洋地黃的應(yīng)用

洋地黃類藥物臨床應(yīng)用的Clinicaldigitalisdrugsapplicationof1編輯ppt本類藥物有：洋地黃〔Digitalis〕;洋地黃毒甙〔Digitoxin〕;地高辛〔Digoxin〕;毛花甙丙〔Lanatoside〕,也稱西地蘭〔Cedi－lanid〕;毒毛花甙K〔StroPhanthinK〕也稱毒毛旋花子甙K；夾竹桃制劑制劑。洋地黃類藥物是治療心力衰竭的常規(guī)藥物，正性肌力藥是指選擇性增強(qiáng)心肌收縮力2編輯ppt藥理作用1．正性肌力作用

洋地黃的正性肌力作用是由其抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+K+-ATP酶，阻抑Na+和K+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)果使心肌細(xì)胞內(nèi)K+減少，Na+增加，細(xì)胞內(nèi)Na+增加能刺激Na+-Ca2+交換增加。結(jié)果，進(jìn)入細(xì)胞的Ca2+增加，Ca2+具有促進(jìn)

心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)的作用故心肌收縮增強(qiáng)。3編輯ppt藥理作用衰竭的心臟排空充分心臟容積縮小心輸出量增加室壁張力下降反射性地使心率下降外周阻力下降耗氧量降低耗氧量增加總耗氧量降低4編輯ppt◆心肌耗氧量主要取決心肌收縮力，心率和室壁張力這三個(gè)因素。雖然洋地黃使心肌收縮力增強(qiáng)可導(dǎo)致心肌耗氧量增加，但同時(shí)又使衰竭的心臟排空充分，室腔內(nèi)剩余的血量減少，心臟容積隨之縮小，室壁張力下降，這又降低了心肌耗氧量。而且，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，又能反射性地使心率下降和降低外周血管阻力，使心排血量近一步增加，這都有利于進(jìn)一步降低心肌耗氧量。◆對心力衰竭來說，使用洋地黃后心肌總的耗氧量不是增加而是減少，心臟工作效率提高。5編輯ppt6編輯ppt2．電生理影響

治療劑量的洋地黃略降低竇房結(jié)的自律性，減慢房室傳導(dǎo)，降低心房肌的應(yīng)激性，縮短心房肌的不應(yīng)期而延長房室結(jié)的不應(yīng)期。

7編輯ppt中毒劑量的洋地黃使竇房結(jié)的自律性明顯降低，下級(jí)起博點(diǎn)的自律性增強(qiáng)，竇房、房室間以及心房內(nèi)傳導(dǎo)減慢，心房肌、房室結(jié)不應(yīng)期延長。中毒劑量的洋地黃所引起的電生理改變，為沖動(dòng)形成或傳導(dǎo)常所致的心律失常創(chuàng)造了條件。8編輯ppt3自主神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)洋地黃可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用于心肌，具有擬迷走和擬交感作用。

◆其擬迷走神經(jīng)系統(tǒng)作用使竇性心律減慢，房室傳導(dǎo)減慢，心房異位起博點(diǎn)自律性降低，心房不應(yīng)期縮短。

◆洋地黃的擬交感作用使心肌收縮力增強(qiáng)。

9編輯ppt鑒于不同的洋地黃制劑的擬迷走和擬交感神經(jīng)作用不同，故提出了極性和非極性洋地黃的概念?！飿O性洋地黃的擬迷走作用較強(qiáng)，如毒毛旋花子苷K，西地蘭，地高辛等。非極性強(qiáng)心苷的擬交感作用較強(qiáng)，具有較強(qiáng)的正性肌力作用，但易誘發(fā)或加重異位沖動(dòng)形成，如洋地黃葉，洋地黃毒苷等10編輯ppt4、外周血管作用

洋地黃本身具有增加外周阻力的作用。但心力衰竭病人使用洋地黃后心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增加，故反射性地使交感神經(jīng)活性降低，小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張，外周阻力反較使用洋地黃前下降，因而有助于使心排血量近一步增加。11編輯ppt5、對腎臟的作用心力衰竭患者使用洋地黃后尿量增加，洋地黃對腎臟的作用可能是通過①心排出量增加而使腎血流量增加，腎小球?yàn)V過率增加；②腎血流量增加后，腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性下降，這既可以使外周阻力進(jìn)一步下降，又可使尿量增加.12編輯ppt6、對心率的影響

治療劑量的洋地黃可使心力衰竭病人的心率下降其主要機(jī)制有：

◆洋地黃的擬迷走神經(jīng)作用使竇房結(jié)的自律性下降；

◆在心肌收縮力增加的同時(shí)，心排血量增加，通過頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓的壓力感受器的反射機(jī)制，使交感神經(jīng)緊張性下降；

◆心排血量增加使腎血流量增加，因而腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活性降低。13編輯ppt許多研究結(jié)果引出了一個(gè)假說，

