腎功能不全患者的冠心病介入治療方案

腎功能不全患者的冠心病介入治療方案內(nèi)容CKD合并冠心病的風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥發(fā)生率高CKD患者冠脈介入治療出血風(fēng)險(xiǎn)增高

介入治療策略

心血管疾?。–VD）與慢性腎?。–KD）：

并行并存，相互影響AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154腎功能衰竭eGFR降低白蛋白尿終末期進(jìn)展期發(fā)病初基線高風(fēng)險(xiǎn)（年齡、家族史、糖尿病、高血壓等）CKD冠心病,LVH心血管事件心功能衰竭CVDGRACE登記研究：全球ACS患者

超過1/3合并CKD14個(gè)國家、94家醫(yī)院共納入1,1774例ACS患者，其中中/重度腎功能不全患者>30%Heart2003;89:1003–1008腎功能不全ACSn（%）STEMIn（%）NSTEMI/UAn（%）正常/輕度7591(64.5%)3068(65.1%)4523(64.1%)中度3397(28.9%)1347(28.6%)2050(29.0%)重度786(6.7%)301(6.4%)485(6.9%)腎功能不全增加ACS患者院內(nèi)心血管

事件/死亡風(fēng)險(xiǎn)*p<0.05,**p<0.0001acrossallcategoriesofrenalfunctionwithinACSpatients.GRACE登記研究：14個(gè)國家、94家醫(yī)院共納入1,1774例ACS患者Heart2003;89:1003–1008腎功能不全增加ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)前瞻性納入3104例ACS患者，53%（1654例）合并腎功能不全，隨訪8年：隨著腎功能不全程度加重，各類ACS的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高eGFR15-29ml/min但未行透析的患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高UA：P=0.05STEMI/NSTEMI:P<0.0001AmJCardiol2003;92:509–514＋Dialysis腎功能不全直接影響ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后前瞻性納入3104例ACS患者，53%（1654例）合并腎功能不全，隨訪8年：腎功能不全嚴(yán)重程度與ACS患者長期死亡風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)：eGFR15-29ml/min但未行透析的患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，ESRD+部分透析者次之AmJCardiol2003;92:509–514months中國PCI患者約60%合并CKDACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查協(xié)作組在39個(gè)中心入選3589例行PCI治療的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并腎功能不全北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629腎功能狀態(tài)eGFR（mL/min）例數(shù)（%）腎功能正?！?01339（37.4%）輕度腎功能不全60-＜901778（49.5%）中度腎功能不全30-＜60434（12.1%）重度腎功能不全＜3038（1.0%）2250例（62.6%）

}

*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(血肌酐/88.4)-1.154x年齡-0.23x(0.72,女性)

其中血肌酐(μmol/L),年齡(歲）內(nèi)容

CKD合并冠心病的風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥發(fā)生率高CKD合并冠心病患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高

介入治療策略

腎功能不全與ACS患者院內(nèi)出血相關(guān)腎功能不全是ACS患者院內(nèi)大出血的強(qiáng)預(yù)測因子中國ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查，院內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素（校正后）EuropeanHeartJournal2005;26:2285-22930123451.322.5195%CI1.82-3.541.02-1.71預(yù)測因子肌酐清除率（ml/min）

<3030-60OR95%CIP值年齡(>65歲)1.9071.107-3.280.02腎功能(eGFR每降低10mL/min)1.1331.011-1.270.032北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629出血評估的有效工具出臺

——

CRUSADE出血評分ACS合并CKD患者藥物治療現(xiàn)狀：

指南推薦的藥物治療不充分ACS合并CKD患者接受已證實(shí)有效的治療方案（例如:血運(yùn)重建、雙聯(lián)抗血小板治療、降脂等）的比例顯著低于腎功能正常者。Heart：2003，89：1003-1008治療ACS嚴(yán)重腎功能不全（n=786）中度腎功能不全（n=3397）正常/輕度腎功能不全（n=7591）院內(nèi)藥物治療ASA氯吡格雷ACEIARBsβ阻斷劑利尿劑他汀

溶栓藥GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院內(nèi)介入治療PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同腎功能分層，患者用藥比例對比P<0.05指南關(guān)于氯吡格雷治療及CKD患者推薦2007年ESCNSTE-ACS指南

所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月2008年ESCSTEMI指南I IIa IIb III直接PCI：氯吡格雷負(fù)荷劑量至少300mg，600mg更優(yōu)溶栓治療：年齡<75:氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg

