下腰痛的診斷及防治策略之腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥

下腰痛的診斷及防治策略之腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥下腰痛的概述一、概念：下腰痛（lowbackPain，LBP）是一組以下背、腰骶、臀部疼痛為主要癥狀的綜合征。2023/12/29二、下腰痛的流行病學(xué)特點大約70-80％的人一生中至少要經(jīng)歷一次腰痛。我國下腰痛的患病率為11.5％治療費用及誤工所致的經(jīng)濟(jì)損失占國民生產(chǎn)總值的1.7％。具有病因復(fù)雜、癥狀多樣、治療周期長、復(fù)發(fā)率高等特點，復(fù)發(fā)率高達(dá)85％。2023/12/29下腰痛的概述下腰痛的概述三、下腰痛的分類1.

腰部軟組織病變或損傷（韌帶、肌肉、筋膜）

常見疾?。杭毙匝?；慢性腰肌勞損2.椎間盤病變（退變、膨出、突出）常見疾?。鹤甸g盤源性疼痛；腰椎間盤突出癥；

3.腰部關(guān)節(jié)炎（增生性、強直性）常見疾?。和诵行匝祷?；腰椎管狹窄癥4.腰椎骨本身病變（骨折、結(jié)核、腫瘤、骨質(zhì)疏松癥）5.內(nèi)臟病變（腎盂腎炎、尿路結(jié)石、盆腔炎、胰腺癌）2023/12/292023/12/29二、腰椎間盤突出癥1、發(fā)病機(jī)制：腰椎間盤突出癥又名“腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥”。是指腰椎間盤退變與損傷，使纖維環(huán)部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，壓迫神經(jīng)根，或刺激脊髓，而引起的一組以腰腿痛為主的等癥候群。椎間盤病變--腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥示意圖：

2023/12/29椎間盤病變--腰椎間盤突出癥

2.診斷癥狀臨床診斷影像檢查體征特殊查體椎間盤病變--腰椎間盤突出癥（1）臨床癥狀：病史：腰部的扭、挫、閃傷史，或慢性勞損等病史。腰痛：反復(fù)發(fā)作，疼痛程度輕重不一，咳嗽等可誘發(fā)癥狀加重。下肢放射痛：多為一側(cè)下肢放射痛，疼痛沿坐骨神經(jīng)區(qū)域放射。雙側(cè)突出是兩側(cè)下肢交替發(fā)作，中央型突出則出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀。感覺障礙：日久可出現(xiàn)感覺遲鈍、麻木等。中央型突出可以馬鞍區(qū)麻痹，重者出現(xiàn)大小便失禁。2023/12/29椎間盤病變--腰椎間盤突出癥（2）體征：脊柱外觀：變形（變直、脊柱側(cè)彎）腰部活動受限壓痛點：病變節(jié)段同側(cè)椎間旁深壓痛，重按壓時下肢可有放射痛。根功能征：感覺減退、肌力減弱或消失，腱反射減弱或消失。2023/12/29椎間盤病變--腰椎間盤突出癥（3）體格檢查直腿抬高試驗（＋）痛×椎間盤病變--腰椎間盤突出癥直腿抬高加強試驗（＋）椎間盤病變--腰椎間盤突出癥(4)影像學(xué)檢查正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：椎間隙變窄;椎體邊緣唇樣增生。X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)！確診需CT、MRI等檢查的支持！椎間盤病變--腰椎間盤突出癥CT