★即洋地黃對心力衰竭并非作為正性肌力藥物，而主要是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。14編輯ppt藥代動(dòng)力學(xué)藥物吸收率蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)腎排出半衰期地高辛60-85%25%7%60-90%36h洋地黃毒苷90-100%97%27%10%7天西地蘭20-40%5-15%少90-100%33h毒毛花苷K2-5%5%少90-100%12-19h注意:老年人腎功能減退，肌肉組織減少而使分布容積減少，血藥濃度可增加2倍，故劑量應(yīng)減少20%~30%;腎病患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率酌情減量15編輯ppt臨床應(yīng)用1適應(yīng)證1〕各種原因引起的急、慢性收縮性心功能不全；2〕室上性心動(dòng)過速；3〕快速心室率的心房纖顫或心房撲動(dòng)。16編輯ppt洋地黃是治療收縮功能障礙所致心功能不全的最好強(qiáng)心藥，大系列臨床試驗(yàn)研究說明，洋地黃不僅能顯著改善心力衰竭的病癥和體征，改善病人生活質(zhì)量，而且能減少住院率，對病死率的影響為中性的。這是任何其他類別的強(qiáng)心劑所不能比較的?！铩锬壳罢J(rèn)為，只要病人有心力衰竭的病癥和體征，就應(yīng)長期使用洋地黃治療。17編輯ppt洋地黃不僅是正性肌力藥物，也是神經(jīng)體液激活的抑制劑。左室收縮功能障礙為主的輕、中度心力衰竭患者，無論有無心房顫抖，均應(yīng)予洋地黃治療。舒張功能障礙為主的心力衰竭并發(fā)心房顫抖患者也可考慮使用洋地黃藥物治療。18編輯ppt禁忌癥〔一〕洋地黃中毒及過敏為絕對禁忌證。〔二〕單純二尖瓣狹窄竇性心律忌用洋地黃。二狹時(shí)，左室負(fù)荷并不重，只有減慢心率、延長舒張期，方能增加左房對左室的充盈以減輕肺淤血，增加心排血量。洋地黃減慢竇性心率作用不明顯，用后反會(huì)因右室收縮加強(qiáng)、進(jìn)入肺循環(huán)血量增加而加重肺淤血。19編輯ppt〔三〕肥厚型心肌病無論有無流出道梗阻均為舒張功能障礙，梗阻型者單獨(dú)使用包括洋地黃在內(nèi)的正性肌力藥物又會(huì)加重流出道梗阻。因此，無心衰時(shí)僅用改善舒張功能的藥物、忌用洋地黃等正性肌力藥；晚期心臟擴(kuò)大合并收縮性心衰或合并室上速、快速房撲及房顫時(shí)，應(yīng)在改善舒張功能藥物根底上合用洋地黃。20編輯ppt四〕預(yù)激綜合證合并旁道前傳的房撲和房顫禁用洋地黃，因其縮短旁道不應(yīng)期，同時(shí)延長正道不應(yīng)期，用后會(huì)使旁道下傳的心室率進(jìn)一步加快、有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)。預(yù)激綜合證合并逆向型室上性心動(dòng)過速也應(yīng)慎用洋地黃?！参濉车外?、低鎂血癥是洋地黃中毒的主要誘因，應(yīng)防止使用洋地黃。21編輯ppt〔六〕治療劑量的洋地黃用于一般竇緩、無病癥短暫竇停搏很少使病情加重，也不至延長心動(dòng)過速后竇停搏時(shí)間；但在病竇綜合癥時(shí)可能會(huì)使病情惡化。因此，病竇綜合征及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯〔AVB〕禁用洋地黃。I度AVB慎用洋地黃。22編輯ppt〔七〕急性心肌梗死〔AMI〕、尤其是頭24h內(nèi)盡量不用洋地黃。此時(shí)心衰主要由心肌壞死和缺血引起，洋地黃僅增加正常心肌收縮力，對壞死心肌并無作用；洋地黃還會(huì)增加心臟收縮的不協(xié)調(diào)性及心肌耗氧量；加之此時(shí)交感神經(jīng)過度興奮及缺血心肌對洋地黃的敏感性增加，又會(huì)誘發(fā)心律失常。假設(shè)AMI心衰合并快速房撲、房顫或房速時(shí)可使用洋地黃，但應(yīng)酌情減量，且宜用快速制劑。23編輯ppt〔八〕地高辛可減少冠心病患者心衰惡化、死亡和再住院的人數(shù)。但AMI后患者、特別是有進(jìn)行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用洋地黃，有謂可增加死亡率。24編輯ppt〔九〕地高辛與增加其血藥濃度的藥物合用應(yīng)減少地高辛用量。許多抗心律失常藥如奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米和地爾硫卓，某些抗生素如紅霉素，鈣拮抗劑如硝苯地平以及螺內(nèi)酯等，通過減少地高辛經(jīng)腎臟排泄和非腎的去除，或從組織中置換出地高辛，使其血濃度增加、易致中毒。25編輯ppt洋地黃類藥物的禁忌癥：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰;二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該。房性早搏心電表現(xiàn)：房早P與竇P異，P-R三格至無級(jí);代償間歇多不全，可見房早未下傳。26編輯ppt特殊情況下強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用1、高輸出量心力衰竭病人洋地黃的療效較差，糾正原有的根底病變更為重要。高輸出量心臟病常見于甲狀腺功能亢進(jìn)、腳氣性心臟病、貧血性心臟病、開工靜脈瘺、慢性肺心病、急性腎小球腎炎、妊娠、類癌綜合征和高動(dòng)力性心血管綜合征。27編輯ppt2、肺心病人

