胃十二指腸疾病

胃十二指腸潰瘍的外科治療

(surgicaltreatmentofgastrodudenalulcer)

瀘州醫(yī)學(xué)院附院普外科

付華

病因和發(fā)病機(jī)制1幽門螺桿菌(helicobacterpylori)感染2高胃酸分泌：迷走神經(jīng)↑胃泌素↑壁細(xì)胞↑3胃粘膜屏障損害：非甾體抗炎藥、激素等4其他因素：遺傳、血型等十二指腸潰瘍的臨床特點(diǎn)1多見于30歲左右的男性。

周期性、節(jié)律性上腹痛〔饑餓痛和夜間痛〕，進(jìn)食和抗酸藥能緩解。體檢時(shí)右上腹可有壓痛。胃潰瘍的臨床特點(diǎn)1多為40-60歲，好發(fā)于胃小彎

2胃潰瘍多伴有慢性胃炎

3餐后痛，節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯，抗酸藥療效不明顯，易復(fù)發(fā)。

45%可惡變

5可分為四型：I型角切跡附近，低酸；II型胃竇區(qū)，常與十二指潰瘍并存，高酸；Ⅲ型幽門管，與藥物有關(guān)，高酸；Ⅳ型高位潰瘍，低酸。輔助檢查1X線鋇餐：可見一周圍光滑、整齊的龕影，其周圍粘膜呈放射狀集中2纖維胃鏡：能區(qū)分潰瘍屬活動(dòng)期、愈合期或瘢痕期，還能取材作病理檢查，區(qū)分良惡性內(nèi)科治療：制酸藥+抗幽門螺桿菌藥+粘膜保護(hù)藥，4周一療程，必要時(shí)3個(gè)療程。外科治療：

1并發(fā)急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。

2內(nèi)科治療的頑固性潰瘍：?>2cm，駢胝性潰瘍、球后潰瘍

3胃十二指腸復(fù)合潰瘍

4愈合后又反復(fù)發(fā)作，有出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

1嚴(yán)格內(nèi)科治療潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)者；

2發(fā)生出血、幽門梗阻、穿孔及穿透性潰瘍；

3胃十二指腸復(fù)合潰瘍；

4?>2.5cm的巨大潰瘍或高位潰瘍；

5疑為惡變者胃十二指腸潰瘍急性穿孔〔acuteperforation)十二指腸潰瘍穿孔多見于球部前壁；胃穿孔多見于胃小彎游離穿孔與包裹性穿孔化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性化膿性腹膜炎→休克臨床表現(xiàn)1多有潰瘍病史，穿孔前病癥加重，或有情緒緊張、過勞、刺激性食物藥物、飽食等誘因。2急發(fā)上腹部刀割樣劇痛，很快涉及全腹，難以忍受，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速，伴惡心、嘔吐。

3卷曲不愿動(dòng)，腹式呼吸減弱或消失，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌呈板狀，尤以右上腹為甚，肝濁音界縮小或消失，移濁(±)，腸鳴音減弱或消失。4X線：站立位，80%的病人右膈下見到游離氣體。5腹穿液含膽汁或食物殘?jiān)?。以下情況導(dǎo)致診斷困難

1既往無典型潰瘍病史；2體征不典型；

3空腹穿孔，漏出物少；

4身體很虛弱；

5后壁穿孔，漏出物進(jìn)入小網(wǎng)膜；

6起病后使用了止痛劑；

7X線：無膈下游離氣體。鑒別診斷急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎

胃十二指腸潰瘍大出血(massivebleeding)潰瘍大出血指患者嘔血或大量黑便，引起RBC、HB急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克或休克前期病癥。一般出血量在800ml以上。是上消化道大出血最常見的原因〔50%〕。常見出血部位是球部后壁和胃小彎。臨床表現(xiàn)1突然嘔血或柏油樣大便2過去多有潰瘍病史3病人心慌、口渴、軟弱無力，甚至昏倒4可出現(xiàn)休克5少數(shù)病人可伴有穿孔

1補(bǔ)充血容量：快速滴注平衡液、代血漿及全血2給氧、鎮(zhèn)靜、制酸劑及生長(zhǎng)抑素，胃管注入去甲腎上腺素鹽水3急癥胃鏡可診斷和局部止血4介入治療

1嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克或6-8小時(shí)輸血600-800ml病情不好轉(zhuǎn)

2年齡大于60歲

3以前發(fā)生過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻

4正在治療的潰瘍大出血

5胃潰瘍伴發(fā)大出血

6胃鏡示動(dòng)脈出血或血管裸露胃十二指腸潰瘍

瘢痕性幽門梗阻(pyloricobstruction)

潰瘍引起的幽門梗阻可分三種：

1瘢痕性：永久性

2痙攣性：暫時(shí)性

3炎癥水腫性：暫時(shí)性常見于十二指腸球部潰瘍和II、Ⅲ型胃潰瘍臨床表現(xiàn)