檢查正常椎間盤病變椎間盤椎間盤病變--腰椎間盤突出癥MRI檢查椎間盤病變--腰椎間盤突出癥電生理檢查-肌電圖、體感誘發(fā)電位2023/12/29椎間盤病變--腰椎間盤突出癥2023/12/29癥狀臨床診斷影像檢查體征特殊查體椎間盤病變--腰椎間盤突出癥2023/12/293.治療：椎間盤病變--腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解。只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。但部分嚴(yán)重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，需早期手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復(fù)性改變。18（一）非手術(shù)治療（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負(fù)荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。椎間盤病變--腰椎間盤突出癥19臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時即應(yīng)逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護(hù)下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐漸取消腰圍。注意：不可長期使用腰圍而不加強背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。椎間盤病變--腰椎間盤突出癥20（2）牽引：牽引療法是臨床應(yīng)用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效肯定,牽引可以增寬病變椎間隙,減輕神經(jīng)根受壓,緩解癥狀。牽引方法是治療方法中最基本,并且應(yīng)列為首要的一步。特別是早期病人。椎間盤病變--腰椎間盤突出癥21（3）推拿按摩：單純手法治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改善關(guān)節(jié)功能。手法應(yīng)輕柔，不宜用暴力！。（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應(yīng)，同時使用一些對癥的止痛藥物。（5）可同時配合中藥熱敷、理療，效果肯定。椎間盤病變--腰椎間盤突出癥22手術(shù)適應(yīng)證

(1)病史超過半年，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效，或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；(2)首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖膝側(cè)臥位，甚至跪位；(3)出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹；(4)患者中年，病史較長，嚴(yán)重影響工作和生活；（二）手術(shù)治療椎間盤病變--腰椎間盤突出癥23手術(shù)方法：1、微創(chuàng)治療；2、常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)；3、腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)；4、椎間盤假體的運用；椎間盤病變--腰椎間盤突出癥241.微創(chuàng)治療化學(xué)髓核溶解術(shù)；經(jīng)皮穿刺髓核切除術(shù)；經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)；射頻消融髓核形術(shù);椎間孔鏡手術(shù).椎間盤病變--腰椎間盤突出癥2023/12/29射頻消融髓核形術(shù)優(yōu)點：微創(chuàng)性、費用低、療效顯著及并發(fā)癥少。缺點：復(fù)發(fā)率較高。椎間盤病變--椎間盤源性疼痛適用：突出??；年輕；不愿手術(shù)。26五大優(yōu)點：創(chuàng)口小:微小切口，5mm-7mm,基本不留疤痕,有“鑰匙孔”之稱。疼痛輕:患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)?；謴?fù)快:不對骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。住院時間短:一般情況下手術(shù)后24小時可下床，即刻可以進(jìn)食，費用相對降低。出血少:術(shù)中幾乎不出血。缺點：復(fù)發(fā)；部分老年患者不適用。椎間孔鏡手術(shù)椎間盤病變--腰椎間盤突出癥摘除髓核示意圖C型臂下顯示椎間孔鏡下看到椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片摘除的髓核碎片手術(shù)后神經(jīng)根清晰可見29腰椎間盤摘除術(shù)此手術(shù)方式是一種公認(rèn)的、應(yīng)用廣泛的、療效可靠的手術(shù)方式，目前仍然被廣泛的應(yīng)用。通過手術(shù)直接摘除突出的髓核組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管以解除壓迫，達(dá)到治療的目的。手術(shù)要經(jīng)過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據(jù)咬除椎板的多少分為：1全椎板切除髓核摘除術(shù)，切除雙側(cè)椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。2半椎板切除髓核摘除術(shù)，切除一側(cè)椎板，保留對側(cè)椎板和棘突。3“開窗”式髓核摘除術(shù)。椎間盤病變--腰椎間盤突出癥30在后腰作縱形皮膚切口用髓核鉗摘除髓核及游離的纖維環(huán)組織椎間盤病變--腰椎間盤突出癥腰椎間盤摘除術(shù)31優(yōu)點：徹底切除椎間盤，本節(jié)段無復(fù)發(fā)；神經(jīng)減壓徹底，效果肯定；直視下神經(jīng)損傷見險較小缺點：創(chuàng)傷較大、出血稍多、術(shù)后恢復(fù)所需時間較長、鄰近節(jié)段退變腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)椎間盤病變--腰椎間盤突出癥32腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)；椎間盤病變--腰椎間盤突出癥預(yù)防1、同慢性腰肌勞損。2、避風(fēng)寒，注意休息，適當(dāng)進(jìn)行腰部功能鍛煉。3、勞動時腰部宜用腰圍固定，以保護(hù)腰椎的穩(wěn)定性。