由于慢性缺氧及感染，對洋地黃的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，故與處理一般心衰有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/2~2/3，同時(shí)宜選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，如毒毛旋花子苷K或西地蘭。低氧血癥和感染均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量強(qiáng)心藥療效的指標(biāo)。用藥期間應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥。28編輯ppt

肺心病應(yīng)用洋地黃的指征①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；②以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的誘因者；③出現(xiàn)急性左心衰者；29編輯ppt3、預(yù)激綜合征合并心房顫抖或撲動(dòng)時(shí)由于大局部沖動(dòng)經(jīng)旁路下傳心室，故可引起極快的心室率。假設(shè)此時(shí)使用洋地黃，那么可使旁路不應(yīng)期進(jìn)一步縮短，使房室傳導(dǎo)進(jìn)一步減慢，心房沖動(dòng)大局部經(jīng)旁路傳到心室，可引起極快的心室率，使R-R間期有可能縮小到0.2-0.25秒，此時(shí)室上性沖動(dòng)很容易落在心室易損期上，從而引起室顫。30編輯ppt

4、預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速、QRS波群寬大畸形者不宜使用洋地黃治療；因?yàn)椴∪擞锌赡苻D(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)激合并心房顫抖，時(shí)而引起心室纖顫。

31編輯ppt5、治療室性早搏

一般不選用洋地黃治療，但假設(shè)室早是由于心力衰竭引起、且確實(shí)與洋地黃無關(guān)時(shí)，那么使用洋地黃治療不但無害，反而有利于消除室早，由洋地黃中毒引起的室早應(yīng)立即停用洋地黃。

32編輯ppt6、室性心動(dòng)過速◆是使用洋地黃的禁忌證，但假設(shè)室性心動(dòng)過速確是由心力衰竭引起的，并且與洋地黃中毒無關(guān)，使用多種抗心律失常藥物無效者，仍可使用洋地黃治療。33編輯ppt

7、急性心肌梗死合并心房纖顫或室上性心動(dòng)過速

一般不首選洋地黃治療，因洋地黃增加心肌耗氧量和心肌應(yīng)激性，不僅可能引起梗死面積擴(kuò)大，而且還可能引起室性心律失常或猝死但急性心肌梗死合并心房纖顫及充血性心力衰竭時(shí)，仍可慎用洋地黃制劑。

34編輯ppt8、急性心肌梗死合并充血性心力衰竭假設(shè)無快速性心房纖顫或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，頭24小時(shí)內(nèi)不主張使用洋地黃。還有的作者認(rèn)為急性心肌梗死6小時(shí)內(nèi)為使用洋地黃的絕對禁忌證，12小時(shí)內(nèi)為相對禁忌證，24小時(shí)后在其他治療無效的情況下考慮使用洋地黃。35編輯ppt急性心肌梗死后早期使用洋地黃治療其合并的心力衰竭，療效不佳的主要原因是：心室尚未充分重塑，心室腔尚未擴(kuò)大，此時(shí)心力衰竭的主要原因系壞死心肌間質(zhì)充血、水腫致順應(yīng)性下降由心室舒張功能障礙所致，因此，使用洋地黃治療無效，反而有害。36編輯ppt9二尖瓣狹窄病人◆在竇性心律情況下發(fā)生心力衰竭，系由二尖瓣口過小，導(dǎo)致肺瘀血所致。此時(shí)使用洋地黃對二尖瓣口的大小無影響，卻使右室心肌收縮力增強(qiáng)，右室排血量增多，故肺瘀血更為嚴(yán)重。◆二尖瓣狹窄合并快速心房纖顫時(shí)使用洋地黃，是為了控制心室率、延長心室充盈期，故心排血量增加。37編輯ppt10、病竇綜合征合并心功能不全的病人是否使用洋地黃治療仍有爭議?！艚陙淼难芯空f明，洋地黃并不抑制竇房傳導(dǎo)，反而促進(jìn)其傳導(dǎo)，縮短竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，并可防治心衰；38編輯ppt

