一例脊髓損傷患者的護理查房

一例脊髓損傷患者護理查房

1編輯ppt脊髓損傷護理查房根本情況介紹入院護理評估主要護理診斷護理目標(biāo)措施康復(fù)效果評價2編輯ppt26床姓名：王X福性別：男年齡：51歲入院診斷：頸髓損傷(C4-5、B級）頸椎間盤突出術(shù)后神經(jīng)源性膀胱入院日期：2015年6月29日入院方式：平車推送

主訴：外傷后致四肢活動、感覺障礙2+月1、根本情況介紹3編輯ppt病史介紹2021-4-23坐副駕駛位置因汽車突然加速，頸部后仰隨即感到四肢無力伴感覺障礙，行脊椎MRI提示C2-5頸髓水腫，伴少量出血，4月29日在省人民醫(yī)院行“頸椎螺釘內(nèi)固定術(shù)+椎管擴大減壓術(shù)〞。術(shù)后行高壓氧、理療、針灸等治療理療、針灸等治療2021-6-11患者因呼吸困難心慌不適再次住進江蘇省人民醫(yī)院，CT提示肺部感染，予抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)2021-6-29患者為求進一步康復(fù)入住我科行康復(fù)治療.4編輯ppt既往史既往史：膽囊炎病史兩年痛風(fēng)病史三年過敏史：青霉素過敏史家族史：無輸血史：無5編輯ppt入院評估一般護理評估：神志清,T:36.5℃P：61次/分R：19次/分BP：130/76mmHgSPO2:94%右臂PICC置管留置導(dǎo)尿管雙足跟右約2*2cm壓瘡?？谱o理評估：雙側(cè)C6-8輕觸覺消失雙側(cè)C8以下肌力0級ADL評分：5分（進食）球肛門反射（+）心理社會評：患者存在焦慮問題和一定程度的住院顧慮（費用、自理和角色改變）2、入院護理評估6編輯ppt入院檢查結(jié)果血尿化驗：尿常規(guī)：WBC3+RBC1+蛋白質(zhì)1+B超：膀胱結(jié)石慢性膽囊炎其余檢查結(jié)果正常7編輯ppt護理診斷1、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有2、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動減少有關(guān)3、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變有關(guān)4、焦慮：與擔(dān)憂疾病愈后和生活不能自理有關(guān)5、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高位截癱自身體溫調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)6、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢活動感覺障礙有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險：與脊髓損傷后長期臥床和皮膚感覺功能減退有關(guān)8、有受傷的危險：與患者行動不便，感覺障礙有關(guān)8編輯ppt護理診斷

