學(xué)生用神經(jīng)病學(xué)總論

神經(jīng)病學(xué)總論1編輯ppt

神經(jīng)病學(xué)概念Neurology

是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因及發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。與精神病學(xué)不同,但有相關(guān)性.2編輯ppt神經(jīng)系統(tǒng)組成中樞神經(jīng)系統(tǒng)：大腦、小腦、腦干和脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)：12對腦神經(jīng)和31對脊神經(jīng)3編輯ppt4編輯ppt神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率感染性疾病5血管性疾病1腫瘤外傷2變性疾病自身免疫性疾病4遺傳性疾病中毒性疾病先天發(fā)育異常營養(yǎng)缺陷代謝障礙性疾病35編輯ppt疾病診斷的步驟與主要輔助檢查病史采集、神經(jīng)查體、定位和定性分析影像學(xué)：CT、MRI、MRA、DSA神經(jīng)電生理：腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位神經(jīng)超聲：TCD同位素技術(shù)：SPECT、PET病理活檢：腦脊液檢查：基因診斷技術(shù)：6編輯ppt神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療現(xiàn)狀完全治愈：大多數(shù)腦膜炎、腦炎、營養(yǎng)缺乏性疾病、良性腫瘤、特發(fā)性面神經(jīng)炎、格林-巴利綜合征、大多數(shù)腦血管病等病癥控制或緩解：癲癇、帕金森病或綜合征、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、脊髓空洞癥、周期性癱瘓目前無有效治療：惡性腫瘤、神經(jīng)變性病、神經(jīng)遺傳病、朊蛋白病7編輯ppt

一、意識障礙

Disturbanceofconsciousness

定義：意識包括覺醒程度和意識內(nèi)容，在這里主要是指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識障礙就是指這種感知和理解能力異常。

8編輯ppt覺醒狀態(tài)的維持腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)大腦皮層功能傳入神經(jīng)（上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)）中樞整合機構(gòu)（大腦皮層）意識開關(guān)意識內(nèi)容9編輯ppt意識障礙的臨床分類1.意識水平下降的分類〔意識障礙〕:嗜睡〔somnolence〕：持續(xù)性睡眠狀態(tài)，可被喚醒，正確答復(fù)和反響，無刺激又入睡昏睡〔stupor〕：熟睡，強烈刺激可喚醒，答非所問昏迷〔coma〕：意識持續(xù)中斷或完全喪失痛刺激〔淺、中、深〕10編輯ppt附Glasgowcomascale11編輯ppt3.特殊類型的意識障礙:〔1〕去皮質(zhì)綜合征〔decorticated或apallicsyndrome〕:能無意識的睜、閉眼，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無反響，無自發(fā)性言語及有目的動作，上肢屈曲、下肢伸直，可有無意識的咀嚼和吞咽動作，可有病理征。原因：中腦及腦橋網(wǎng)狀上行沖動系統(tǒng)未受損，保存覺醒睡眠周期。見于：缺氧性腦病、大腦皮質(zhì)廣泛損害12編輯ppt〔2〕無動性緘默癥〔akineticmutism〕：對外界刺激無意識反響，四肢不能活動，也可呈不典型去腦強直狀態(tài)，可有無目的的眼球運動，睡眠—覺醒周期可保存，伴自主神經(jīng)功能紊亂，無錐體束征。腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀上行沖動系統(tǒng)及前額葉—邊緣系統(tǒng)損害所致13編輯ppt鑒別診斷閉鎖綜合征〔locked-insyndrome〕：雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束受損，只能通過自主睜眼或用眼球垂直活動示意病變部位：腦橋基底部14編輯ppt二、失語的種類和病變部位

一、失語癥〔aphasia〕的概念：意識清醒、精神正常、認知功能正常、無發(fā)音器官病變、無視聽缺損聽、說、讀、寫能力降低或喪失后天獲得性15編輯ppt失語癥的臨床分類外側(cè)裂周圍失語綜合征：Broca失語〔額下回后部〕，Wernicke失語〔顳上回后部〕，傳導(dǎo)性失語〔緣上回皮質(zhì)和白質(zhì)內(nèi)弓狀纖維〕，特點是復(fù)述困難；經(jīng)皮質(zhì)性失語〔transcorticalaphasia〕：分水嶺區(qū)，特點復(fù)述相對保存。包括：經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語完全性失語〔globalaphasia〕命名性失語〔anomicaphasia〕皮質(zhì)下失語綜合征：丘腦性失語、底節(jié)性失語16編輯ppt三、腦神經(jīng)損害的定位12對腦神經(jīng)僅10對和腦干發(fā)生直接聯(lián)系；I、II對腦神經(jīng)其實是中樞神經(jīng)，why?腦干解剖的特點，三個三三制；即中腦、橋腦、延髓；基底部、中間部、和頂蓋部；中線位、外側(cè)位、中間位；中腦含2對；橋腦含4對；延髓含4對；基底部主含纖維束，中間部主含核團和纖維束，頂蓋部主含核團；中線位置主含運動核團，外側(cè)位主含感覺核團，中間主含混合核團。17編輯ppt視覺障礙與復(fù)視視覺障礙：視力減退視野缺損

