護(hù)理文件記錄單書寫規(guī)范及要求(2016年修訂)

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》衛(wèi)辦醫(yī)川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第五版本科教材等，特制扼要、字跡工整、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、時(shí)間記錄到分鐘，保（二）文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨要清晰、可辨，蓋章無(wú)效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)記錄上，以保證原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用1.用藍(lán)（黑）鋼筆填寫患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、日期及住院在六天中遇到新的年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫“年、4.“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”欄時(shí)，用紅鋼筆填寫，手術(shù)當(dāng)日用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)（二）40℃~42℃橫線之間1.用紅鋼筆在40℃~42℃橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)、請(qǐng)假不寫具體時(shí)間外，其余均采用2.填寫要求：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目后劃一豎線，其13.若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”“外出”或“請(qǐng)假”2.每一小格為0.1℃,將實(shí)際測(cè)量的度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35℃~42℃物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次測(cè)得的體溫用藍(lán)線仍與降溫前的體溫相連，并將體溫變化及物理降溫情況記錄于護(hù)5.若患者體溫與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量，重測(cè)相符1.脈搏、心率符號(hào)：脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，3.脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃紅圈4.脈搏短絀時(shí)，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線1.將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，用紅鋼筆填寫2.新入院、轉(zhuǎn)入、發(fā)熱（體溫≥37.5℃)、危重、術(shù)后患者，每日至少測(cè)43.高熱患者（體溫≥39℃)每日測(cè)6次體溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測(cè)至體溫正底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、身高、入量、出量、小便量、大便次數(shù)、自用藍(lán)色筆填寫。大便符號(hào)：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流住院患者每周測(cè)量體重一次，并記錄。（病情危重或臥床不能測(cè)量的患寫在后半格內(nèi)；術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。如果醫(yī)囑開的血壓監(jiān)測(cè)≥3次/天，則將監(jiān)測(cè)的血壓值記錄于護(hù)理記錄單，寫清楚具體8.“其它”欄作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫，如特殊藥物、腹圍、藥物過(guò)敏試規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及1.醫(yī)囑記錄單：是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，存于病歷中，作為整個(gè)診療過(guò)程的記錄之一和結(jié)算依據(jù)，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依2.各種執(zhí)行卡：包括服藥單、注射單、治療單、輸液?jiǎn)?、飲食單等，護(hù)士將3.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單：是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期注射給藥后的記錄，包括序號(hào)式、表格式、粘貼式三種。序號(hào)式和表格式長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單用于護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后直接書（3）護(hù)士操作時(shí)在每組治療單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名(4)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，由科室保持至少至患者（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)后，護(hù)士將醫(yī)囑內(nèi)容（2）醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注（3）手術(shù)、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅立即執(zhí)行（st通常只執(zhí)行一次；限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨）：時(shí)，過(guò)期未執(zhí)行則失效。需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者，可按臨時(shí)醫(yī)囑處理。過(guò)時(shí)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者或手術(shù)過(guò)程中需要執(zhí)行記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄、動(dòng)態(tài)記錄。取消了一般護(hù)理記錄單，使用通用（二）根據(jù)患者護(hù)理級(jí)別、病情變化、特殊44、根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，并進(jìn)行小結(jié)、總結(jié)，將總結(jié)量1.醫(yī)囑開具“病重”“危重”者，均需護(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理措施落重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/計(jì)劃/防范措施表，由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情在表2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“危重”者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化、治療、護(hù)理及效果等，并根據(jù)專科護(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)記錄，體現(xiàn)時(shí)效性，做什么），5、死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者死亡具體時(shí)間，精確到分鐘，并與（1）術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前（2）術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、（2）產(chǎn)后應(yīng)記錄分娩時(shí)間、方式及陰道出血、排3.患者入院當(dāng)班內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，壓瘡中危、高?；颊哂蓄A(yù)防措4.疼痛患者入院有疼痛評(píng)估并記錄（疼痛評(píng)估量表），有處理疼痛措施及藥6.安置有導(dǎo)管的病人需進(jìn)行管路滑脫評(píng)估（住院患者管理滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估及防范措施），評(píng)分≤8分為輕度風(fēng)險(xiǎn)，只評(píng)估一次，病情變化>8分的患者存在導(dǎo)管滑脫高度風(fēng)險(xiǎn)，需每周跟蹤評(píng)估1次，直至拔管。57.轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科前對(duì)患者進(jìn)行病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，填寫（病人轉(zhuǎn)科交接記8.提供符合患者個(gè)體需求的疾病及健康指導(dǎo)（健康教育計(jì)劃與評(píng)價(jià)表），患1.手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科室、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方5.無(wú)菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)料器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量,不可用打“√”,術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術(shù)所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于手術(shù)清點(diǎn)1.是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)