淋病完整分享

淋病山東省皮膚病醫(yī)院李中偉一定義

淋病(gonorrhea)是指由淋病奈瑟菌(Neisseria

gonorrhoeae,簡(jiǎn)稱淋球菌)引起的各種化膿性感染，是一種經(jīng)典的常見的性傳播疾病。淋球菌的原發(fā)性感染部位主要為男性尿道和女性宮頸管內(nèi)膜感染，引起泌尿生殖道的化膿性炎癥。感染可從男性尿道播散至附睪、睪丸及前列腺，或從女性宮頸播散到輸卵管、卵巢、腹膜、巴氏腺、尿道及直腸。咽部、直腸和眼結(jié)膜亦可作為原發(fā)性感染部位受累。淋球菌經(jīng)血液傳播可導(dǎo)致播散性淋病(disseminatedGonococcalinfection,DGI)。二病原體

淋球菌是淋病的致病菌，屬奈瑟菌屬。1879年AlbertNeisser在淋病患者的膿性分泌物涂片中發(fā)現(xiàn)了這種細(xì)菌，1882年該細(xì)菌首次體外培養(yǎng)成功。淋球菌為革蘭陰性雙球菌，大小約0.6~0.8um。該菌自身不能運(yùn)動(dòng)，無莢毛，無鞭毛，無芽孢。通常成對(duì)生長(zhǎng)，兩菌接觸面平坦。淋球菌為需氧菌，但大多數(shù)菌珠，特別是初代分離時(shí)，需要5%~10%CO2,

最適成長(zhǎng)溫度35~360c。

淋球菌的抵抗力弱，對(duì)熱敏感，不耐干燥，對(duì)多種消毒劑的抵抗力也極差，易被滅活。三致病機(jī)理淋球菌感染涉及不同的階段，包括黏附、侵入、細(xì)胞內(nèi)生存及誘導(dǎo)宿主反應(yīng)等。體外組織及器官培養(yǎng)研究表明，淋球菌通過多種黏附素黏附于非纖毛上皮細(xì)胞，通過一種涉及肌動(dòng)蛋白微絲和微管的內(nèi)在化(internalization)作用進(jìn)入上皮細(xì)胞，經(jīng)穿胞和胞吐作用通過基底層進(jìn)入上皮下層。淋球菌通常定居上皮下層，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，偶而細(xì)菌進(jìn)入血流引起播散性感染。四流行病學(xué)

人體對(duì)淋球菌有易感性，是其唯一的天然宿主。淋球菌感染者為淋病的傳染源。易感人群主要是性活躍的青年人，尤其是有多個(gè)性伴的人。淋病的傳播途徑有以下二種：(1)直接性接觸感染：(2)間接接觸感染：通過一次性接觸感染淋球菌的傳播幾率從已感染的男性向未感染的女性傳播為50~60%，從已感染的女性向男性傳播為20%。淋病是一種古老的性病，在世界范圍內(nèi)流行已久，在西方大多數(shù)國(guó)家，經(jīng)過二戰(zhàn)和70年代初期兩個(gè)發(fā)病高峰，淋病的發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)，在各種性病中已不再是優(yōu)勢(shì)病種。自70年代末性病在我國(guó)再度傳入后，淋病為首次報(bào)告的性病，其發(fā)病率逐年上升，為我國(guó)目前流行的主要性病，但在各種性病中的構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)。

自70年代以來，淋球菌對(duì)抗菌素的耐藥性不斷增加。淋球菌耐藥已成為當(dāng)前淋病防治的棘手問題。鑒于質(zhì)粒介導(dǎo)的高度耐青霉素和四環(huán)素淋球菌的出現(xiàn)和流行，美國(guó)疾病控制中心（CDC)在1987年的性病治療指南中已不再推薦青霉素與四環(huán)素作為治療淋病的首選藥物。隨著新型抗生素如氟喹諾酮類藥物、頭孢曲松及大觀霉素應(yīng)用于治療淋病，許多國(guó)家和地區(qū)報(bào)道淋球菌對(duì)這些藥物的敏感性下降或耐藥，尤其是耐氟喹諾酮淋球菌的檢出引起人們的高度重視。近年來的耐藥檢測(cè)資料表明，我國(guó)淋球菌分離對(duì)青霉素及四環(huán)素的染色體介導(dǎo)的耐藥較為普遍。耐喹諾酮淋球菌已在我國(guó)出現(xiàn)，且耐藥菌珠比率逐年增高。五臨床表現(xiàn)約10%男性和50%女性在感染了淋菌后可不出現(xiàn)任何臨床癥狀，呈亞臨床或帶菌狀態(tài)，尤其在直腸和咽部。無癥狀攜帶與傳播密切相關(guān)。1.無合并癥淋病1.1男性淋菌性尿道炎潛伏期2~5天，主要癥狀為尿道膿性分泌物和尿痛。起初尿道分泌物量較少且稀薄，多數(shù)患者在發(fā)病后24h內(nèi)尿道分泌物由黏液性或黏液膿性轉(zhuǎn)變成膿性且量多，隨后可發(fā)生尿痛等癥狀。約25%患者尿道分泌物稀薄、量少，類似非淋菌性尿道炎?；颊咭话銦o明顯全身癥狀。體檢可見尿道口潮紅、水腫，有膿性分泌物。常見的合并癥有附睪炎、急慢性前列腺炎、精囊炎和后尿道炎等。

