中心靜脈置管課件

此ppt下載后可自行編輯中心靜脈置管術(shù)中心靜脈與右心房連接的上、下腔靜脈。常用的穿刺路徑：

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、外周靜脈（PICC）.3一、中心靜脈置管術(shù)

經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有50多年歷史。

中心靜脈置管術(shù)是建立有效體外循環(huán)、監(jiān)測中心靜脈壓及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在重癥病人和圍手術(shù)期監(jiān)測、輸血輸液和容量治療、長期全腸道外營養(yǎng)、心血管介入治療、惡性腫瘤化療、血液凈化、造血干細(xì)胞治療中具有不可取代的地位。并成為臨床醫(yī)生的基本技能之一。4哪些醫(yī)生應(yīng)該掌握中心靜脈穿刺？

中心靜脈穿刺是一項(xiàng)非常重要的?？菩源┐蹋绕湓谟龅郊本炔∪藭r(shí)，這根中心靜脈導(dǎo)管將會成為一根救命的導(dǎo)管。

因?yàn)榇瞬僮鞔嬖谥唢L(fēng)險(xiǎn)，一些醫(yī)院只有麻醉醫(yī)生能進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)。但是，從提高各臨床科室醫(yī)生的基本技能、提高搶救重危病人成功率出發(fā)，急診科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、血透室醫(yī)生、ICU醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應(yīng)該熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)。5（一）適應(yīng)癥1、治療需要：外周靜脈穿刺困難大量、快速擴(kuò)容通道需長期靜脈營養(yǎng)治療藥物治療（需經(jīng)靜脈輸入化療藥物、高滲溶液、或刺激性藥物）血液凈化（HD/HP/HDF/HDP/PE/DFPP/CRRT……）放置臨時(shí)或永久心臟起搏器62、監(jiān)測需要：體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測。嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）者。7右心導(dǎo)管檢查術(shù)測定肺動(dòng)脈壓力和計(jì)算肺動(dòng)脈阻力，判斷有無肺動(dòng)脈高壓以及肺動(dòng)脈高壓的程度和性質(zhì)，為手術(shù)或者藥物治療提供依據(jù)。協(xié)助超聲心動(dòng)圖完成先天性心臟病的診斷和鑒別診斷，并了解其分流水平、分流量、心功能狀態(tài)。測定肺毛細(xì)血管契壓，結(jié)合左心室壓等測量判斷心功能情況。先心病介入治療術(shù)前提供血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)和術(shù)后評價(jià)治療效果。8（二）禁忌癥穿刺局部皮膚破損、感染凝血功能障礙廣泛上腔靜脈或下腔靜脈血栓形成不合作、躁動(dòng)不安的病人9（三）置管方法1.外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)3~5mm，再撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時(shí)緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入。102.鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺針，然后將相應(yīng)型號的導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)。

11（四）中心靜脈置管分類根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類：1.無隧道無滌綸套導(dǎo)管(也叫非隧道導(dǎo)管或無滌綸套導(dǎo)管，或稱臨時(shí)導(dǎo)管)

指導(dǎo)管直接由頸內(nèi)靜脈、

鎖骨下靜脈、股靜脈插

入上腔靜脈并原位固定。1213無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12～15cm長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇15～19cm長的導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm以上。適應(yīng)證各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者。某些慢性腎衰竭①慢性腎衰竭急診透析?；颊邿o法提前制作AVF或者已經(jīng)建立內(nèi)瘺但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析。②維持性血液透析患者的通路失敗。當(dāng)維持性血液透析患者在透析過程中原來的長期通路因?yàn)楣δ懿涣蓟蛘吒腥镜炔l(fā)癥不能繼續(xù)使用，又不能及時(shí)修復(fù)，為保證維持性透析不至中斷，可采用無隧道無滌綸套導(dǎo)管。14腹膜透析患者由于漏液、感染或疝氣等必須停止腹膜透析，或因溶質(zhì)或水分清除不佳而需要臨時(shí)行血液透析時(shí)，都可能需要留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管。自身免疫性疾病的短期血液凈化治療。常見有血栓性微血管病、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。中毒搶救等藥物或毒物的中毒者，需要血液透析和／或血液灌流時(shí)，通常使用留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管。其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。152.帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(或稱長期導(dǎo)管/半永久導(dǎo)管)

指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在頸部、胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的半永久導(dǎo)管。1617美國昆頓/前端階梯式美國巴德/前端分裂式帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇36cm(導(dǎo)管全長，下同)。左側(cè)選擇40cm，股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。美國泰科/前端螺旋式3.輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液/透析通道。18