◆一般來說，病竇綜合征病人發(fā)作快速性心律失常時(shí)，可使用洋地黃，但劑量宜偏小，◆如果是病竇綜合征合并心衰，應(yīng)慎用洋地黃，對這種病人可選用非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物，如多巴胺或多酚丁胺，必要時(shí)應(yīng)安置人工心臟起搏器。

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11、房室傳導(dǎo)阻滯合并充血性心力衰竭一般認(rèn)為I度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人可以慎用洋地黃，II度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人最好不用洋地黃，以防開展為III度房室傳導(dǎo)阻滯；III度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人不應(yīng)使用洋地黃?！鬒I，III房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人，可使用多巴胺或多巴酚丁胺治療；如必需使用洋地黃治療應(yīng)先安置人工心臟起搏器。40編輯ppt

12、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯常指左或右束支阻滯，或雙束支阻滯。治療劑量的洋地黃不抑制室內(nèi)傳導(dǎo)；因此，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯不是使用洋地黃的反指征。洋地黃不增加室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯開展為III度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。41編輯ppt13肥厚性梗阻型心肌病患者◆一般禁忌使用洋地黃，因?yàn)檠蟮攸S增強(qiáng)心肌收縮力，加重梗阻病癥?！舻屎裥托募〔『喜⒖焖傩孕姆坷w顫或心力衰竭時(shí)，可使用洋地黃，因此時(shí)心排血量下降，梗阻病癥已不突出，故可使用洋地黃治療，但劑量就減少。42編輯ppt14、法樂氏聯(lián)征患者應(yīng)慎重使用洋地黃，因洋地黃可以加重右室漏斗部的肌肉痙攣，使右室進(jìn)入肺動(dòng)脈的血流進(jìn)一步減少，加重缺血病癥。43編輯ppt15心絞痛病人一般不使用洋地黃緩解病癥，◆但夜間心絞痛病人發(fā)作前常有血流動(dòng)力學(xué)改變，如肺毛細(xì)血管嵌壓和肺動(dòng)脈壓升高，外周血管阻力增加，心臟指數(shù)下降，提示夜間心絞痛可能與夜間心功能不全有關(guān)；故夜間心絞痛可試用洋地黃治療。44編輯ppt◆臥位心絞痛可能與臥位時(shí)迷走神經(jīng)張力增高致冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)；也可能與臥位時(shí)回心血量增多致心功能不全有關(guān)，故臥位心絞痛仍可試用洋地黃治療。

◆此外，伴有心臟肥大及左室功能不全的病人，在發(fā)生心肌梗死前使用洋地黃能減少心肌缺血程度和減少心肌梗死面積。45編輯ppt16、高血壓病患者發(fā)作急性左心衰竭或伴有充血性心力衰竭不應(yīng)首選洋地黃治療，對這種病人應(yīng)首先使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，迅速降低心臟前后負(fù)荷。假設(shè)病人血壓降為正常水平以后仍有心力衰竭病癥存在時(shí)，才考慮使用洋地黃制劑。

46編輯ppt17、電復(fù)律及奎尼丁復(fù)律前

必需停用地高辛一天以上，停用洋地黃毒苷三天以上，以防轉(zhuǎn)復(fù)心律過程中發(fā)生嚴(yán)重室性心律失?；蛐氖依w顫。47編輯ppt18、縮窄性心包炎患者使用洋地黃不能緩解病癥，但在心包剝離術(shù)前使用洋地黃可防止術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭和心源性休克。。

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19、無心力衰竭的心臟病患者是否需要使用洋地黃應(yīng)具體情況分析。

★一般認(rèn)為心臟病人處于分娩，輸血輸液，并發(fā)肺炎時(shí)，可預(yù)防性給予洋地黃?！锔腥拘孕菘瞬∪私?jīng)補(bǔ)液，糾正酸中毒，合用抗生素和激素后，休克仍未滿意糾正時(shí)，可給予洋地黃。

49編輯ppt20、快速性心房纖顫合并或不合并心力衰竭的病人，使用洋地黃控制心室率時(shí)，應(yīng)將心室率控制在休息時(shí)70~80次/分，活動(dòng)后不超過90~100次/分。單獨(dú)使用洋地黃控制心室率療效不好時(shí)，可用異搏停或心得安。50編輯ppt

★近年來有的作者提出，異搏停與洋地黃合用可引起致命性房室傳導(dǎo)阻滯，且異搏停有誘發(fā)洋地黃中毒的危險(xiǎn)，故不主張兩藥合用；★而心得安與洋地黃合用，有誘發(fā)或加重心力衰竭的危險(xiǎn)★

★目前認(rèn)為，洋地黃與β受體阻斷劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量。

51編輯ppt★使用洋地黃控制快速性心房纖顫病人的心室率時(shí)，洋地黃的用量可以稍大一些，如未使用過洋地黃的病人在頭24小時(shí)內(nèi)可分次靜脈注射西地蘭總量達(dá)1.2mg。