年齡≥75:氯吡格雷起始維持劑量長期治療：氯吡格雷75mg/日持續(xù)12個(gè)月，無論急性期是何種治療方案CBI IIa IIb IIIABIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBUA/NSTEMI患者需要監(jiān)測肌酐清除率,經(jīng)腎臟排泄的藥物需要相應(yīng)調(diào)整劑量IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA接受冠脈介入治療的患者,建議優(yōu)先選擇低滲造影劑2007年ESCNSTE-ACS指南關(guān)于CKD推薦ACS合并CKD的患者，

氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)CURE研究超過1/4患者入選時(shí)eGFR受損（<60ml/min），根據(jù)腎功能將入選的NSTE-ACS患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療較安慰劑使腎功能不全患者有不同程度的獲益：EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318根據(jù)eGFR分層：低<64ml/min，中64-81.2ml/min，高>81.3ml/min所有患者均接受阿司匹林治療（75-325mg/d）低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS合并CKD患者

使用氯吡格雷的安全性ACS合并CKD患者出血危險(xiǎn)較腎功能正常患者增高，與既往研究結(jié)果一致，主要是導(dǎo)致小出血發(fā)生危險(xiǎn)增高（eGFR各分層組均增高）出血類型eGFR:<64ml/mineGFR:64-81.2ml/mineGFR:>81.3ml/min安慰劑氯吡格雷RR（95%CI）安慰劑氯吡格雷RR（95%CI）安慰劑氯吡格雷RR（95%CI）危及生命大出血小出血2.5%1.7%2.4%2.3%2.3%5.2%0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.86)*1.6%0.7%2.5%2%1.3%4.8%1.23(0.78-1.93)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.2%0.6%2.3%2%1.2%5.2%1.65(1.01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*RR:相對危險(xiǎn)CI：置信區(qū)間*P<0.05EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318在中重度腎功能不全患者，

氯吡格雷75mg可有效抑制血小板聚集研究中氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用在第8天和第9天達(dá)峰值25%（P<0.05）ClinDrugInvest1998;4:319–328氯吡格雷對5μmol/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用ClinDrugInvest1998;4:319–328提示：中重度腎功能患者應(yīng)用氯吡格雷75mg/日無需調(diào)節(jié)劑量末次給藥7天后氯吡格雷對出血時(shí)間的影響消失

連續(xù)給藥氯吡格雷75mg/日對出血時(shí)間的影響中重度腎功能不全患者：治療第5-8天，達(dá)峰值穩(wěn)態(tài)，末次給

藥后7天影響消失；重度腎功能不全組絕對出血時(shí)間明顯高于中度腎功能不全組；健康受試者：5-7天達(dá)穩(wěn)態(tài)，末次給藥后5天逐漸回到基線氯吡格雷75mg單次給藥，對CKD患者出血時(shí)間的影響TRITONTIMI38研究亞組分析，普拉格雷并不能使基線腎功能不全患者（<60ml/min）進(jìn)一步獲益WiviottSDetalNEJM357:2001,2007內(nèi)容

CKD合并冠心病的風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥發(fā)生率高CKD合并冠心病患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高

介入治療策略

介入治療策略積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備PCI相關(guān)急性腎損傷增加冠脈病變多數(shù)復(fù)雜有效充分的二級預(yù)防用藥

評價(jià)腎功能AbbreviatedModificationofDietinRenalDiseaseequations(MDRD)equation:eGFR,ml/min/1.73m2=186x(SerumCreatinine[mg/dL])-1.154x(Age-0.203x(0.742iffemale)x(1.210ifAfricanAmerican)

(140-

age)

x

BodyWeight[kg]*

CreatinineClearance,ml/min

=

*Multipleby0.8infemaleCockcroft-Gaultequation:SerumCreatininemg/dL]

x

72明確腎功能不全的分級輕度:eGFR60-90mL·min1·1.73m2中度:eGFR30-60mL·min1·1.73m2終末期:eGFR≤30mL·min1·1.73m22011ACCF/AHA指南更新特殊人群：慢性腎病患者

ClassIUA/NSTEMI患者必須測定肌酐清除率，且根據(jù)某些經(jīng)腎臟排泄的特殊治療藥物，必須根據(jù)藥代動力學(xué)調(diào)整用量(LevelofEvidence:B)新推薦:

