同的國(guó)家由于醫(yī)療、文化、宗教信仰的差異，超未成熟兒管理的協(xié)議草案可能不同。但根本上應(yīng)包括：⑴設(shè)定必要的倫理學(xué)原那么框架；⑵充分的產(chǎn)前咨詢；⑶出生后詳細(xì)的新生兒檢查；⑷瀕死新生兒的善后安排。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)起到很重要作用。在新生兒出生時(shí)，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)提出的草案，權(quán)衡新生兒最正確利益后，尊重父母的選擇做出決策。21編輯ppt二、先天畸形新生兒的倫理學(xué)問(wèn)題22編輯ppt對(duì)于先天畸形兒的處置可能引發(fā)一些倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)社會(huì)問(wèn)題，繼續(xù)治療可能加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，終止治療可能使其喪失生存的時(shí)機(jī)，但有一局部終止治療的患兒也可能繼續(xù)存活，特別是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷開展，有關(guān)疾病經(jīng)治療預(yù)后可明顯改善，這可能會(huì)引起醫(yī)療糾紛，加重父母的心理負(fù)擔(dān)。23編輯ppt產(chǎn)前咨詢產(chǎn)前咨詢能為有重大出生缺陷胎兒的父母提供建議，兒科醫(yī)生、特別是兒外科醫(yī)生應(yīng)為父母提供關(guān)于特殊畸形患兒預(yù)后、外科手術(shù)管理以及未來(lái)生活質(zhì)量的信息。胎兒的生存利益往往與母親的利益相矛盾，但不能因?yàn)橐尚挠邢忍旎尉徒K止妊娠，必須確認(rèn)嚴(yán)重畸形后才能作出終止妊娠的決定。24編輯ppt如果僅僅因?yàn)樯鼉r(jià)值最高而不考慮生命質(zhì)量和治療花費(fèi)的觀點(diǎn)也不適用于畸形兒，有的畸形兒不適于生存，如無(wú)腦畸形；也有很多畸形兒經(jīng)矯正后并不影響生存質(zhì)量，如食管閉鎖。25編輯ppt2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)新生兒心肺復(fù)蘇指南提出不建議為無(wú)腦畸形兒和嚴(yán)重染色體畸形如13-三體患兒進(jìn)行復(fù)蘇。26編輯ppt什么情況的畸形兒才需要進(jìn)一步治療？很多學(xué)者支持所有決策應(yīng)基于客觀標(biāo)準(zhǔn)的根底條件，包括：⑴胎齡；⑵出生體重；⑶解剖學(xué)或染色體異常；⑷統(tǒng)計(jì)學(xué)等等。27編輯ppt美國(guó)BabyDoe法案：每個(gè)國(guó)家或地區(qū)對(duì)待畸形兒的觀念不一定相同，例如美國(guó)新生兒家庭的生死決策權(quán)需參考著名的BabyDoe法案。在這項(xiàng)法令中只有出現(xiàn)以下三種情況才限制醫(yī)生挽救患兒生命：⑴嬰兒有不可逆昏迷；⑵治療僅能延長(zhǎng)最終死亡的時(shí)間；⑶患兒對(duì)治療無(wú)反響。28編輯pptAndrew等學(xué)者改進(jìn)的Rickham′s分類法先天畸形的胎兒和新生兒被分為6組：⑴經(jīng)治療可完全恢復(fù)正常；⑵經(jīng)治療可有相對(duì)正常的生活；⑶需要長(zhǎng)期的監(jiān)護(hù)和醫(yī)療照顧；⑷伴隨軀體缺陷和低于正常的心智發(fā)育；⑸伴隨嚴(yán)重軀體和心智損害；⑹難以生存的嚴(yán)重畸形。第1、2組可以繼續(xù)妊娠，生后進(jìn)行積極治療；第3、4組妊娠早期在詳細(xì)反復(fù)咨詢后，由父母決定是否終止妊娠，新生兒出生后有權(quán)利進(jìn)行適當(dāng)治療；建議第5、6組終止妊娠，僅僅在父母有強(qiáng)烈的救治意愿時(shí)，患兒出生后才給予治療。29編輯ppt對(duì)于嚴(yán)重畸形患兒的父母可能會(huì)經(jīng)歷三個(gè)心理轉(zhuǎn)變階段第一階段，決定宮內(nèi)干預(yù)或終止妊娠；第二階段，決定分娩的時(shí)間、地點(diǎn)和方式；第三階段，在出生后，決定接受或拒絕手術(shù)。30編輯ppt父母希望了解的信息國(guó)外有學(xué)者調(diào)查意大利某醫(yī)院30例畸形兒的父母，幾乎所有父母表示在診斷前不了解患兒所患的畸形，并且均認(rèn)為如果能以書面材料的形式讓他們了解疾病會(huì)更好，他們希望了解的信息包括對(duì)畸形的描述、存活幾率、畸形原因、恢復(fù)過(guò)程和生存質(zhì)量等。