—視神經(jīng)病變復(fù)視：視物成雙或虛影，見于晶體、視網(wǎng)膜或支配眼球運動的神經(jīng)病變

—動眼、滑車、展神經(jīng)病變18編輯ppt視

覺

傳

導(dǎo)

徑

路

1不同部位病變所致視野缺損19編輯ppt視力障礙21.單眼視力障礙〔1〕突發(fā)短暫性單眼盲—一過性黑朦〔amaurosisfugax〕〔血管病變—眼A、視網(wǎng)膜中央A、頸內(nèi)A〕〔2〕進行性視力障礙：球后視神經(jīng)炎、特發(fā)性缺血性是神經(jīng)病、巨細胞性動脈炎、視神經(jīng)受壓、Foster-Kennedy綜合征〔額葉底部腫瘤壓迫引起同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮、對側(cè)視乳頭水腫、同側(cè)嗅覺喪失〕20編輯ppt2.雙眼視力障礙〔1〕一過性——雙枕葉短暫缺血，皮質(zhì)盲〔Corticalblindness〕〔2〕進行性——原發(fā)性視神經(jīng)萎縮、慢性視乳頭水腫、中毒、營養(yǎng)缺乏性視神經(jīng)病視力障礙321編輯ppt視路損害表現(xiàn)4病損部位視野缺損特點光反射視神經(jīng)同側(cè)眼全盲〔-〕視交叉中部兩眼顳側(cè)偏盲〔-〕視交叉?zhèn)炔客瑐?cè)眼鼻側(cè)盲〔-〕視束對側(cè)同向偏盲〔-〕視輻射全部對側(cè)同向偏盲〔+〕黃斑回避視輻射上部同向下象限盲〔+〕視輻射下部同向上象限盲〔+〕22編輯ppt顱神經(jīng)組成起源

功能Ⅲ動眼運動、中腦眼球運動(內(nèi)、上、下)

副交感縮瞳、提上瞼Ⅳ滑車運動中腦眼球運動(外下)Ⅵ外展運動橋腦眼球外展四、支配眼球運動的神經(jīng)23編輯ppt眼肌麻痹〔ophthalmoplegia〕11.周圍性眼肌麻痹;2.核性眼肌麻痹;3.核間性眼肌麻痹;4.核上性眼肌麻痹.24編輯ppt

眼肌麻痹的鑒別7

類型受損部位特點周圍性腦神經(jīng)同側(cè)眼肌全癱核性腦神經(jīng)核同側(cè)眼肌別離性核間性內(nèi)側(cè)縱束雙眼不能水平同向運動核上性側(cè)視中樞雙眼同向偏斜25編輯ppt瞳孔調(diào)節(jié)障礙71、光反射〔lightreflex〕傳導(dǎo)徑路：視網(wǎng)膜——視神經(jīng)——視交叉——視束——中腦頂蓋前區(qū)——Edinger-Westphal核——動眼神經(jīng)——睫狀神經(jīng)節(jié)——瞳孔括約肌丘腦性瞳孔：輕度縮小，光反射存在瞳孔散大：腦疝、抗膽堿能或擬交感藥物中毒、中腦病變針尖樣瞳孔：橋腦出血、鴉片類藥物過量、有機磷中毒、神經(jīng)梅毒不對稱瞳孔：累及中腦或動眼神經(jīng)病變26編輯ppt面肌麻痹運動：面神經(jīng)核〔橋腦尾端被蓋部腹外側(cè)〕——繞外展神經(jīng)核——腦橋下緣臨近聽神經(jīng)出穿出腦橋——聽神經(jīng)上方進入內(nèi)耳孔——面神經(jīng)管——出頸乳孔，支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的面肌。面上部各肌——雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束面下部各肌——對側(cè)皮質(zhì)脊髓束感覺：舌前2/3味覺27編輯ppt

周圍性面神經(jīng)核面神經(jīng)

