中國高血糖危象診治指南

中國高血糖危象診治指南高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA)與高血糖高滲綜合征（HHS)1型及2型糖尿病即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國糖尿病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導(dǎo)致較高的死亡率流行病學(xué)英國和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和14.9/1000名患者糖尿病住院的患者中約1%會發(fā)生HHS在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科因急性并發(fā)癥住院糖尿病患者中，DKA最常見占70.4%DKA和HHS的主要誘因

誘因

舉例

糖尿病新發(fā)控制不佳治療中斷胰島素泵故障急性疾病感染心肌梗死急性胰腺炎腹部嚴(yán)重疾病腦血管意外重度燒傷腎衰藥物噻嗪類利尿藥β-受體阻滯劑苯妥英鈉糖皮質(zhì)激素靜脈營養(yǎng)液藥物濫用酒精可卡因DKA和HHS病生理改變示意圖胰島素絕對缺乏胰島素相對缺乏脂肪分解生酮作用堿儲備酮癥酸中毒甘油三酯高脂血癥反向調(diào)節(jié)激素蛋白合成蛋白分解糖異生底物葡萄糖的利用肝糖分解高血糖糖尿（高滲性利尿）水電解質(zhì)丟失脫水腎功能受損無酮癥生成或非常少高滲狀態(tài)++++HHSDKA高血糖危象的診斷DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3動脈血pH7.25-7.307.00-<7.24<7.00>7.30血清HCO3—（mmol/L）15-1810-<15<10>18尿酮陽性陽性陽性微量血酮陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓可變的可變的可變的>320mOsm/kg陰離子間隙>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷DKA和HHS診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿有效滲透壓的計算公式=2*([Na+]+[K+])+血糖（mmol/L）陰離子間隙的計算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-](mmol/L)高血糖危象的治療補液胰島素補鉀補堿補磷酸鹽治療原則：盡快補液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低死亡率。DKA及HHS補液治療確定補液程度嚴(yán)重血容量降低輕度脫水心源性休克0.9%NaCl1L/h血液動力學(xué)監(jiān)測評估血Na+濃度血Na+升高血Na+正常血Na+降低0.45%NaCl250-500ml/kg/L同時輸入0.9%鹽水視脫水程度0.9%NaCl250-500ml/kg/L取決于脫水程度*糾正的[Na+]=測得的[Na+](mg/dl)+1.6x血糖值(mg/dl)-100100DKA及HHS的胰島素治療胰島素靜脈輸注（重癥的DKA患者）靜脈輸注（DKA和HHS）0.1u/kg胰島素靜推0.1u/kg/h胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1u/kg/h胰島素持續(xù)靜脈滴注若血糖第一小時未下降10%，則給予0.14u/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注若血酮下降的速度小于0.5mmol/L/h，則需增加胰島素劑量1u/h若血酮以0.5mmol/L/h速度降低，血糖達(dá)到11.1時，靜脈胰島素減至0.02-0.05u/kg/h,使血糖保持在8.3-11.1，直至DKA緩解血糖達(dá)到16.7mmol/L時，靜脈胰島素減至0.02-0.05u/kg/h，保持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒DKAHHS無法測血酮時，檢測HCO3- 濃度，以3mmol/L/h速度DKA及HHS的補鉀治療鉀確定腎功能尚可（尿量>50ml/h）血鉀<3.3mmol/L血鉀>5.2mmol/L優(yōu)先補鉀暫不補鉀，每2h檢測一次血鉀濃度血鉀在3.3-5.2mmol/在每升液體中加入1.5-3gKC，保持血鉀在4-5mmol/LDKA及HHS的補堿治療碳酸氫鹽血pH≥6.9血Ph<6.9無需補碳酸氫鹽NaCO38.4g+KCl0.8g，溶于400ml無菌用水中，以200ml/h靜脈輸注2h每2h重復(fù)一次，直到pH>7。每2h檢測血鉀一次DKA及HHS的磷酸鹽治療大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指針。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者可以補充磷酸鹽。如需要，可以將磷酸鹽4.2-6.4g加入輸液中。鑒于氯化鉀過量可能會導(dǎo)致氯性酸中毒，建議給予鉀鹽（KCl占2/3、K3PO4占1/3的配比）治療。在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。高血糖危象的治療監(jiān)測與療效評估初評DKAHHS

病T1DMT2DM未正規(guī)治療飲水障礙-老年患者前驅(qū)疾?。〝?shù)天）前驅(qū)疾病（數(shù)周）感染可能的并發(fā)癥體重減輕胃腸外營養(yǎng)藥物治療：β-阻滯劑、苯妥英鈉、利尿劑、糖皮質(zhì)激素