皮下球型泵的穿刺針工作原理示意圖:左側(cè)，使用14號穿刺針，球型泵穿刺前彈簧夾關(guān)閉，連接通道錯(cuò)位并斷開；右圖：穿刺針插入球型泵后彈簧閥門開放，連接口下移、通道接通。這種設(shè)計(jì)保證病人未透析時(shí)通路關(guān)閉，可以防止出血和感染。完全埋置于皮下的導(dǎo)管裝置透析時(shí)連接圖錢嘉厚提供圖片194.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等，將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。20（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路股靜脈

PICC

頭靜脈貴要靜脈21頸內(nèi)靜脈前路頸內(nèi)靜脈中段臨時(shí)導(dǎo)管常用中路頸內(nèi)靜脈下段長期導(dǎo)管常用后路如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）設(shè)計(jì)的目的1提高成功率2規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)3改善預(yù)后頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作

術(shù)前設(shè)計(jì)很重要！241.1當(dāng)患者需要中心靜脈插管時(shí)，醫(yī)生需要認(rèn)真查看患者、了解病情；是否有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況；能否平臥或Trendlen—burg體位配合中心靜脈穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術(shù)是否順利等。1．2了解患者有無嚴(yán)重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴(yán)重出血，有高危出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)注意提前處理并制定應(yīng)急預(yù)案。1．3原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。特別是頸部有腫物，或者頸部手術(shù)后，因局部解剖關(guān)系發(fā)生變化，靜脈定位不準(zhǔn)確，容易誤傷血管、神經(jīng)和胸膜頂，不宜盲目行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

《中國血液透析用血管通路專家共識》2014年以負(fù)責(zé)任的態(tài)度開始設(shè)計(jì)Tips1、完善術(shù)前血管彩超等檢查

Tips2、術(shù)中仔細(xì)規(guī)劃：導(dǎo)管尖端在前胸第三肋間、半永久導(dǎo)管Cuff在鎖骨上方、弧度不可過于陡峭、確保術(shù)后不易移位等

Tips3、右側(cè)臨時(shí)導(dǎo)管長度選擇：男13-15cm、女12-14cm;右側(cè)長期導(dǎo)管長度36cm，左側(cè)選擇長度大于40cm導(dǎo)管；左頸靜脈插管時(shí)，連帶撕脫鞘的擴(kuò)皮器不可完全進(jìn)入血管、邊擴(kuò)皮邊活動(dòng)導(dǎo)絲、遇到阻力不可強(qiáng)入、可邊退擴(kuò)皮器邊進(jìn)撕脫鞘（需要經(jīng)驗(yàn)）

Tips4、置管結(jié)束，用20ml注射器反復(fù)測試血流：囑患者做咳嗽、扭頭等動(dòng)作，觀察血流情況Tips5、結(jié)束后及早血液透析測試血流，常規(guī)胸片檢查等

走向成功26不好好設(shè)計(jì)的后果皮下隧道過短、cuff外露，導(dǎo)管打折cuff外露銳角不好好設(shè)計(jì)的后果導(dǎo)管尖端位置不佳過淺、平T5過深平T9-T10《中國血液透析用血管通路專家共識》

2014年

原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。

也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室（監(jiān)視下）進(jìn)行插管。281）頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋，上段位于SCM的前緣內(nèi)側(cè)，頸總動(dòng)脈后方；中段位于SCM鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)；下段位于SCM

胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間，頸總動(dòng)脈的外側(cè)；下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。頸內(nèi)靜脈口徑男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm

一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

29頸內(nèi)靜脈的解剖部位

30頸內(nèi)靜脈手術(shù)解剖圖甲狀腺手術(shù)中為充分暴露手術(shù)視野右頸內(nèi)靜脈

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

3233

頸內(nèi)靜脈穿刺途徑34前路體位：病人仰臥，肩部墊10cm薄枕，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

35中路體位：同前路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。36后路體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。3738臨時(shí)透析導(dǎo)管

置管標(biāo)準(zhǔn)化流程39長期透析導(dǎo)管

置管標(biāo)準(zhǔn)化流程40長期透析導(dǎo)管

置管操作過程

右頸內(nèi)靜脈中路穿刺留置臨時(shí)導(dǎo)管示例41操作步驟

嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角、針頭保持與正中線平行的方向穿刺，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針1-3cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)3cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖向外10°穿刺，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