中樞性

中央前回下部皮質(zhì)腦干束

同側(cè)全部表情肌癱瘓對側(cè)下面部表情肌癱瘓病變部位臨床表現(xiàn)面肌癱瘓

28編輯ppt29編輯ppt聽覺障礙和眩暈蝸神經(jīng)—耳聾、耳鳴前庭神經(jīng)—眩暈平衡障礙眼震

30編輯ppt聽覺障礙解剖學(xué)根底耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)徑路：聽螺旋器——內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)雙極細胞——耳蝸神經(jīng)——內(nèi)聽道——內(nèi)耳孔——橋腦尾端進入腦橋——耳蝸神經(jīng)核的前核、后核——斜方體——外側(cè)丘系頂蓋脊髓束——頸肌頂蓋延髓束——眼肌下丘——內(nèi)側(cè)膝狀體——視覺中樞31編輯ppt聽覺障礙的臨床表現(xiàn)1、耳聾〔deafness〕：傳導(dǎo)性—外耳道、中耳病變神經(jīng)性—耳蝸性：內(nèi)耳病變神經(jīng)性：聽神經(jīng)鬢邊中樞性：蝸神經(jīng)核及核上聽覺通路混合性—傳導(dǎo)+神經(jīng)性功能性—癔病32編輯ppt延髓麻痹

定義：延髓麻痹也稱球麻痹，是常見的咽喉肌和舌肌麻痹綜合癥?？煞譃椋?真性球麻痹：咽反射消失、舌肌萎縮及震顫。延髓運動神經(jīng)核損害：椎基底動脈疾病、格林-巴利綜合征、MS、進行性延髓麻痹、延髓空洞癥等2假性球麻痹：咽反射存在，無舌肌萎縮及震顫雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損害3肌源性球麻痹：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎33編輯ppt假性球麻痹與真性球麻痹

共同點:聲音嘶啞飲水嗆咳吞咽困難

34編輯ppt假性球麻痹與真性球麻痹不同點:

假性球麻痹真性球麻痹病損部位雙側(cè)皮質(zhì)延髓束Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)咽部感覺存在消失咽反射存在消失強哭強笑有無下頜反射常有多無掌頦反射常有多無35編輯ppt軀體感覺障礙特殊感覺:視覺聽覺嗅覺味覺一般感覺:淺感覺：痛、溫、觸深感覺：運動、位置、震動覺復(fù)合感覺：實體、圖形、兩點區(qū)分覺、定位、重量覺36編輯ppt深感覺、識別覺：肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱周圍支脊髓后根節(jié)中樞支后索

薄束、楔束

薄束核、楔束核延髓交叉丘腦外側(cè)核中央后回痛溫覺、輕觸覺〔共同點：3級神經(jīng)元，2次交叉〕：皮膚感受器周圍支脊髓后根節(jié)中樞支后角交叉脊髓丘腦束丘腦外側(cè)核中央后回感覺的傳導(dǎo)徑路37編輯ppt38編輯ppt

節(jié)段性感覺支配39編輯ppt

節(jié)段性感覺支配40編輯ppt感覺障礙的臨床表現(xiàn)受損部位感覺障礙分布特點末梢型周圍神經(jīng)型節(jié)段型后根型后角型前連合型傳導(dǎo)束型脊髓半切綜合征脊髓橫貫性損害交叉型偏身型單肢型

手、襪套狀各種感覺支配區(qū)各種感覺

同側(cè)相應(yīng)節(jié)段各種感覺同側(cè)相應(yīng)節(jié)段淺感覺雙側(cè)相應(yīng)節(jié)段淺感覺

對側(cè)痛溫，同側(cè)深感覺病變平面以下完全同側(cè)面部、對側(cè)軀體Wallenberg

對側(cè)偏身對側(cè)上下肢41編輯ppt42編輯ppt運動系統(tǒng)〔motorsystem)

〔無力與癱瘓)(weekness,paralysis〕隨意運動的神經(jīng)解剖通路〔二級神經(jīng)元、一次交叉〕43編輯ppt44編輯ppt隨意運動的神經(jīng)通路中央前回巨錐體細胞錐體束皮質(zhì)脊髓束〔1〕皮質(zhì)腦干束〔2〕〔1〕延髓交叉皮質(zhì)脊髓側(cè)束對側(cè)前角不交叉皮質(zhì)脊髓前束對、同側(cè)前角〔2〕腦N平面交叉雙側(cè)腦神經(jīng)運動核〔對側(cè)面神經(jīng)核下部、舌下〕45編輯ppt緩和性癱瘓〔flaccidparalysis〕特點下運動神經(jīng)元癱癱瘓肌肉肌張力降低腱反射減弱或消失肌肉萎縮病理反射〔-〕肌電圖：神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常、失神經(jīng)支配46編輯ppt節(jié)段型慢性損害-肌顫節(jié)段型伴根疼多神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙神經(jīng)支配區(qū)植物神經(jīng)