1.2女性泌尿生殖道淋球菌感染宮頸是女性泌尿生殖道淋球菌感染的原發(fā)部位，淋菌性宮頸炎通常發(fā)生于感染后10天內(nèi)。主要癥狀有陰道分泌物增多或異常，表現(xiàn)為大量膿性白帶，月經(jīng)間隔期有異常陰道出血，月經(jīng)過多。70~90%患者常同時(shí)發(fā)生淋菌性陰道炎，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和排尿困難。少數(shù)患者可發(fā)生前庭大腺炎，局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛。體檢可見宮頸充血、觸痛、觸及時(shí)易出血，宮頸口有黃色膿性分泌物。尿道口潮紅，有壓痛及少量膿性分泌物。尿道旁腺及前庭大腺受感染時(shí)，擠壓尿道旁腺及前庭大腺有膿性分泌物從腺體開口處滲出。

淋菌性宮頸炎可導(dǎo)致淋菌性PID，包括子宮內(nèi)膜炎、急性輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔膿腫和腹膜炎等并發(fā)癥。幼女感染淋球菌后，表現(xiàn)為淋菌性外陰陰道炎，有時(shí)可累及肛門和直腸等，出現(xiàn)局部刺激癥狀。1.3淋菌性眼炎成人淋菌性結(jié)膜炎罕見，常因泌尿生殖道淋病間接感染所致。新生兒淋菌性結(jié)膜炎主要經(jīng)母親產(chǎn)道感染，潛伏期2~3天。表現(xiàn)為結(jié)膜充血、水腫，有大量膿性分泌物。若治療不及時(shí)，可出現(xiàn)角膜炎、角膜潰瘍，甚至角膜穿孔，導(dǎo)致失明。1.4淋菌性咽炎主要發(fā)生在有口-生殖器接觸者中，常見于3%-7%男性異性戀患者，10%-20%女性異性戀患者，及10%-25%同性戀患者。淋菌性咽炎癥狀輕微，可出現(xiàn)咽部疼痛、充血和分泌物。90%以上無任何癥狀。3個(gè)月后自愈。

1.5淋菌性直腸炎常見于男性同性戀患者，約半數(shù)有淋菌性宮頸炎的女性患者可發(fā)生直腸黏膜感染，主要因?qū)m頸分泌物污染肛周所致。患者可表現(xiàn)為輕微的肛門瘙癢和燒灼感，無痛性黏液膿性分泌物，或少量直腸出血。但多無明顯癥狀。2.有合并癥的淋病2.1附睪炎附睪炎是男性淋病最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為單側(cè)附睪腫大、疼痛，同側(cè)腹股溝和下腹部有反射性抽痛。檢查可見一側(cè)陰囊腫大，陰囊皮膚腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱，觸診附睪腫大、觸痛明顯。附睪炎常與前列腺炎、精囊炎合并存在。2.2輸卵管炎急性輸卵管炎或盆腔炎是女性淋球菌感染的最常見的局部并發(fā)癥，可導(dǎo)致不育、異位妊娠和慢性下腹疼痛等后遺癥。常見癥狀包括下腹痛、性交痛、月經(jīng)不規(guī)則及月經(jīng)間隔期有異常陰道出血，陰道分泌物異常。檢查可見宮頸舉痛、附件觸痛，伴有或不伴有附件增厚或腫塊、宮頸口有粘液膿性分泌物。2.3前庭大腺膿腫前庭大腺膿腫亦是女性淋球菌感染的常見合并癥。表現(xiàn)為單側(cè)腺體腫大、疼痛，觸痛明顯，腺體開口處有膿性分泌物流出。2.4播散性淋球菌感染約0.5~3%的淋病性菌血癥可發(fā)生播散性淋球菌感染(DGI)。DGI的臨床表現(xiàn)成多種多樣，最常見的是關(guān)節(jié)炎—皮炎綜合征，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和壞死性膿皰疹。

