醫(yī)院培訓課件：《心臟起搏器進展與心臟起搏技術護理》

心臟起搏器進展心臟起搏技術護理58005858ActivitraxMicroMinixThera?EnPulseRevo

MRIMicra?FirstExternalPacemakerPediatricAsynchronousPulseGeneratorRateresponseRadicallysmallersize1st

Micro-processor-based,ModeswitchingFullautomaticity1st

MRI-ConditionalTranscatheterPacing

System195820161970198619901995200420111979Byrel19891991Elite1998200620131960Chardack

-

GreatbatchSynergistKappa?Adapta?Advisa

MRI?FirstImplantablePacemakerDualchamberrateresponseRateresponseviaactivity&minuteventilationMVP?,Fullautomaticity2ndMRI-Conditional195719582013AKH

Hospital,

Linz,

Austria

Dec

4th,

2013Drs.

Clemens

Steinwender

&

Alexander

Kypta第一臺體外起搏器第一臺植入式起搏器第一臺Micra無導線起搏器植入目

錄無導線起搏療法3T

核磁共振兼容起搏系統(tǒng)生理性起搏qqqq起搏器技術護理電極相關起搏器相關疾病相關手術相關?

導線脫位與斷裂?

血栓形成?

囊袋美觀?

糖尿病患者?

氣胸?

囊袋感染?

囊袋刺激?

機械瓣置換?

體瘦患者?

穿刺入動脈?

三尖瓣返流?

導線拔除?

電極贅生物Micra不需要經(jīng)靜脈的導線Micra不需要制作囊袋Micra通過導管微創(chuàng)直接植入右心室無切口、無傷疤、無凸起、無束縛患者感覺不到自己裝了起搏器0導線屬性傳統(tǒng)起搏器Micra無束縛

無囊袋

無傷疤看不見的起搏器，重新定義患者感受總體積10.6cc*1.0cc1cm3的體積重量21.5g1.75g世界唯

1在商用的無導線起搏器上市前臨床試驗平均壽命超過12.8年頻率應答通訊皮下加速度傳感器2090程控儀螺旋或勾齒1.5T心腔內(nèi)三軸加速度傳感器2090程控儀記憶金屬固定翼1.5T

+3.0T12.8年**2g不到的重量提供起搏器全功能體積卻縮小了93%固定方法核磁兼容條件預估使用壽命3.0TMRI國內(nèi)首個3.0T核磁兼容起搏器為起搏器患者提供更多疾病診療的機會10.3年**4個高科技記憶金屬小翼牢牢固定國內(nèi)外臨床試驗無一例脫落*MedtronicmodelADSR01With30cmby6Frlead**ReynoldsD.,

et.al.,ALeadlessIntracardiacTranscatheterPacingSystem,N

EnglJMed.2016Feb11;374(6):533-4最優(yōu)先考慮的患者包括但不僅僅限于1.

永久性房性心律失常伴心動過緩2.

根據(jù)最新的HRS指南，如果預計起搏比例低的病竇(例如竇性停搏)和AVB的患者也可以考慮使用VVIR型起搏器；3.

植入傳統(tǒng)起搏器風險大；或者年紀特別大的患者4.

其他不適于傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏器患者9其他不適于傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏器患者10高起搏比例低心室起搏比例2018HRS/ACC/AHA

Guidelines病態(tài)竇房結綜合征房室傳導阻滯房顫?VVIRPacingmodecouldbeconsideredwhenlowVPburden

withorwithoutAFib?

2015年全球多國上市，目前累計7萬+患者受益?

2019年12月中國大陸地區(qū)成功上市，截止目前共植入

Micra1500+例；?

尚無嚴重并發(fā)癥報道，據(jù)不完全統(tǒng)計，有2例因特殊原因放棄植入：1例為患者術中血管痙攣；1例為患者血管解剖畸形MICRA

AV

(VDDR)MICRA

AR

(AAIR)MICRA

DDD

(DDDR)MICRA

VR

(VVIR)AVB

+

AF16%AVB

+

AF16%AVB+AF16%SNDOnly30%SND

Only30%AVB

+

AF16%SND

Only30%SND

Only30%AVB

Only40%SND

+AV…AVB

Only40%SND

+AV…SND

+…AVB

Only40%AVBOnly40%SND+AV…上市前臨床研究階段國內(nèi)已上市歐美已上市目

錄無導線起搏療法3T

核磁共振兼容起搏系統(tǒng)生理性起搏qqqq起搏器技術護理–Torsten

Sommer,

MD,

PhDProfessorof

RadiologyChief,

CardiovascularImagingUniversityof

BonnNazarianS.Circulation2006;114:1277-1284MRI檢查的需求不斷增加(US)?

2010年，美國超過>30,000,000MRI掃描?