損害部位體征分布其它前角細胞前根神經(jīng)叢周圍神經(jīng)緩和性癱瘓的定位47編輯ppt痙攣性癱瘓的特點癱瘓肌肉肌張力增高〔折刀樣〕腱反射亢進、淺反射消失肌肉萎縮〔-〕病理反射〔+〕肌電圖：神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常、無失神經(jīng)支配48編輯ppt痙攣性癱瘓的定位

病變部位癱瘓分布特點

皮層放射冠內(nèi)囊腦干脊髓單癱單癱或偏癱程度不等偏癱程度均等交叉癱〔同側(cè)腦神經(jīng)〕〔對側(cè)肢體〕四癱、截癱

49編輯ppt50編輯ppt上下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別整肢為主肌群為主增高降低增強減弱/消失有無無/輕度廢用性明顯無可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常無失神經(jīng)電位有失神經(jīng)電位

體征中樞性癱瘓周圍性癱瘓癱瘓分布肌張力腱反射病理反射肌萎縮肌顫肌電圖51編輯ppt肌萎縮〔muscularatrophy〕神經(jīng)源性肌萎縮：下運動神經(jīng)元病變

1、脊髓前角細胞和延髓運動神經(jīng)核病變：特點：節(jié)段性肌萎縮、肌力減低、肌束震顫、無感覺障礙

2、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及周圍神經(jīng)病變：腱反射消失、感覺障礙肌源性肌萎縮：不按神經(jīng)分布，近端型對稱，無感覺障礙和肌束震顫廢用性肌萎縮，長期少用或不用，如癔病、不良習(xí)慣

52編輯ppt神經(jīng)反射檢查

反射(reflex)是通過反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一局部有病變，都可使反射活動受到影響(減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，當(dāng)錐體束以上有病變時，反射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進。臨床上根據(jù)刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。53編輯ppt〔一〕淺反射1.角膜反射〔cornealreflex〕被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反響→間接角膜反射。54編輯ppt角膜反射2、反射弧：三叉神經(jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核→眼輪匝肌作出反響直接與間接角膜反射皆消失→見于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓〔傳出障礙〕角膜反射完全消失：見于深昏迷病人55編輯ppt角膜反射56編輯ppt淺反射2.腹壁反射(abdominalreflex)方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。反響：受刺激的部位可見腹壁肌收縮57編輯ppt腹壁反射

上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7-8節(jié)中部腹壁反射消失—病損定位于胸髓8-10節(jié)下部腹壁反射消失—病損定位于胸髓11-12節(jié)上、中、下腹壁反射消失—見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。

58編輯ppt腹壁反射方法59編輯ppt淺反射

3.提睪反射(cremastericreflex)

用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于：腰髓1-２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。60編輯ppt淺反射４跖反射〔plantarreflex〕鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常反響為巴氏征陰性，反射消失為骶髓１－２節(jié)病變５肛門反射：骶髓４－５節(jié)61編輯ppt〔二〕深反射反射程度分為６級－消失＋減弱＋＋正常＋＋＋增強＋＋＋＋亢進但非持續(xù)性陣孿＋＋＋＋＋持續(xù)性陣孿62編輯ppt深反射1.肱二頭肌反射(bicepsreflex)醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反響為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5-6節(jié)。63編輯ppt肱二頭肌反射64編輯ppt肱二頭肌反射65編輯ppt肱二頭肌反射66編輯ppt深反射2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反響為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓６-７節(jié)。67編輯ppt肱三頭肌反射68編輯ppt肱三頭肌反射69編輯ppt深反射3.橈骨骨膜反射(radioperiostealreflex)醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實，正常反響為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸髓5-６節(jié)。70編輯ppt橈骨膜反射71編輯ppt橈骨膜反射72編輯ppt深反射4.膝反射〔kneereflex〕坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反響為小腿伸展。反射中樞在L2-4。73編輯ppt膝反射74編輯ppt深反射5.跟腱反射(achillestendonreflex)方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反響為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。骶髓１－２節(jié)75編輯ppt跟腱反射76編輯ppt跟腱反射77編輯ppt深反射6.Hoffmann征醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反響，稱為陽性，為上肢錐體束征，多見于頸髓７－胸髓１病變。78編輯pptH0ffmann征79編輯ppt深反射６.陣攣〔clonus〕陣攣是在深反射亢進時，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，那么該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。(1)踝陣攣〔ankleclonus〕(2)髕陣攣〔patellarclonus〕80編輯ppt踝陣攣81編輯ppt深反射

臨床意義：深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。82編輯pp