11、潛在并發(fā)癥感染：與長期留置導(dǎo)尿管和PICC導(dǎo)管有關(guān)12、有廢用綜合癥的危險：脊髓損傷后肢體感覺活動減退有關(guān)9、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)10、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓：與患者長期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)9編輯ppt護理目標(biāo)和措施一、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間根據(jù)患者情況行間歇導(dǎo)尿，促進膀胱功能恢復(fù)。護理措施：1、指導(dǎo)患者多飲水，控制泌尿系感染。2、行膀胱容量測定，自身尿液膀胱容量測定700ml。3、拔除留置尿管進行間歇導(dǎo)尿?！埠笠蚧颊呙谀蛳蹈腥?、妻子腰椎手術(shù)后不能配合，經(jīng)過與患者和家屬溝通，暫時不執(zhí)行間歇導(dǎo)尿，給予重新留置導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者多飲水，定期檢查尿常規(guī)。10編輯ppt護理目標(biāo)和措施二、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠建立定時排便的習(xí)慣護理措施：1、指導(dǎo)其晨起后先喝杯溫水以促進腸蠕動，飲食定時定量，適當(dāng)多吃富含纖維素的蔬菜水果。2、建立規(guī)律的排便習(xí)慣。飯后半小時取左側(cè)臥位或坐位進行腹部按摩，由右向左，順著結(jié)腸的方向按摩，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣；或使用開塞露注入肛門約4-5cm，確保開塞露在肛門內(nèi)至少停留5min，協(xié)助排便。11編輯ppt護理目標(biāo)和措施三、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：減少體位性低血壓的發(fā)生護理措施：1、被動活動四肢，促進靜脈血向心回流。穿戴腰圍，增加腹壓。穿戴彈力襪，促進靜脈回心量。2、從平臥位慢慢過渡到搖高床頭及斜床站立訓(xùn)練，可由5度開始，時間5-30分鐘。根據(jù)患者適應(yīng)情況，以后慢慢增加度數(shù)如15度、30度、45度、60度，直到到達(dá)斜床站立床90度30分鐘。并監(jiān)測不同體位的血壓。3、根據(jù)患者血壓監(jiān)測情況，避開上午低血壓時搖高床頭和站立床，并將患者的氣壓治療調(diào)整到上午做。4、指導(dǎo)患者和陪護如搖高床頭后頭暈、心慌、出冷汗等不適及時放平病床，并報告給當(dāng)班工作人員。12編輯ppt護理目標(biāo)和措施四、焦慮：與擔(dān)憂疾病愈后和生活不能自理有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠采取有效的方法克服焦慮護理措施：1、評估和記錄患者焦慮的程度和引起焦慮的原因。2、向患者講解脊髓損傷發(fā)生的原因和轉(zhuǎn)歸，加強病人對疾病的認(rèn)識，讓患者面對現(xiàn)實。3、鼓勵患者與同病種的病友多溝通交流。4、加強患者ADL功能訓(xùn)練。13編輯ppt護理目標(biāo)和措施五、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高位截癱自身體溫調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)預(yù)期目標(biāo):體溫恢復(fù)正常護理措施：1、經(jīng)行尿液和血液化驗檢查，找出發(fā)燒原因。2、指導(dǎo)患者多飲溫水，保持皮膚枯燥，防止受涼。出汗時及時擦干并更換汗?jié)竦囊路痛矄巍?、根據(jù)天氣變化及時增減衣物。4、注意病室溫度適宜，一般保持在25℃，不要過涼或過熱。每日早晚開門窗通風(fēng)各半小時。14編輯ppt護理目標(biāo)和措施六、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能驅(qū)動電動輪椅和佩戴輔助器具吃飯。護理措施：1、評估患者活動能力后與患者及家屬一起制定護理方案。2、和家屬一起協(xié)助病人完成日常生活：吃法、穿衣、洗漱、如廁等。3、向患者和家屬傳播康復(fù)理念，鼓勵患者能做的事情自己做，同時給予家屬支持和指導(dǎo)。15編輯ppt護理目標(biāo)和措施七、有皮膚完整性受損的危險：與脊髓損傷后長期臥床和皮膚感覺功能減退有關(guān)預(yù)期目標(biāo):住院期間不發(fā)生壓瘡，或者發(fā)生了能及時處理。護理措施：1、定時翻身，及時觀察。2、保持床單位整潔、干凈、枯燥無屑。3、加強營養(yǎng)，增強抵抗力。4、勤換衣被。16編輯ppt護理目標(biāo)和措施八、有受傷的危險：與患者行動不便，感覺障礙有關(guān)護理目標(biāo)：住院期間無燙傷、墜床和跌倒的發(fā)生護理措施：1、給予患者及家屬平安宣教，指導(dǎo)患者臥床休息時固定好床欄，轉(zhuǎn)移時需要1-2人幫助。2、翻身訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練時注意活動強度、幅度及時間。3、喝水、洗澡時注意水溫，以防燙傷。床頭放置防跌倒、防墜床、防燙傷標(biāo)志。在病人入院時簽防跌倒、放燙傷等告知書。17編輯ppt九、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間無肺部感染發(fā)生護理措施：1、指導(dǎo)訓(xùn)練縮唇呼吸與腹式呼吸聯(lián)合應(yīng)用，吹氣球練習(xí)；鼓勵其多飲水。2、指導(dǎo)有效咳嗽和翻身拍背。3、進食時注意體位和姿勢，防止誤吸。護理目標(biāo)和措施18編輯ppt護理目標(biāo)和措施十、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓：與患者長期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓或者發(fā)生后能及時處理護理措施：1、平時注意下肢活動〔被動運動〕。2、促進血液回流：使用彈力襪或彈力繃帶。3、密切觀查下肢腫脹和血運情況。4、保護下肢血管，不在癱瘓肢體輸液和抽血等治療。5、經(jīng)行氣壓等治療前一定要行雙下肢彩超排除深靜脈血栓前方可執(zhí)行。19編輯ppt護理目標(biāo)和措施十一、潛在并發(fā)癥感染：與長期留置導(dǎo)尿管和PICC導(dǎo)管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者無泌尿系和PICC導(dǎo)管感染護理措施：1、評估病人受感染的病癥和體征，如體溫升高、尿液的性狀、顏色2、注意會陰部皮膚的清潔衛(wèi)生，每日兩次以上的清洗。3、指導(dǎo)患者多飲水。4、定期更換尿管。5、觀察尿液的顏色和尿夜中有無沉渣、絮狀物等，并及時報告醫(yī)生。6、每日測量PICC管外漏端長度，定期對PICC置管處皮膚進行換藥。20編輯ppt護理目標(biāo)和措施十二、有廢用綜合癥的危險：脊髓損傷后肢體感覺活動減退有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮進展程度減慢護理措施：1、向患者和家屬講解活動對患者的重要性，幫助和指導(dǎo)家屬給病人做被動肢體按摩。2、與病人和家屬共同制定活動方案，鼓勵患者自己做些力所能及的活動。3、給病人經(jīng)行肢體的被動按摩和被動的關(guān)節(jié)活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。4、注意對病人的保護，去除活動范圍內(nèi)的障礙物，防止活動時撞傷。21編輯ppt護理評價1、由于患者目前不具備自己間導(dǎo)的能力和家屬腰椎手術(shù)等原因，出院時留置導(dǎo)尿管。2、患者大便隔日一次，需