31編輯ppt兒科醫(yī)生必須掌握一定的溝通技巧父母對(duì)疾病的理解程度可能因其交流方式的不同而不同，因此為了提高咨詢質(zhì)量，兒科醫(yī)生必須掌握一定的溝通技巧。作為醫(yī)生：⑴我們需權(quán)衡干預(yù)措施對(duì)患兒利益與治療負(fù)擔(dān)〔包括在治療中新生兒所承受的身心創(chuàng)傷和痛苦〕；⑵還需考慮患兒長(zhǎng)期存活的質(zhì)量。但在目前的醫(yī)療水平下，醫(yī)生很難預(yù)測(cè)新生兒大腦功能的預(yù)后，例如預(yù)測(cè)患兒能否獨(dú)立生活或者是否需要長(zhǎng)期醫(yī)療干預(yù)，以及軀體和心智損害、家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)等。32編輯ppt對(duì)于如何處置嚴(yán)重畸形患兒的問(wèn)題歐洲122個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房〔NICU〕的1235份調(diào)查問(wèn)卷顯示，放棄或終止治療成為現(xiàn)代NICU常見(jiàn)的臨床決策。如果患兒生命體征微弱或可預(yù)見(jiàn)的預(yù)后較差，不予以進(jìn)一步治療和緊急搶救的現(xiàn)象很普遍。被調(diào)查者中有28%～90%的醫(yī)生經(jīng)歷過(guò)撤除患兒的呼吸機(jī)支持治療，73%的法國(guó)和47%的荷蘭新生兒醫(yī)生曾應(yīng)用藥物〔如安樂(lè)死〕加速患兒死亡。33編輯ppt關(guān)于安樂(lè)死的問(wèn)題荷蘭醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，只有父母在充分知情和理解病情的情況下要求新生兒死亡，新生兒才能被執(zhí)行安樂(lè)死。但仍有報(bào)道未經(jīng)父母知情同意而對(duì)畸形兒執(zhí)行安樂(lè)死的病例。Hazebroek建議，對(duì)于沒(méi)有存活幾率的新生兒，應(yīng)該放棄治療。34編輯ppt關(guān)于不計(jì)任何代價(jià)去延長(zhǎng)其生命的問(wèn)題小兒外科手術(shù)的目的是防止出生缺陷和外科疾病所帶來(lái)的痛苦，而不是導(dǎo)致身心傷害。因此，試圖延長(zhǎng)生命的手術(shù)最終沒(méi)有奏效會(huì)被認(rèn)為不符合倫理標(biāo)準(zhǔn)。荷蘭學(xué)者認(rèn)為醫(yī)生的職責(zé)不僅僅是使患兒恢復(fù)健康，還應(yīng)減輕其痛苦，而非不計(jì)任何代價(jià)去延長(zhǎng)其生命。35編輯ppt我國(guó)的現(xiàn)狀目前我國(guó)尚無(wú)法律明文規(guī)定如何處置嚴(yán)重缺陷新生兒，仍缺少關(guān)于終止治療的法律和政策，各醫(yī)療單位處理方法也不完全相同。但由于關(guān)乎生命，同時(shí)涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的相關(guān)敏感問(wèn)題，所以⑴確認(rèn)治療過(guò)程中的醫(yī)生及監(jiān)護(hù)人資格、身份；⑵確保新生兒終止治療決策的客觀、公正、科學(xué)；⑶以防范后續(xù)有可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛非常必要。36編輯ppt三、新生兒臨床試驗(yàn)的倫理學(xué)問(wèn)題37編輯ppt歷史上在新生兒領(lǐng)域發(fā)生過(guò)一些藥物不良反響的事件，如穿戴苯胺染色的尿褲，經(jīng)皮膚吸收后發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥；因與游離膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合白蛋白，應(yīng)用磺胺類藥物后導(dǎo)致核黃疸；因?yàn)樾律鷥郝让顾氐拇x機(jī)制不成熟，應(yīng)用氯霉素后導(dǎo)致灰嬰綜合征。38編輯ppt兒童臨床藥物研究最根本的原那么是只有在該研究能夠解決重要的兒童健康和福利問(wèn)題時(shí)，兒童才可以參加此研究，這個(gè)原那么同樣適用于新生兒。目前認(rèn)為有獨(dú)立的平安委員會(huì)檢測(cè)非常重要。39編輯ppt新生兒藥物臨床試驗(yàn)涉及以下倫理問(wèn)題：⑴平衡研究利益和潛在風(fēng)險(xiǎn)，確定新生兒最正確利益。⑵確定進(jìn)入新生兒臨床藥物研究的指征，并在研究中對(duì)其提供充分保護(hù)。⑶對(duì)照組的選擇。⑷獲得父母知情同意的過(guò)程。⑸明確倫理學(xué)委員會(huì)的地位和作用。40編輯ppt2004年美國(guó)新生兒藥物開展創(chuàng)新研討會(huì)〔NDDI〕的草案對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明和闡述：⑴新生兒藥物研究在科學(xué)地證實(shí)藥物的有效性和平安性的同時(shí)要符合倫理學(xué)，涉及新生兒的研究必須平衡利益和風(fēng)險(xiǎn)，分析風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)要素。⑵強(qiáng)調(diào)關(guān)注試驗(yàn)的科學(xué)性和合理性。⑶對(duì)藥物研究的平安性和有效性進(jìn)行必要監(jiān)測(cè)的同時(shí)，必須有直接利益補(bǔ)償或?qū)撛陲L(fēng)險(xiǎn)最小化。⑷當(dāng)缺乏有效的治療方案，或當(dāng)治療的療效不確定時(shí)，有撫慰劑對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)必須符合倫理學(xué)。⑸當(dāng)可行性的證據(jù)較少、治療窗較短，有被迫情況的時(shí)候，獲得父母的知情同意比較困難。⑹進(jìn)行危重癥新生