接受心肌血運(yùn)重建的患者使用對比劑時(shí)必須給予適當(dāng)?shù)念A(yù)先水化治療(LevelofEvidence:B)新推薦:

根據(jù)肌酐清除率計(jì)算對比劑容積，有助于估算最大對比劑容積以免增加對比劑相關(guān)性腎病的風(fēng)險(xiǎn).(LevelofEvidence:B)ClassIIa對輕（II期）和中度（III期）慢性腎病患者，采用介入治療策略是合理的(LevelofEvidence:B)(對于終末期慢性腎?。↖V、V期）患者，尚缺乏足夠證據(jù)表明介入治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比）與普通患者相比，合并CKD的冠心病患者PCI相關(guān)的死亡率增高5倍，ESRD的患者增高10倍。根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整替羅非班、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉的用量，從而減少出血風(fēng)險(xiǎn)。介入治療術(shù)前，要充分判斷患者圍手術(shù)期的各種不良心血管事件發(fā)生的可能性并做好充分的預(yù)警，向家屬及患者本人進(jìn)行充分告知。積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備介入治療策略積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備PCI相關(guān)急性腎損傷增加冠脈病變多數(shù)復(fù)雜有效充分的二級預(yù)防用藥

基礎(chǔ)腎功能損害是

對比劑腎?。–IN）的獨(dú)立預(yù)測因子

估計(jì)的腎小球?yàn)V過率eGFR<60ml/min，發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。在腎功能損害的基礎(chǔ)上糖尿病可導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)倍增。腎小球?yàn)V過率eGFR<60ml/min相當(dāng)于:男性血清肌酐≧1.3mg/dL(115umol/L)女性血清肌酐≧1.0mg/dL(88.4umol/L)2009CIN中國專家共識對比劑誘導(dǎo)急性腎損傷（CI-AKI）48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天內(nèi)升高>50%。CKD5期患者AKI的發(fā)生率高達(dá)25%，是普通患者的20倍以上。ESURGuidelinesonContrastMediaversion7.0.http://

CINafterPCIinrelationto

ChronicKidneyDisease(CKD)Conclusion:

Peri-proceduralhypotension,lowereGFR,olderage,diabetes,greateramountofcontrastmediumandatherosclerosisareimportantfactorsrelatedtoCIN.ThepresenceofCINisrelatedtogreatermortalityriskinbothgroups(withorwithoutCKD).Dangasetal,AmJCardiol2005;95:13-19.n=7230consecutivepatientswhounderwentfirstPCIoveraperiodof5yearsCINafterPCIinRelationto

ChronicKidneyDiseaseOne-yearsurvivalafterPCIinpatientswithorwithoutCKDandwithorwithoutCINCKD/CINNoCKD/CINCKD/NoCINNoCKD/NoCINP<.0001Dangasetal,AmJCardiol2005;95:13-19.BARI及注冊研究7年全因死亡的預(yù)測因子SzczechL.etal.,Circulation2002;105:2253-8.RR95%CIPCKD(baselineCr>1.5mg/dl)2.311.63-3.28<0.001Sex,femalevs.male0.910.75-1.100.32Race,blackvs.non-black1.401.04-1.890.028Age,y1.051.04-1.06<0.001DiabetesmellitusOralhypoglycemics1.631.29-2.06<0.001Insulin1.801.26-2.58<0.001PTCSvs.CABG1.040.87-1.250.67InteractionbetweenPTCAand

insulin-treateddiabetics1.731.11-2.690.02SmokinghistoryPriortobaccouse1.301.06-1.590.01Tobaccouseatbaseline1.821.42-2.33<0.001BARI試驗(yàn)及注冊研究，

合并CKD和糖尿病患者無心臟性死亡的比率*CKDdefinedasbaselineCr>1.5mg/dl95%85%77%54%SzczechL.etal.,Circulation2002;105:2253-8.PCI術(shù)后，合并CIN或腎功能不全的

患者1年累積死亡率更高Rudnick,M.etal.ClinJAmSocNephrol2008;3:263-272PCI術(shù)后時(shí)間（月）累積死亡率（%）腎功能不全/CINCIN/無腎功能不全腎功能不全/無CIN無腎功能不全/無CINP<0.001P<0.001In-HospitalMortality1-YearMortalityP<0.001-DM/-CRF

n=5278+DM/-CRF

n=1681-DM/+CRF

n=