42試穿確定頸內(nèi)靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)管針穿刺置管，導(dǎo)管針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)管針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)管針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)引鋼絲自導(dǎo)管針尾部插孔緩緩送入，使導(dǎo)引鋼絲達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)管針。延導(dǎo)引鋼絲依次用不同直徑的擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張皮膚/皮下組織/血管,最后引入中心靜脈導(dǎo)管,再退出導(dǎo)引鋼絲。4344用注射器連接導(dǎo)管抽吸,如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12～15cm長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇15～19cm長的導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm以上。45中路穿刺示例4647VA48余干仁和醫(yī)院張澤春男77歲2017.06.23.AV4950515253本院病人屈某某右頸內(nèi)靜脈留置半永久雙腔導(dǎo)管－正在血液凈化錢嘉厚提供圖片2010.06.01542）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。55 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位56鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用較為廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。57鎖骨下路缺點(diǎn)穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。58鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’sposition）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。59鎖骨下路穿刺點(diǎn)選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。60 圖3：鎖骨下穿刺途徑61鎖骨下路操作步驟嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

62鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。63鎖骨下路取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。64鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。

65 圖4：鎖骨上穿刺途徑66鎖骨上路基本操作：同鎖骨下路。利弊：在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。

很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。673）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。68體位：取平臥位，穿刺側(cè)下肢外展外旋。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在腹股溝韌帶下1～2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約0.5～1cm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與頸內(nèi)靜脈穿刺相同。

69缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的中心靜脈壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度：如僅用于輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。臨時(shí)導(dǎo)管置管深度約19cm,長期導(dǎo)管用45cm的，以進(jìn)入下腔靜脈為宜。70（六）置管物品準(zhǔn)備碘伏無菌紗布/膠布無菌手套2-3付/帽子/口罩靜脈切開手術(shù)包c(diǎn)vp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）0.9%NS250ml1瓶/2%利多卡因1支/肝素2支5ml/20ml一次性注射器各2支15*10cm敷貼2張 圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB72（七）置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。73中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

74臨時(shí)透析導(dǎo)管穿刺注意事項(xiàng)補(bǔ)充1不在擬行動(dòng)靜脈造瘺、或腎移植同側(cè)置管2超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動(dòng)脈相對位置等情況3穿刺中注意無菌操作及防護(hù)5穿刺后規(guī)范換藥、封管，專人管理、健康宣教4股靜脈穿刺常規(guī)備皮(八）中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理

敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)隔天更換1次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，建議使用肝素濃度10mg／ml的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝素溶液，甚至純肝素溶液。76抗生素封管液的應(yīng)用

抗生素封管液的應(yīng)用根據(jù)感染的病原學(xué)資料選擇敏感抗生素封管。抗生素必須加用抗凝劑封管，間歇性血液透析患者可以每次透析時(shí)更換封管液，為了保持有效抗生素濃度，建議不超過48h。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭孢類封管液濃度lO～20mg／ml，氨基甙類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁，但是，低濃度的慶大霉素(<4mg／m1)可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。不推薦使用抗生素封管用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。導(dǎo)管腔內(nèi)感染，抗生素封管必須2周以上，延長1～2周的封管，可鞏固療效。無發(fā)熱和全身癥狀的導(dǎo)管腔內(nèi)感染，可以單獨(dú)使用封管治療；有發(fā)熱和全身癥狀的必須全身靜脈使用抗生素或抗真菌藥物。77臨時(shí)透析導(dǎo)管留置時(shí)間1頸部臨時(shí)導(dǎo)管使用原則上不得超過4周，如果預(yù)計(jì)需要留置4周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；2股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至2～4周。3及早拔除中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)2014臨時(shí)透析導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)充1股靜脈置管須嚴(yán)格臥床、嚴(yán)禁下肢屈曲<90°2換藥間隔：無菌紗布不超過2天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時(shí)更換，專用貼膜每周更換2次，局部皮膚感染每日換藥2次，換藥時(shí)消毒要徹底3不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏4不要常規(guī)使用抗感染藥物封管預(yù)防CRBSI（九）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

801）插管時(shí)并發(fā)癥

①肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血。

81②動(dòng)脈及靜脈損傷

頸總動(dòng)脈損傷及頸內(nèi)靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?5-20min。如果出血量大且較快，會壓迫氣管造成窒息,必要時(shí)要行血腫清除/甚至氣管插管。82③神經(jīng)損傷

常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

④胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

⑤縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。

83⑥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。⑦導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出(如picc)，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

84⑧導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)鎖骨下靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。⑨心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常;如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積血，甚至發(fā)生急性心包填塞。因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。852）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥①靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