52編輯ppt21、竇性心律的心力衰竭病人使用洋地黃時(shí)，不應(yīng)單純以心率的快慢來指導(dǎo)用藥，假設(shè)在使用比較足量的洋地黃以后心率仍減慢不明顯時(shí)，應(yīng)注意尋找有無使心率加快的其它誘因，如貧血，感染，缺氧，甲狀腺功能亢進(jìn)，血容量缺乏，風(fēng)濕活動(dòng)，心肌炎，發(fā)熱等。53編輯ppt心力衰竭評(píng)價(jià)到達(dá)洋地黃化的指標(biāo)應(yīng)是綜合性的，以下指標(biāo)可供用藥時(shí)參考：★竇性心律者，心率減少到70~80次/分，活動(dòng)后為80~90次/分。★心房纖顫者，心率應(yīng)減少到70~90次/分★尿量增多，水腫消退，體重減輕；呼吸困難減輕，紫紺減輕；肺水腫減輕，肺部羅音減退；腫大的肝臟縮??；病人的一般狀況改善，如精神好轉(zhuǎn)，體力增加，食欲增進(jìn)等。54編輯ppt22、妊娠心臟患者，在妊娠期間應(yīng)防止過勞，保證休息，限鹽，防止并治療心衰的其他誘因?！粢话阏J(rèn)為，風(fēng)濕性心臟病心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)過去有心力衰竭史，心臟中度擴(kuò)大或嚴(yán)重二尖瓣狹窄，心房纖顫或心率經(jīng)常在110次/分以上者，應(yīng)給予適當(dāng)劑量的洋地黃?！粼诜置淦?，假設(shè)心率大于110次/分，呼吸大于20次/分，有心力衰竭先兆者，為防止發(fā)生心力衰竭，應(yīng)快速洋地黃化?！粼袐D已出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，如心力衰竭嚴(yán)重，應(yīng)選擇作用快速制劑使病癥改善后，可改用口服制劑。

55編輯ppt23、甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心臟病，◆絕大多數(shù)合并快速性心房纖顫，在使用洋地黃類制劑控制心室率的同時(shí)，應(yīng)特別注意甲亢的治療。◆這種病人對洋地黃的耐受性大，如果使用了足夠量的洋地黃以后，心室率控制仍不滿意者，加用β受體阻斷劑可收到良好的療效?！羧绻卓汉喜⑿姆坷w顫的病人無心力衰竭，單獨(dú)使用β受體阻斷劑控制心室率就可獲得良效。。56編輯ppt用法用量地高辛成人常用量口服：常用0.125～0.5mg〔即1/2片～2片〕，每日一次，7天可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度；假設(shè)達(dá)快速負(fù)荷量，可每6～8小時(shí)給藥0.25㎎〔1片〕，總劑量0.75～1.25mg/日〔每日3片～5片〕；維持量，每日-次0.125～0.5mg〔每日1次，每次1/2片～2片〕。57編輯ppt西地蘭〔毛花苷丙注射液〕靜脈注射成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，首劑0.4～0.6㎎，以后每2～4小時(shí)可再給0.2～0.4㎎，總量1～1.6㎎。小兒常用量：按以下劑量分2～3次間隔3～4小時(shí)給予。早產(chǎn)兒和足月新生兒或腎功能減退、心肌炎患兒，肌內(nèi)或靜脈注射按體重0.022㎎/㎏，2周～3歲，按體重0.025㎎/㎏。本品靜脈注射獲滿意療效后，可改用地高辛常用維持量以保持療效。58編輯ppt毒毛花苷k注射液成份:夾竹桃科植物綠毒毛旋花(StrophanthukkombeOliv)的枯燥成熟種子中得到的各種苷的混合物。用法用量:靜脈注射成人常用量：首劑0.125-0.25mg(半支-1支)。參加等滲葡萄糖液20-40ml內(nèi)緩慢注入(時(shí)間不少于5分鐘)，2小時(shí)后按需要重復(fù)再給一次0.125-0.25mg(半支-1支)，總量每天0.25-0.5mg(1-2支)。極量：靜脈注射一次0.5mg(2支)，一日1mg(4支)。病情好轉(zhuǎn)后，可改用洋地黃口服制劑。成人致死量10mg(40支)。小兒常用量：按體重0.007-0.01mg/kg或按體外表積0.3mg/m2,首劑給予一半劑量，其余分成幾個(gè)相等局部，間隔0.5-2小時(shí)給予。59編輯ppt強(qiáng)心苷中毒洋地黃的治療量大約是洋地黃中毒量的60%，洋地黃的中毒量大約是洋地黃致死量的60%。洋地黃中毒的誘發(fā)因素很多，★但最重要的是心功能狀態(tài)和心肌損害的嚴(yán)重程度。★在常規(guī)使用洋地黃的過程中，假設(shè)患者出現(xiàn)洋地黃中毒的心臟表現(xiàn)，常提示其心肌損害嚴(yán)重。60編輯ppt洋地黃中毒臨床診斷用藥史：

