狂犬病培訓(xùn)吳慧鋒

狂犬病培訓(xùn)吳慧鋒銅川鬧市藏獒發(fā)狂咬傷12人13歲女孩傷情嚴(yán)重昨日清晨，一只流竄在銅川新區(qū)長(zhǎng)虹路附近的藏獒發(fā)狂，12名路人被不同程度咬傷。記者在該市疾病預(yù)防控制中心了解到，目前12名被咬傷的群眾已全部注射狂犬疫苗，其中1名學(xué)生因?yàn)閭閲?yán)重，仍在醫(yī)院接受治療。藏獒檢測(cè)攜帶狂犬病病毒1 深入了解狂犬病 2 狂犬病的免疫預(yù)防 狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋內(nèi)容深入了解狂犬病第1部分

內(nèi)容Ⅰ狂犬病流行病學(xué)Ⅱ狂犬病病原學(xué)Ⅲ人類狂犬病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)Ⅳ狂犬病的診斷Ⅰ狂犬病流行病學(xué)來(lái)源：PLoSNeglTropDis.2015Oct;9(10):e0004140中國(guó)2011-2013年狂犬病分布狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主

亞洲 狗，貓鼬，非洲 狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲 狗，蝙蝠北美洲 臭鼬，浣熊，狐貍，蝙蝠加勒比海地區(qū) 貓鼬西歐 狐貍，蝙蝠東歐 狐貍，狗幾乎所有的哺乳動(dòng)物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物是主要的傳染源。貓也可以傳染狂犬病。貓狂犬病的傳播動(dòng)物狂犬病

1-

野生動(dòng)物

2-家畜動(dòng)物

人類狂犬病野生食肉動(dòng)物翼手目動(dòng)物

狐貍臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果類C.S.食蟲(chóng)類

家畜型食肉動(dòng)物家畜型

食草動(dòng)物狗貓

奇蹄動(dòng)物牛綿羊

山羊人類

人類

人類在中國(guó)狂犬病的主要傳染源【題名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作者】許真唐青宋淼殷文武王茂武【機(jī)構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,3841991年l2月14日患有狂犬病的2只瘋狼內(nèi)蒙古突泉縣巨力鄉(xiāng)和太和鄉(xiāng)，咬傷15人，發(fā)病死亡5人。狼【題名】瘋狼引起兩次狂犬病調(diào)查【作者】王純山袁有【機(jī)構(gòu)】?jī)?nèi)蒙古突泉縣獸醫(yī)工作站【刊名】中國(guó)人獸共患病雜志.1997,13(1).-56-56【題名】鼬獾咬傷引發(fā)7例狂犬病【作者】李奕新田建三徐志春【機(jī)構(gòu)】浙江省淳安縣疾病預(yù)防控制中心，淳安311700【刊名】中國(guó)人獸共患病雜志.2004,20(12).-1103-1103鼬獾不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致亞非國(guó)家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國(guó)家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見(jiàn)

狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病人的年齡分布15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的50％。兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。1.體形小不足以嚇退動(dòng)物2.他們意識(shí)不到危險(xiǎn)而且也不能避免危險(xiǎn)的行為3.他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊4.他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高5.被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。開(kāi)學(xué)第一課狂犬病預(yù)防知識(shí)的宣傳狂犬病分子流行病學(xué)彈狀，長(zhǎng)100－300nm直徑75nm狂犬病毒結(jié)構(gòu)中國(guó)狂犬病毒存在跨地域傳播Ⅱ狂犬病病原學(xué)彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負(fù)鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀:180nm

75nmRNA基因組編碼5種蛋白:N,NS,M,G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長(zhǎng)的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生病毒中和抗體結(jié)構(gòu)包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面狂犬病病毒的理化特性對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、45％～70%乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，在PH5～10時(shí)相對(duì)穩(wěn)定，其核酸在β-丙內(nèi)酯作用下立即失活；對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來(lái)蘇爾溶液殺滅，磺胺藥和抗菌素對(duì)本病毒無(wú)效；對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。Ⅲ狂犬病發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)狂犬病致病機(jī)理通過(guò)神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過(guò)肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒臨床表現(xiàn)

1感染期

2潛伏期

3前驅(qū)期

4臨床癥狀(急性神經(jīng)期)

5昏迷和死亡期1感染期幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動(dòng)物（狗、貓、蝙蝠等）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠(在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播器官移植****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無(wú)確切報(bào)道***器官移植可以傳播狂犬病RobertKoch-Institut.InformationenzudenTollwutübertragungendurchSpenderorgane.EpidemiologischesBulletin2005;(8):692005年6個(gè)德國(guó)人接受了1個(gè)狂犬病人的器官，最終死于狂犬病2潛伏期一般

20–60

天從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大主要的影響因素

感染的病毒數(shù)量

感染的病毒株

暴露的嚴(yán)重程度

暴露的部位7-10天10-20天21-28天1-3月3-6月6-12月1年3.25%41.87%25.88%16.12%3.25%3.25%6.38%

一般20-60天1月內(nèi)發(fā)病71%3月內(nèi)發(fā)病87%3前驅(qū)期

持續(xù)數(shù)天

非特異癥狀

不適

乏力

頭痛

發(fā)熱

警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺(jué)異常4急性神經(jīng)期情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁,攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水恐光恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大)癱瘓格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓腦炎型(狂躁型)狂犬病,約80%麻痹型(啞型)狂犬病,約20%