相當于每秒掃描一次MRI檢查的需求不斷增加2010年MR例數(shù)MR檢查占比其他,9%檢查中心數(shù)(百萬)脊柱7.56.625%22%13%11%8%98%97%98%97%86%87%91%41%52%17%12%4%神經(jīng)科,腦部15%下肢4.0全科醫(yī)師,16%上肢3.3心血管（MRA）頭部及頸部盆腔和腹腔乳腺2.3心臟科,骨科,24%2.17%5%2.07%整形科,1.14%16%急診科,胸部0.72%15%其他心臟外周0.41%0.1<1%<1%55%

1

來自于其他<0.1<0.1%2010

年MR

總例數(shù)神經(jīng)科，骨科，整形科30.2100%86%

起搏器植入患者大于65歲,且罹患多個需要行MRI檢查的合并癥1-4卒中前列腺癌骨關節(jié)炎結直腸癌隨著年齡增加，合并癥發(fā)生幾率成倍增加1-41.2.3.4.ZhanC,BaineWB,SedrakyanA,SteinerC.JGenInternMed.January2008;23(Suppl1):13-19.NationalCancerInstituteApril2009.USestimatedcompleteprevalence(includingcounts)byageon1/1/2006.BasedonNovember2008SEERdatasubmission;DCCPS,SurveillanceResearchProgram,StatisticalResearchandApplicationsBranch.LawrenceRC,HelmickCG,ArnettFC,et

al.

ArthritisRheum.May1998;41(5):778-799.AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics-2010Update:LearnandLive.Prevalenceofstrokebyageandsex(NHANES:2003-2006).33.8%患者具有MRI檢查的真實需求——950例年齡大于65歲的起搏器植入患者進行統(tǒng)計，321例患者明確需要MRI檢查57例（6％）131例（14％）247例（26％）起搏器植入前曾接受過MRI檢查起搏器植入后被告知需要行MRI檢查LiuX.P.，ZhangS.etal.,Demandofmagneticresonanceimagingexaminationinelderlypeoplewithcardiovascularimplantableelectronicdevices:asurveyinChina,Chin.

J.

Cardiac

Arrhyth，2015,19(4),268歷史數(shù)據(jù)顯示,植入心臟起搏器患者被拒絕接受MRI檢查15%每年有15%未安裝起搏器的患者接受MRI檢查，只有0.32%植入心臟起搏器的患者接受MRI檢查1。MRI15%MRI0.32%PacemakerCohortn

=

27,580Non-PacemakerCohortn

=

27,580起搏器組和非起搏器組患者使用放射科服務的情況：l

左圖為起搏器組患者每年進行MRI檢查的比例僅有0.32%，右圖為非起搏器組患者每年進行MRI檢查的比例為15%；l

兩組根據(jù)年齡、性別和共病進行匹配。Source:Datafrom2010MarketScanCommercialandMedicaldatabasesfromTruvenHealthAnalytics,Inc.傳統(tǒng)起搏器已經(jīng)成為患者接受MRI檢查的重要障礙植入普通起搏器的卒中患者并沒有得到最佳的診斷方式non-pacemakerpacemaker100%80%60%40%20%0%l

49%的患者在中風的3天內(nèi)或者短暫性腦缺血發(fā)作的診斷中進行了MRI的檢查49%l

而在普通起搏器植入患者中的比例則為0.34%0.34%MRI*對于卒中以及短暫性腦缺血的患者，方式MRI是最佳的診斷CT超聲中風或TIA后接受各項檢查的比例/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/docs/fs_stroke.pdf●

美國放射學院

(ACR)與

北美放射學會

(RSNA)警告：MRI系統(tǒng)產(chǎn)生的磁場會導致心臟起搏器發(fā)生故障,對患者產(chǎn)生直接危害1●

幾乎所有主要的植入式心臟起搏器生產(chǎn)商網(wǎng)站上，都列明MRI檢查是禁忌癥，都推薦要避免進行MRI掃描。2-6●

ESC

2013指南中普通起搏器進行MRI掃描是IIb類指證-

起搏抑制-

心律失常-

電極頭端發(fā)熱-

起搏系統(tǒng)被磁力破壞1RadiologyInfo(tm)-ThepublicinformationwebsitedevelopedandfundedbytheAmericanCollegeofRadiology(ACR)andtheRadiologicalSocietyofNorthAmerica(RSNA)./en/info.cfm?pg=bodymr#part_nine.AccessedJune10,20102BostonScientific..AccessedJune10,20103St.JudeMedical..AccessedJune10,20104Medtronic.http://www.medtronic.eu.AccessedJune10,20105Biotronik.http://www.B.AccessedJune10,20106SorinGroup..AccessedJune10,2010MRI環(huán)境下傳統(tǒng)脈沖發(fā)生器的風險一：當簧片開關在主磁場下保持開啟，則起搏模式保持DDD/VVI/AAI；MR掃描時，心室過感知，抑制起搏脈沖發(fā)放