1嘔吐特點(diǎn)：嘔吐物多為隔夜食，酸臭味；量大，一次可達(dá)1000-2000ml；不含膽汁；吐后胃部舒適

2腹痛：陣發(fā)性胃收縮痛，伴噯氣、惡心和反胃

3慢性消瘦表現(xiàn)，貧血，失水，低鉀堿中毒。

4胃型，胃蠕動(dòng)波，上腹振水聲診斷1潰瘍病史，特征性嘔吐和體征特點(diǎn)即可診斷。2X線鋇餐：胃擴(kuò)大，張力低，6小時(shí)、甚至24小時(shí)胃內(nèi)還有鋇存留。治療切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4〔胃體的遠(yuǎn)側(cè)局部、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè)〕。十二指腸潰瘍和II、Ⅲ型胃潰瘍≥60%Ⅰ型胃潰瘍50%胃大部切除治療潰瘍的機(jī)制1切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌；2切除大局部胃體，減少了壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，阻斷胃酸分泌；3切除了潰瘍本身和潰瘍的好發(fā)部位。

胃切除胃腸重建的根本要求

5傾倒綜合癥(dumpingsyndrome)〔1)早期傾倒綜合癥：進(jìn)食后30分鐘發(fā)生無力、頭昏、大汗、面色蒼白、心動(dòng)過速、呼吸深大；上腹飽脹、腹瀉。機(jī)理：腸源性血管和性物質(zhì)↑及滲透壓↑→一過性血容量↓治療：低糖食物，少吃多餐，選用較干的飲食，進(jìn)食后平臥可減輕病癥。生長(zhǎng)抑素注射。改為BillrothI式或Roux-en-Y吻合。

〔2〕晚期傾倒綜合癥，又稱遲發(fā)性傾倒綜合癥，過去稱低血糖綜合癥，發(fā)生率低，病癥出現(xiàn)在餐后2--4小時(shí)。原因：食物過快進(jìn)入空腸，血糖急速增高，胰島分泌大量胰島素，使血糖降低所致預(yù)防和治療：飲食控制，生長(zhǎng)抑素注射6堿性反流性胃炎

7吻合口潰瘍：切除不夠，胃竇粘膜殘留，迷走神經(jīng)切斷不全或再生，輸入襻過長(zhǎng)。

8營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：體重減輕；貧血；腹瀉與脂肪瀉；骨病。

9殘胃癌：潰瘍病行胃大部切除后5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。胃癌(gastriccarcinoma)

在我國(guó)，胃癌在惡性腫瘤中占首位。病因尚未完全明確。與胃的良性慢性疾病和粘膜上皮異型增生等因素有關(guān)。50歲以上多見，男女之比約2：1。病理〔大體類型〕早期胃癌：病變僅侵及粘膜或粘膜下層，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均早期胃癌。2進(jìn)展期胃癌：又稱中〔侵及肌層〕晚期〔侵及漿膜及漿膜外〕胃癌。按Borrmann分型分四型：I型〔結(jié)節(jié)型)；II型〔潰瘍局限型〕；III型〔潰瘍浸潤(rùn)型〕IV型〔彌漫浸潤(rùn)型〕病理〔組織類型〕

世界衛(wèi)生組織(1979)分類法

1乳頭狀腺癌；2管狀腺癌；3低分化腺癌；4粘液腺癌；5印戒細(xì)胞癌；6未分化癌；7特殊型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌等。

胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑，與浸潤(rùn)深度有關(guān)，早期也可有轉(zhuǎn)移。分16組和3站。血行轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至卵巢稱為Krukenberg瘤胃癌的分期UICC(1987)TNM分期：以腫瘤的浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為指標(biāo)。T：浸潤(rùn)深度：

T1：浸至粘膜或粘膜下；

T2：浸至肌層或漿膜下；

T3：穿破漿膜；

T4：侵及鄰近結(jié)構(gòu)或或器官。N：N1：原發(fā)灶3CM以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N2：3CM以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括12、13、14、16組LN。臨床表現(xiàn)早期胃癌無明顯病癥；上腹痛、不適或惡心嘔吐；可以發(fā)生上消化道出血，穿孔或梗阻；胃竇癌可有類似潰瘍病病癥，按潰瘍或胃炎治療，病癥可以暫時(shí)緩解；晚期出現(xiàn)消瘦、貧血、腹部包塊、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。診斷治療

切除要求距原發(fā)灶＞5cm；噴門上３～４cm幽門下３～４cm小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜千葉、胰腺被膜、原發(fā)灶及所連胃整塊切除?；熢缙谖赴┰敲瓷峡刹换煟鐞盒猿潭雀?、癌灶面積＞5cm2、多發(fā)癌灶、年齡＜40歲應(yīng)化療。其余均應(yīng)化療。途經(jīng)：全身化療〔靜脈用藥〕腹腔灌注化療；動(dòng)脈介入化療常用藥物：氟尿嘧啶，阿霉素，絲裂霉素，葉酸鈣，喃氟啶，順鉑等。通常2—3種藥物聯(lián)合使用。如FAM、MF、ELP方案。預(yù)防1飲食：防止含亞硝酸鹽的食物；牛奶有保護(hù)胃粘膜的作用；2治療癌前疾?。喝缥赶⑷?，胃潰瘍，慢性胃炎，特別是萎縮性胃炎。胃鏡活檢有不典型增生者應(yīng)高度重視3對(duì)高危人群進(jìn)行普查。

良性十二指腸淤滯癥又稱腸系膜上動(dòng)脈綜合癥〔superiormesentericarterysyndrome)病因病理：腸系膜上動(dòng)脈壓迫