史腹膜透析/血液透析癥狀及體征多尿、多飲惡心/嘔吐/腹痛多尿診斷標(biāo)準(zhǔn)顯著特點-酮癥酸中毒顯著特點-高滲透壓，高血糖pH<7.3血糖>33.3mmol/L血清HCO3<18mmol/L血漿滲透壓>320mOsm/kg血糖>13.9mmol/L無酮癥酸中毒血酮≥3mmol/L或尿酮陽性pH>7.3血清HCO3>18mmol/L進(jìn)行性意識障礙進(jìn)行性意識障礙（抽搐）高血糖危象的治療監(jiān)測與療效評估前4-6小時，每小時查血糖及血酮水平；隨后每2-4小時檢測一次電解質(zhì)和

CO2，每4小時檢測BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定。血液動力學(xué)平穩(wěn)的DKA患者，不需重復(fù)檢查動脈血氣分析，可用靜脈血pH代替，僅比動脈pH低0.02-0.03。床旁監(jiān)測血β-OHB是DKA監(jiān)測的推薦策略，便攜式血酮儀使監(jiān)測血酮成為現(xiàn)實，是DKA治療史上的一個重大進(jìn)步。血酮下降決定了DKA的緩解，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性。當(dāng)血酮值<0.3mmol/L，靜脈血pH>7.3,同時患者可以進(jìn)食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。酸中毒持續(xù)存在且治療無效可能是由敗血癥、并發(fā)癥及胰島素劑量不足引起，此時須重新進(jìn)行評估。治療有效性評估1.若血酮≥3mmol/L，血糖>27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h,則須每小時監(jiān)測血酮及血糖。2.每小時監(jiān)測血酮，使血酮以0.5mmol/L/h的速度降低，持續(xù)到酸中毒緩解后2天。若未能以該速度下降，則可增加胰島素的劑量（以1u/h的速度）直至血酮降至正常。3.若無法監(jiān)測血酮值，則監(jiān)測靜脈HCO3-，使其以3mmol/L/h的速度升高，若未能以該速度下降，則同樣以1u/h的速度增加胰島素的劑量直至HCO3-以該速度升高。4.當(dāng)DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時，須補5%的葡萄糖并調(diào)整胰島素給藥速度，以維持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）或13.9-16.7mmol/L（HHS）之間，DKA患者血酮<0.3mmol/L。5.Na+為135-145mmol/L陰離子間隙10-17血K+3.5-4.5mmol/L6.血漿滲透壓以≤3mOsmol/L/h的速度下降，目標(biāo)值為285-295mOsmol/L7.每四小時監(jiān)測磷酸鹽、鈣及鎂，確保其在正常水平。8.腎功能：血Cr55-120μmol/L高血糖危象并發(fā)癥的治療1.低血糖：輸注胰島素過程中最常見并發(fā)癥，患者在DKA治療中通常不會出現(xiàn)虛弱出汗、緊張、疲乏、饑餓等低血糖典型癥狀，故必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖以防低血糖發(fā)生。2.低血鉀：DKA治療過程中最致命的電解質(zhì)紊亂。為防止低鉀血癥發(fā)生，當(dāng)血鉀降至5.2mmol/L之后，確實有足夠尿量的前提下，應(yīng)開始補鉀。3.腦水腫：是DKA患者非常少見但常為致命的合并癥。HHS亦有。腦水腫的臨床特征有：意識障礙、昏睡、難以喚醒及頭痛。神經(jīng)功能減退迅速，表現(xiàn)為躁動、二便失禁、視乳頭改變、心動過緩、呼吸停止。對于易發(fā)腦水腫的高滲患者，要逐漸補充所丟失的鹽及水分（滲透壓下降速度不得大于3mosm/L/h），當(dāng)DKA患者血糖下降到11.1及HHS患者血糖達(dá)到16.7mmol/L時，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平應(yīng)保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)狀態(tài)得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。高血糖危象特殊人群的診斷與治療兒童及青少年高血糖危象DKA及HHS特征性表現(xiàn)可不典型對于不明原因的酸中毒、昏迷患者應(yīng)該首先了解有無糖尿病史，并做尿糖、血糖和電解質(zhì)檢查，及時確定有無DKA.預(yù)防腦水腫。老年高血糖危象對血容量減少的反應(yīng)較差及時檢查血糖和血酮糾正脫水及早控制感染DKA及HHS緩解后治療當(dāng)DKA及HHS緩解時即可過渡至常規(guī)胰島素皮下注射，為避免高血糖及酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，在開始皮下治療后仍需維持靜脈輸注胰島素1-2小時。若患者未進(jìn)食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補液治療。既往已經(jīng)診斷糖尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。對于胰島素初治患者，首先給予胰島素0.5-0.8