86②空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。

87③折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

④導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

88⑤導(dǎo)管功能不良——纖維蛋白鞘／血栓形成處理

國外指南認(rèn)為導(dǎo)管流量小于300ml／min，或者當(dāng)血泵流量小于300ml／min時(shí)，動(dòng)脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時(shí)，認(rèn)為導(dǎo)管功能不良。鑒于國內(nèi)患者體重普遍低于國外患者，專家組認(rèn)為在我國成年人導(dǎo)管血流量小于200ml／min，或血泵流量小于200ml／min時(shí)，動(dòng)脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時(shí)，無法達(dá)到充分性透析，確定為導(dǎo)管功能不良。⑴纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一，良好的置管技術(shù)和理想位置可以大大減少其發(fā)生率。采用標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán)節(jié)。89⑵溶栓：導(dǎo)管發(fā)生流量不暢或上機(jī)時(shí)導(dǎo)管抽吸困難，需要采用尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓。建議采用至少5000IU／ml的尿激酶。尿激酶溶栓時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)保留15min后，推注尿激酶溶液0．3ml，再保留15min，共保持30min。還可以采用纖溶酶原激活因子t—PA溶栓，根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說明書處理。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶25000～50000IU／48ml生理鹽水濃度以2～4ml／h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時(shí)間至少6h以上。導(dǎo)管失功能建議采用下列處理流程見表4。⑶更換失功能導(dǎo)管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇唬梢愿鼡Q新導(dǎo)管。可供選擇的處理手術(shù)方法有：①通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，換新導(dǎo)管時(shí)，多數(shù)人認(rèn)為導(dǎo)管頂端最好比原導(dǎo)管深入約1～2cm。②更換部位穿刺，放置新導(dǎo)管；③球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管。9091

⑥導(dǎo)管感染的診斷與處理帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：①導(dǎo)管細(xì)菌定植，②導(dǎo)管出口感染，③導(dǎo)管隧道感染，④導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)：⑤導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因，導(dǎo)管感染挽救成功只有25～30%。臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時(shí)，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路。

92⑴導(dǎo)管內(nèi)感染

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結(jié)束后低熱，這與感染的細(xì)菌數(shù)量和毒力有關(guān)。導(dǎo)管感染或高度懷疑導(dǎo)管感染時(shí)，①立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動(dòng)、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長時(shí)間，一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長時(shí)間早于外周血細(xì)菌生長時(shí)間2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染；②血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì)胞升高；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌），后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時(shí)采用抗生素封管。93抗生素封管液的應(yīng)用根據(jù)感染的病原學(xué)資料選擇敏感抗生素封管?？股乇仨毤佑每鼓齽┓夤?，間歇性血液透析患者可以每次透析時(shí)更換封管液，為了保持有效抗生素濃度，建議不超過48h。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭孢類封管液濃度10～20mg/ml，氨基甙類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁，但是，低濃度的慶大霉素

(<4mg/ml)可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。導(dǎo)管腔內(nèi)感染，抗生素封管必須2周以上，延長1～2周的封管，可鞏固療效。

無發(fā)熱和全身癥狀的導(dǎo)管腔內(nèi)感染，可以單獨(dú)使用封管治療；

不推薦使用抗生素封管用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。

94⑵導(dǎo)管感染后敗血癥 導(dǎo)管留置的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。 導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%~30%不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。95 病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：①穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；②營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。 導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。

遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。9697隧道式導(dǎo)管使用的護(hù)理技術(shù)

1

醫(yī)護(hù)人員帶口罩和手套操作導(dǎo)管，（頸部置管的患者也應(yīng)戴口罩）。2

每次使用導(dǎo)管后更換敷料。3

導(dǎo)管口上機(jī)時(shí)嚴(yán)格消毒，盡量減少開放狀態(tài)的導(dǎo)管長時(shí)暴露于空氣中。導(dǎo)管動(dòng)靜脈接頭部位采用碘伏／安爾碘或其他消毒劑消毒。4

導(dǎo)管隧道出口部位清潔處理，無炎癥狀態(tài)的導(dǎo)管皮膚出口用生理鹽水清潔，有分泌物的導(dǎo)管出口可以采用消毒液清洗；不同材質(zhì)的導(dǎo)管對使用消毒劑成分的要求需要參考說明書。5

導(dǎo)管出口建議采用透氣敷料覆蓋保護(hù)。6

每次治療后更換新的無菌肝素帽。

98二、中心靜脈壓（CVP）的測定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

99（一）臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。100 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。

中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)