；若是起搏依賴患者，則會導致死亡。MRI環(huán)境下傳統(tǒng)脈沖發(fā)生器的風險二：當起搏器患者自身心率較快；簧片開關在主磁場保持關閉,

發(fā)放非同步刺激脈沖（DOO/VOO/AOO）；競爭性節(jié)律可能誘發(fā)室速甚至室顫。ECGPuls-oxymetryMRI環(huán)境下傳統(tǒng)脈沖發(fā)生器的風險三：電重置箭頭處是起搏器發(fā)生了電重置TriganoA.JAmCollCardiol2005;45:896–900MRI環(huán)境下傳統(tǒng)脈沖發(fā)生器的風險四：導線頭端溫度升高，可能導致失奪獲或心肌穿孔導線尖端升高的溫度

(

T):MRI0.5

T

T

高達

23.5

°C(PM/leadswithin

thecenter

ofRF

coil,

SAR

1.3W/kg)1MRI1.5

T

T

高達

63.1

°C(PM/leadswithin

thecenter

ofRF

coil,

SAR

notgiven)2導線體大致輪廓心肌穿孔:?植入非MRI導線后進行MRI掃描，移除導線后觀察的結果?注意心肌穿孔區(qū)域1.2.SommerT.Radiology2000;215:869-879AchenbachS.AmHeart1997;134:467MRI環(huán)境下傳統(tǒng)脈沖發(fā)生器的風險五：機械故障及損毀§

因交變磁場介導電流導致的感知不良、起搏不良§

因磁力產(chǎn)生的扭矩或外殼過熱導致的機械完整性的損害§

因交變磁場干擾程序運行或電重置§

電路/組件損害§

磁場介導的振動/磁力導致導線脫位及機殼的機械損毀1-In-vitromappingofE-fieldsinducednearpacemakerleadsbysimulatedMRgradientfields;BassenandMendoza;BioMedicalEngineeringOnLine2009,8:39為什么需要3T

MRI兼容？25%3T

MRI

已經(jīng)成為三家甲等醫(yī)院的主流設備?

華西醫(yī)院：6臺1.5T；5臺3T?

阜外醫(yī)院：0臺1.5T；10臺3T10%0

1.5T;

3

3T安貞醫(yī)院：

臺臺??

中山醫(yī)院：3臺1.5T；3臺3T1.5T3T中國大陸地區(qū)MRI裝機率

4年CAGR11：

IPSOSChinaMPR3T

應用更加廣泛?

未來21%的MRI掃描系統(tǒng)為3.0T1“…高場系統(tǒng)是未來研究和臨床應用的主流….”?

在一些中心一步到位

“3T”GuoH,etal.AmJNeuroradiol.2014;35:504-12臨床獲益?

更好的成像

3?

更好的診斷4-8?

減少掃描持續(xù)時間8,9“3TMRI相較于1.5TMRI,對于頭部、脊柱、胸腔、腹腔、盆腔、血管和四肢能夠提供更好的成像質量”TanenbaumL.ApplRadiol.2006;35(11)1

2015MRMarketOutlookReport,IMVMedicalInformationDivision,Inc.2TanenbaumL.ApplRadiol.2006;35(11)3

/article/Cardiovascular-MRI-at-3T/209239236.html4

KamadaK,etal.Eur

Radiol.2008;18:2949-2955.5

StankiewiczJM,etal.J

Neuroimaging.2011;21:e50-56.6

LuccichentiG,etal.Funct

Neurol.2010;25:109-114.7

CravenI,etal.Clin

Radiol.2011;66:278-286.8

Alvarez-LineraJ.Eur

J

Radiol.2008;67:415-426.9

GuoH,etal.Am

J

Neuroradiol.2014;35:504-12.植入起搏器后MRI掃描條件經(jīng)過了嚴格的測試、臨床驗證和CE、FDA、SFDA權威認證的電極和起搏器均無掃描部位限制，才是安全進行MRI檢查的條件國內(nèi)全線3.0T

MRI兼容心臟植入器械起搏組合AstraDR/SRMicra5076Lead3830LeadEvera

S/XTPrimoMirroReveal

LINQ植入式監(jiān)測器ICD組合超長使用壽命全新的電路硬件結構，優(yōu)化的系統(tǒng)電路設計降低系統(tǒng)能耗，延長使用壽命說明書預估平均使用壽命：DR靜態(tài)和微處理起博能量需要（起博輸出）電流損耗15.3年*（診斷，算法）15.3years*Astra

MRISR17.9年*更低靜態(tài)電流損耗

6.0

μA改進的電池，支持更大耗電量需求*DR:MVP?,SR:VVI50%,500ohm,2.5V,pre-storageEGMoffMedtronic,Astra?