近期有維持應(yīng)用洋地黃的口服或注射史，或一次大量應(yīng)用洋地黃類藥物。

61編輯ppt臨床表現(xiàn)：1．胃腸道反響(30%～80%):最常見，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，其中厭食是洋地黃中毒的最早表現(xiàn)，有時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，較少見。

2．心律失常〔約80～90％〕:

快速型心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒心電圖的特征性表現(xiàn)

室性過早搏動(dòng)特別是呈聯(lián)律多源性者,還可發(fā)生室性陣發(fā)性心動(dòng)過速、房性或房室交界性心動(dòng)過速等,竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等均可發(fā)生。3．神經(jīng)系統(tǒng)病癥(10%～15%):頭痛，牙痛，眩暈，耳鳴，疲乏無力，嗜睡，甚那么昏迷。4．視覺改變:90%，周圍視野閃光、閃爍是洋地黃中毒最常見的視覺病癥，色覺障礙如黃視、綠視癥為特異性病癥。5．尿少:為洋地黃中毒的早期征象之一(迷走神經(jīng)明顯受抑)。

62編輯ppt臨床診斷輔助檢查：心電圖、心電連續(xù)監(jiān)測：PR間期延長，QT間期縮短，特有的ST-T魚鉤狀波形,但這些改變只說明產(chǎn)生了洋地黃效應(yīng)而不能僅憑特異性的心電圖改變貿(mào)然做出洋地黃中毒的診斷。血藥濃度監(jiān)測：(1)平均血清地高辛的治療濃度為0.5～2.0ng/ml(2)無中毒者和中毒者血清濃度間有明顯重疊現(xiàn)象(3)地高辛濃度＞2.0ng/ml，又有中毒表現(xiàn)，那么洋地黃中毒可以診斷(4)臨床表現(xiàn)疑心洋地黃中毒，即使地高辛濃度＜2.0ng/ml，仍需按洋地黃中毒處理；(5)地高辛濃度＜0.5ng/ml，一般可排除洋地黃中毒。63編輯ppt處理原那么停藥、加速體內(nèi)藥物的去除與排泄:

立即停藥，同時(shí)停用排鉀利尿劑。誤服不久，嚴(yán)重中毒者立即以1:2000高錳酸鉀溶液或濃茶水洗胃，以鞣酸蛋白3g～5g沉淀洋地黃，灌服導(dǎo)瀉劑，吸氧。針對心律失常的治療:補(bǔ)充鉀鹽:主要用于治療洋地黃中毒引起的房速和室早,通常使用氯化鉀2gtid口服,氯化鉀3g溶于5%葡萄糖液500~1000ml中滴注64編輯ppt阿托品:二度或二度以上竇房傳阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯,可用阿托品0.5-1mg靜脈注射,洋地黃特異抗體的應(yīng)用:特異性地高辛抗體F(ab)’2需注意應(yīng)肯定為洋地黃中毒才可使用，否那么可能因心肌內(nèi)的地高辛與抗體結(jié)合而使心肌收縮力下降，致心衰加重電擊復(fù)律、電除顫和心臟起搏:室速禁用電復(fù)律,心室顫抖可用電擊除顫,一般不需安裝臨時(shí)起搏器。65編輯ppt鎂制劑：基于低血鉀常伴有低鎂血癥，硫酸鎂不僅能糾正低血鎂，且可興奮受洋地黃抑制的Na+-K+-ATP酶，制止心肌鉀的喪失，也適用于洋地黃中毒所致心律失常。苯妥英鈉:快速心律失常最平安有效的藥物,首劑給予100~200mg緩慢靜滴,無效時(shí)可每隔15分鐘再注射100mg,但2小時(shí)內(nèi)的總量不宜超過500mg,糾正后改為口服100mgtid。利多卡因:50~100mg靜滴,速度1~4mg/min66編輯ppt對癥治療：