DGI多見于女性，尤其是處于月經(jīng)期的女性，多出現(xiàn)于感染后7~30天。在20%~30%的DGI患者中血培養(yǎng)淋球菌陽性，90%以上的患者可在原發(fā)感染部位如泌尿生殖道或咽部檢出淋球菌。極少數(shù)患者可發(fā)生淋菌性心內(nèi)膜炎、淋菌性腦膜炎等嚴(yán)重的合并癥，死亡率較高。六實(shí)驗(yàn)室檢查1.取材部位應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、性接觸方式及臨床表現(xiàn)決定標(biāo)本采集的合適部位。同一患者行多部位取材可增加陽性檢出率。2.淋病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法2.1直接顯微鏡檢查該方法簡(jiǎn)便快速，對(duì)診斷男性急性淋菌性尿道炎具有診斷價(jià)值，其敏感性及特異性高達(dá)95%~99%。但革蘭染色檢測(cè)宮頸標(biāo)本、無癥狀男性尿試子及直腸涂片的敏感性較低，不推薦用革蘭染色直接顯微鏡檢查診斷直腸和咽部淋球菌感染，因其敏感性低亦不能用于治療后判愈。2.2淋球菌培養(yǎng)培養(yǎng)法為診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)。培養(yǎng)的敏感性81%~100%。對(duì)女性淋病的確診應(yīng)做淋球菌培養(yǎng)。2.3非培養(yǎng)技術(shù)核酸擴(kuò)增技術(shù)如PCR或LCR檢測(cè)淋球菌DNA具有較高的敏感性和特異性，但需要一定的設(shè)備和技術(shù)。七診斷1.病史2.主要癥狀3.主要體征4.實(shí)驗(yàn)室檢查八治療1.治療指征：(1)快速診斷實(shí)驗(yàn)陽性(如革蘭染色、PCR或LCR)；(2)淋球菌培養(yǎng)陽性；(3)流行病學(xué)依據(jù)，最近的性伴證實(shí)有淋球菌感染。2推薦方案2.1無合并癥泌尿生殖道及直腸部位的感染大觀霉素2g，一次肌注(女性4g，每側(cè)臀部肌注2g)；或頭孢曲松250mg，一次肌注；或環(huán)丙沙星500mg，頓服；或氧氟沙星400mg，頓服；或頭孢噻肟1g，一次肌注。

2.2咽部感染頭孢曲松250mg，一次肌注；或環(huán)丙沙星500mg，頓服；或氧氟沙星400mg，頓服。注意：大觀霉素對(duì)淋球菌性咽炎的療效較差(<50%)2.3淋菌性眼炎

成人：頭孢曲松1g，肌注，每日1次，連續(xù)7天；或大觀霉素2g，肌注，每日1次，連續(xù)7天。新生兒頭孢曲松25~50mg/kg(單劑量不超過125mg),靜注或肌注，每日1次，連續(xù)7日?；虼笥^霉素40mg/kg，肌注，每日1次，連續(xù)7日。注意：除藥物治療外，同時(shí)用NS沖洗眼部，每小時(shí)1次。2.4淋菌性附睪炎頭孢曲松250mg，肌注，每日1次，連續(xù)10日；或大觀霉素2g，肌注，每日1次，連續(xù)10日。2.5淋菌性盆腔炎頭孢曲松250mg，肌注，每日1次，連續(xù)10日；或大觀霉素2g，肌注，每日1次，連續(xù)10日。

加用甲硝唑400mg，口服，每日2次，連續(xù)14日。加用多西環(huán)素100mg，口服，每日2次，連續(xù)14日。2.6播散性淋球菌感染頭孢曲松1g,肌注或靜注，每日1次，連續(xù)10日以上；或大觀霉素2g，肌注，每日2次，連續(xù)10日以上。腦膜炎：頭孢曲松1g，靜注，每12小時(shí)1次，連續(xù)14日。心內(nèi)膜炎：頭孢曲松1g，靜注，每12小時(shí)1次，連續(xù)1個(gè)月以上。2.7兒童淋病體重>45kg兒童的治療：可采用成人方案。注意：18歲以下青少年和兒童禁用氟喹諾酮類藥物，因其對(duì)兒童骨骼發(fā)育有影響。體重<45kg兒童的治療頭孢曲松125mg，一次肌注；或大觀霉素40mg/kg，一次肌注(最大劑量為2g)。

2.8妊娠和哺乳期淋病頭孢曲松250mg，一次肌注；或大觀霉素4g，一次肌注。注意：孕婦和哺乳期婦女禁用四環(huán)素和氟喹諾酮類藥物。2.9合并沙眼衣