椎間盤病變--腰椎間盤突出癥腰椎骨質(zhì)病變-骨質(zhì)疏松癥腰椎管狹窄癥下腰痛的概述內(nèi)容腰椎管狹窄癥腰部軟組織病變或損傷-急性腰扭傷；慢性腰肌勞損2023/12/29總結(jié)椎間盤病變--椎間盤源性疼痛；腰椎間盤突出癥1.腰椎管狹窄癥：腰椎管狹窄癥是一組慢性進(jìn)行性脊髓、馬尾及脊神經(jīng)疾病。是由椎管發(fā)生的骨性和（或）纖維性狹窄引起的脊髓、馬尾及脊神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。分類：1.原發(fā)性（3%）：由于先天椎管發(fā)育不全，以致椎管本身和神經(jīng)根管矢狀徑狹窄，使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激和壓迫，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。2.繼發(fā)性（97%）：后天因素如椎間盤突出、黃韌帶增厚、小關(guān)節(jié)增生、腰椎滑脫等多種原因?qū)е伦倒苋莘e變小，神經(jīng)受壓而出現(xiàn)以腰痛、下肢脹痛、活動受限等癥狀的綜合征。2023/12/29腰椎管狹窄癥2.臨床表現(xiàn)：1、間歇性跛行：當(dāng)患者步行一定距離（數(shù)米-數(shù)百米）后，出現(xiàn)一側(cè)和雙側(cè)腰酸、腿疼、下肢麻木、無力以致跛行，當(dāng)蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后有可繼續(xù)步行，嚴(yán)重者不能下地行走。2、腰部后伸受限及疼痛：當(dāng)腰椎由中立位到后伸位時，管腔內(nèi)壓力急劇增高，并由此出現(xiàn)各種癥狀。

3、主述與客觀檢查的不符合：主述多，休息后客觀檢查常為陰性。4、除上述三大癥狀外，臨床還可以出現(xiàn)以下癥狀和體征：

(1)腰部癥狀：主要表現(xiàn)為腰痛、無力、易疲勞，但屈頸試驗陰性。

(2)下肢根性癥狀：多為雙側(cè)性，可與腰椎間盤突出癥相似，尤以步行時為甚，但休息后緩解或消失。5、慢性病程反復(fù)發(fā)作。腰椎管狹窄癥3.輔助檢查：（1）X線腰椎管狹窄癥神經(jīng)根側(cè)隱窩椎間盤3.輔助檢查：（2）CT腰椎管狹窄癥CT:中央性椎管狹窄腰椎管狹窄癥椎管狹窄硬膜囊受壓腰椎管狹窄癥4.診斷：1、病史、癥狀2、查體3、輔助檢查腰椎管狹窄癥5、治療一、保守治療指征：適用于輕度腰椎管狹窄，癥狀較輕，并對生活、工作影響不嚴(yán)重者。普遍認(rèn)為，腰椎管狹窄癥總的自然發(fā)展趨向不良，應(yīng)盡早手術(shù)。2023/12/29腰椎管狹窄癥保守治療方法：1、臥床休息2、消炎止痛藥物治療（吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬）3、物理治療(解除肌肉痙攣，局部熱敷)4、骨盆牽引5、腰背肌鍛煉（同前）6、腰圍保護(hù)2023/12/29腰椎管狹窄癥保守治療方法：1、臥床休息2、消炎止痛藥物治療（吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬）3、物理治療(解除肌肉痙攣，局部熱敷)4、骨盆牽引5、腰背肌鍛煉6、腰圍保護(hù)2023/12/29腰椎管狹窄癥二、手術(shù)治療指征：1.癥狀、體征嚴(yán)重影響生活、工作，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月以上明顯無效者。2.神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓受損或癱瘓者。3.