煩躁不安時(shí)可給予適量鎮(zhèn)靜劑忌用鈣劑。注意糾正電解質(zhì)紊亂。67編輯ppt1、強(qiáng)心苷中毒的誘發(fā)因素1〕洋地黃過量：◆常見于較長期使用洋地黃而劑量未作適當(dāng)調(diào)整的病人。因洋地黃的吸收，代謝及排泄受許多因素的影響，特別是受肝腎功能狀態(tài)的影響，故長期服用固定劑量的洋地黃者，可發(fā)生洋地黃缺乏或中毒。◆也有個(gè)別患者在短期內(nèi)使用過多的洋地黃而引起中毒。68編輯ppt2〕嚴(yán)重心肌損害：嚴(yán)重心肌炎，心肌病，大面積心肌梗死及頑固性心力衰竭等嚴(yán)重心肌損害的患者，對洋地黃的耐受性降低，其中毒量與治療量十分接近，有的患者甚至中毒量小于治療量，故很容易發(fā)生洋地黃中毒，并且其中毒表現(xiàn)幾乎都是心臟方面的。69編輯ppt3〕肝腎功能損害：★洋地黃毒苷，西地蘭等主要經(jīng)肝臟代謝；★地高辛、毒毛旋花子苷K等主要經(jīng)腎臟代謝。故肝腎功能不全的患者仍按常規(guī)劑量使用洋地黃時(shí)，易發(fā)生中毒。★★肝臟病變時(shí)使用地高辛，腎臟病變時(shí)使用洋地黃毒苷，可減少中毒的發(fā)生率。70編輯ppt4〕甲狀腺功能減退：◆甲狀腺功能減退的病人，對洋地黃的敏感性增高，故易發(fā)生中毒?！羰褂醚蟮攸S治療甲狀腺功能減退合并心力衰竭的病人時(shí)，應(yīng)使用1/2~2/3的常規(guī)劑量；并且同時(shí)加用甲狀腺素。◆甲狀腺素應(yīng)從小劑量開始服用，假設(shè)劑量過大，反而會(huì)誘發(fā)或加重心力衰竭。71編輯ppt5〕老年人和瘦弱者：◆老年人和瘦弱者，身體肌肉總量減少，而肌肉可以結(jié)合大量洋地黃，故肌肉瘦弱者易發(fā)生洋地黃中毒?！衾夏耆瞬粌H肌肉瘦弱，而且常有不同程度的肝腎功能減退，故易發(fā)生洋地黃中毒?！衾夏耆艘谆疾「]綜合征，也是容易發(fā)生中毒的原因之一?！衾夏晷牧λソ卟∪朔醚蟮攸S的劑量應(yīng)減半，如地高辛每日口服0.125mg。72編輯ppt6〕電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、高鈣時(shí)易發(fā)生洋地黃中毒。故使用洋地黃過程中應(yīng)防止低鉀，低鎂和高鈣血癥。使用排鉀性利尿劑時(shí)，就注意補(bǔ)鉀。只要不是高鎂血癥，常規(guī)靜脈補(bǔ)鎂還有助糾正心力衰竭。

73編輯ppt◆長期使用糖皮質(zhì)激素的心力衰竭病人，容易發(fā)生低鉀血癥；故這種病人使用洋地黃過程中，一般不宜補(bǔ)鈣，以防誘發(fā)洋地黃中毒，甚至發(fā)生心室纖顫?！舻僭O(shè)病人發(fā)生明顯的低鈣病癥，如低鈣抽搐，那么可以補(bǔ)鈣。低鈣患者經(jīng)補(bǔ)鈣后還可以提高洋地黃的療效?！舴乐雇瑫r(shí)靜脈注射洋地黃和鈣劑，如果需要靜脈注射這兩種藥物，那么兩藥間隔應(yīng)為3~6小時(shí)以上，最好在8小時(shí)以上。74編輯ppt7〕缺氧：缺氧可使心肌對洋地黃的敏感性增高，從而誘發(fā)洋地黃中毒。◆肺心病患者洋地黃的治療量應(yīng)較一般患者減少1/3~1/2。75編輯ppt8〕嚴(yán)重心力衰竭：嚴(yán)重心力衰竭提示心肌損害嚴(yán)重，故易發(fā)生洋地黃中毒。◆心力衰竭的程度越重，使用洋地黃越要小心謹(jǐn)慎。76編輯ppt9〕風(fēng)濕活動(dòng)：有風(fēng)濕活動(dòng)的患者常合并風(fēng)濕性心肌炎，使心肌損害進(jìn)一步加重，洋地黃耐受性低，療效差，容易中毒。77編輯ppt10〕藥物相互作用心血管常用藥物如胺碘酮、異博定、阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而招致中毒。

78編輯ppt2、強(qiáng)心苷中毒的表現(xiàn)1〕胃腸道反響：厭食、惡心、嘔吐、有的病人表現(xiàn)為腹瀉，極少表現(xiàn)為呃逆，上述病癥假設(shè)發(fā)生在心力衰竭一度好轉(zhuǎn)后或發(fā)生在增加洋地黃劑量后，排除其他藥物的影響，應(yīng)考慮為洋地黃中毒。79編輯ppt2〕心律失常：在服用洋地黃過程中，心律突然轉(zhuǎn)變，如由規(guī)那么轉(zhuǎn)變?yōu)椴灰?guī)那么、由不規(guī)那么轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)那么，突然加速或顯著減慢，都是診斷洋地黃中毒的重要線索。