XTDRMRISureScanX2DR01,Devicemanual,M964366A001B,2016-10-22.Medtronic,Astra?

XTSRMRISureScanX2SR01,Devicemanual,M964368A001B,2016-10-20.Medtronic,

Astra?SDRMRISureScanX3DR01,Devicemanual,M977347A001B,2017-12-18.Medtronic,

Astra?SSRMRISureScanX3SR01,Devicemanual,M977349A001B,2017-12-18.323.0T

MRI兼容雙腔起搏器X3DR01臨床真實程控預估使用年限MRI兼容的起搏器是未來的發(fā)展趨勢國內(nèi)MRI兼容起搏器植入情況來源：2018年中國大陸心律失常介入治療注冊數(shù)據(jù)目

錄無導線起搏療法3T

核磁共振兼容起搏系統(tǒng)生理性起搏qqqq起搏器技術護理正常的心臟傳導系統(tǒng)DAVID臨床實驗Wilkoff

et

al.,

AMA

2002;

288(24):3115-3123506位患者：ICD適應證，無起搏適應證，DDDR70BPMvs.VVI40BPM?

無心室起搏適應證?

LVEF

<40%?

右室起搏導致心室不同步?

>40%起搏導致更壞的結果右心室起搏會打亂正常的希氏束-浦肯野激動傳導雙心室起搏同樣如此對于正常心功能的患者，希氏束起搏可防止心室起搏導致的不同步H

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B

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tHBP的定義希浦系統(tǒng)傳導正常的希氏束起搏§

選擇性希氏束起搏(S-HBP)希浦系統(tǒng)傳導存在病變情況下的希氏束起搏§

選擇性希氏束起搏糾正希氏-浦肯野纖維傳導病變§

非選擇性希氏束起搏糾正希氏-浦肯野纖維傳導病變§

選擇性希氏束起搏而不糾正束支傳導阻滯§

非選擇性希氏束起搏(NS-HBP)§

非選擇性希氏束起搏而不糾正束支傳導阻滯希氏束起搏影像*高電壓起搏(NS)低電壓起搏(S)*****

自身43希氏束起搏影像RAOLAOHBP相關并發(fā)癥更多手術時間原因高閾值His遠端阻滯或室內(nèi)阻滯三尖瓣更換術后植入失敗His束位置難以固定(30%)閾值升高/不穩(wěn)定感知異常進展性His傳導疾病

,

固定不好

,

螺旋太短低振幅遠場心房過感知短暫

HV

block

(1%)RBBB希氏束損傷The

Development

of

LBBP20172000LBBPinclinicalpractice4HBPinhuman31977HBPcorrectLBBB21967HBPindogs11.2.3.4.ScherlagBJ,

JApplPhysiol1967;22:584–7.NarulaOS.Circulation1977;56:996–1006.DeshmukhP,Circulation2000;101:869–77.HuangW,CanJCardiol.2017Dec;33(12):1736.左束支起搏定義左束支起搏（left

bundle

branch

pacing）：是由希氏束起搏演變而來的一項新的左束支區(qū)域起搏技術，該技術是將心室起搏電極頭端通過右室間隔側旋轉到左室間隔側，并且起搏可以奪獲左室間隔側左束支區(qū)域進而快速激動心室肌，起搏QRS波窄并且可以呈現(xiàn)右束支傳導延遲形態(tài)，該方法可以糾正左束支傳導阻滯，和希氏束起搏相比起搏電極頭端固定更穩(wěn)定、起搏閾值更低、感知振幅更高LBBP、LBBaP…LBBP術中操作相關并發(fā)癥p

束支損傷：因LBBP導線跨過三尖瓣操作，故右束支損傷的發(fā)生率高于HBP，偶見左束支損傷。LBBB者需有備用心室起搏保護。p

導線脫位和間隔穿孔：導線擰入過程中阻抗出現(xiàn)下降趨勢或單極阻抗<500Ω需評估穿孔風險。有報道導線脫位比例為1%（6/530），穿孔比例為1.7%（9/530），8例術中穿孔，1例術后1個月穿孔）。p

閾值升高：首先判斷起搏部位是否跨越阻滯以及傳導系統(tǒng)病變是否會進展，對于減少遠期閾值升高非常重要。其次，術中每一步驟監(jiān)測阻抗、起搏參數(shù)和圖形，能及時發(fā)現(xiàn)導線微脫位。再次，避免在同一部位反復旋入旋出，以致?lián)p傷間隔導致導線固定不良而脫位。如果導線旋入過程中閾值有升高，但觀察到左束支損傷電流，建議等待和重復測試，而不必盲目更換導線位置。p

其他可能的并發(fā)癥：有個例報道發(fā)生室間隔損傷，有起搏導線損壞、冠狀動脈損