80編輯ppt強(qiáng)心苷中毒可表現(xiàn)為各種心律失?！羝渲蟹渴覀鲗?dǎo)阻滯的發(fā)生率約為42%，但具有代表性的心律失常是房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯及非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴房室別離。房室傳導(dǎo)阻滯伴異位心律提示與洋地黃中毒有關(guān)。◆心房纖顫患者假設(shè)出現(xiàn)成對室早，應(yīng)視為洋地黃中毒的特征表現(xiàn)?！舳嘣葱允以绯识?lián)律及雙向性或雙重性心動(dòng)過速也具有診斷意義。

81編輯ppt4〕神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂郁、眩暈、乏力甚至精神錯(cuò)亂。5〕視覺改變：黃視、綠視、及視覺改變。82編輯ppt

在服用洋地黃的過程中，心電圖可出現(xiàn)魚鉤形的ST-T變化，這并不表示為洋地黃中毒的毒性作用，只表示病人已使用過洋地黃。

★而且，在洋地黃中毒引起心律失常時(shí)，心電圖上一般不出現(xiàn)這種特征性的ST-T改變。83編輯ppt3〕心功能再度惡化：經(jīng)洋地黃治療后心力衰竭一度好轉(zhuǎn)，但在繼續(xù)使用洋地黃的過程中，無明顯原因的心功能再度惡化，應(yīng)疑為強(qiáng)心苷中毒。

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◆應(yīng)用洋地黃制劑治療心力衰竭時(shí)，測定其血清濃度，對診斷洋地黃中毒有一定參考價(jià)值。

◆一般地高辛治療濃度在0.5~2.0ng/ml。如地高辛濃度1.5ng/ml，多表示無中毒。但病人的病情各異，心肌對洋地黃的敏感性和耐受性差異很大。因此，不能單憑測定其血清濃度作用有無中毒的結(jié)論，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面分析。

85編輯ppt2〕補(bǔ)鉀：◆洋地黃中毒常伴有低鉀，但血清鉀正常并不代表細(xì)胞內(nèi)不缺鉀，故低鉀和血鉀正常者都應(yīng)補(bǔ)鉀?！粜碾妶D上明顯u波與低鉀有關(guān)，但低鉀并不一定都出現(xiàn)高大u波；心電圖上u波高大者一般提示低鉀，故u波高大者可以補(bǔ)鉀。

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3、強(qiáng)心苷中毒的處理1〕停用強(qiáng)心苷：如有低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)停用利尿劑，胃腸道反響常于停藥后2~3日后消失。

87編輯ppt◆補(bǔ)鉀可采用口服或靜脈注射，靜脈補(bǔ)鉀的濃度不宜超過5%，最好不超過3%。補(bǔ)鉀量應(yīng)視病情及治療反響而定。補(bǔ)鉀時(shí)切忌靜脈注射，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。88編輯ppt3〕補(bǔ)鎂：★鎂是ATP酶的沖動(dòng)劑，缺鎂時(shí)鉀不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故頑固性低鉀經(jīng)補(bǔ)鉀治療仍無效時(shí)，常說明病人缺鎂，此時(shí)應(yīng)予補(bǔ)鎂?！镏灰皇歉哝V血癥，均可補(bǔ)鎂。補(bǔ)鎂后洋地黃中毒病癥常很快消失。補(bǔ)鎂還有助于糾正心衰、增進(jìn)食欲?！锬I功能不全，神志不清和呼吸功能抑制者應(yīng)慎重補(bǔ)鎂，惟防加重昏迷及誘發(fā)呼吸停止。89編輯ppt4〕苯妥英鈉：★為治療洋地黃中毒引起的各種過早搏動(dòng)和快速性心律失常最平安最有效的藥物，治療室速更為適用。服用洋地黃患者必需緊急電復(fù)律時(shí)，也常在復(fù)律前給予苯妥英鈉，以防引起更為嚴(yán)重的心律失常。90編輯ppt

給藥方法：首次劑量100~200mg溶于注射用水20ml靜脈注入。每分鐘50mg。必要時(shí)每隔十分鐘靜脈注射100mg，但總量不能超過250~300mg。

繼之口服，每次50~100mg，每6小時(shí)一次，維持2~3日。

91編輯ppt5〕利多卡因：★適用于室性心律失常。常用方法：首次劑量為50~100mg溶于10%葡萄糖液20ml靜脈注入；必要時(shí)每隔10~15分鐘重復(fù)注射一次，但總量不超過250~300mg。繼之以1~4mg靜脈滴注。92編輯ppt

★洋地黃引起的快速性心律失常也可以選用慢心律，普萘洛爾，異搏停，普魯卡因胺，奎尼丁，溴芐胺，茚滿丙二胺等治療。

93編輯ppt6〕治療緩慢型心律失常：◆一般停用洋地黃即可，假設(shè)心率＜50次/分，可皮下，肌內(nèi)或靜脈搏注射阿托品0.5~1.0mg或654-210mg，或口服心寶等?！粢话悴皇走x異丙腎上腺素，惟防引起或增加室性異位搏動(dòng)。