持續(xù)數(shù)天

兩種類型

5昏迷和死亡期

幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡

在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開(kāi)始昏迷

由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡狂犬病的診斷狂犬病診斷流行病學(xué)史+臨床癥狀入院后的實(shí)驗(yàn)室診斷：免疫熒光抗體法檢測(cè)病毒抗原 RT－PCR方法檢測(cè)病毒核酸 死后的實(shí)驗(yàn)室診斷腦組織標(biāo)本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽(yáng)性腦組織中病理切片存在Negri小體腦組織標(biāo)本中分離到病毒每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚組織病史幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動(dòng)物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠(在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播器官移植****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無(wú)確切報(bào)道***狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 流行病學(xué)史 有被犬、貓、野生食肉動(dòng)物以及食蟲(chóng)和吸血蝙蝠等宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。

3.2

臨床癥狀 3.2.1

愈合的咬傷傷口或周圍感覺(jué)異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒小３霈F(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對(duì)外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。 3.2.2

“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語(yǔ)、心律不齊）。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 3.3.1 免疫熒光抗體法檢測(cè)抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽(yáng)性，或用RT-PCR方法檢測(cè)狂犬病毒核酸陽(yáng)性。 3.3.2 細(xì)胞培養(yǎng)法從病人標(biāo)本中分離到狂犬病毒。 3.3.3 死后腦組織標(biāo)本病毒分離陽(yáng)性或熒光抗體染色陽(yáng)性或檢到內(nèi)基氏小體。

3.4 病例分類 3.4.1 臨床診斷病例：具備3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2 確診病例：具備3.4.1加3.3的任一條?？袢〉拿庖哳A(yù)防第2部分內(nèi)容

暴露后處理

暴露前預(yù)防

再次暴露后的處理

特殊情況下的免疫處理

狂犬病抗體的檢測(cè)前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果?？袢〉拿庖哳A(yù)防Ⅰ暴露后免疫預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開(kāi)始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡

在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后沒(méi)有任何有效手段阻止病程發(fā)展暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量盡快提高機(jī)體抗狂犬病毒免疫的能力

處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小局部傷口處理效果傷口內(nèi)病毒含量降低無(wú)法沖洗掉的病毒及進(jìn)入深處的病毒靠什么清除？被動(dòng)免疫制劑暴露后處理的步驟

第一步:立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用所有類型的暴露

第二步:確定傷口暴露的類型，根據(jù)不同情況進(jìn)行處理：

狂犬病的暴露后處理，應(yīng)根據(jù)患者接種疫苗的歷史和

傷口嚴(yán)重的程度不同，進(jìn)行不同的處理(WHO關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)。WHO對(duì)首次暴露后處理的指導(dǎo)原則

立刻注射抗狂犬病人免疫球蛋白和疫苗單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）；暴露于蝙蝠III

立即接種疫苗*輕度咬傷無(wú)防護(hù)皮膚，無(wú)出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II

如果有可靠病史，無(wú)需治療撫摸或喂養(yǎng)動(dòng)物，被舔觸無(wú)損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)證實(shí)未感染狂犬病毒，則可以推遲治療。本條款不提倡在中國(guó)國(guó)內(nèi)使用。來(lái)CDC接種疫苗的病人90%是III級(jí)暴露出血就是III級(jí)暴露免疫功能障礙者免疫功能障礙的病人遭遇Ⅱ度暴露時(shí)，要按Ⅲ度暴露處理暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒

物理方法清除病毒顆?；瘜W(xué)作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動(dòng)的水、肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口；使用酒精(70%)或碘酊消毒；嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請(qǐng)咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室除非是動(dòng)脈，否則延遲縫合傷口暴露后免疫–

被動(dòng)免疫III類暴露處理時(shí)要“三管齊下”首先傷口沖洗消毒再在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑最后接種疫苗被動(dòng)免疫制劑是什么？狂犬病抗血清和狂犬病人免疫球蛋白被動(dòng)免疫制劑理論上就是中和抗體12/30/202353被動(dòng)免疫制劑中和病毒的示意圖被動(dòng)免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病危險(xiǎn)區(qū)域需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全區(qū)WHO血清陽(yáng)轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），狂犬病人免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。12/30/202356被動(dòng)免疫制劑在體內(nèi)代謝圖為何使用被動(dòng)免疫制劑？通過(guò)局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量延長(zhǎng)潛伏期降低發(fā)病率

時(shí)間地點(diǎn)肇事動(dòng)物重傷人數(shù)處理死亡人數(shù)死亡率1954伊朗瘋狼13疫苗＋抗血清17.7%5單用疫苗360％1981-中國(guó)瘋狼26疫苗＋抗血清0019823單用疫苗3100％17年間伊朗364疫苗＋抗血清195.3%298單用疫苗7525％-蘇聯(lián)22疫苗＋抗血清0028單用疫苗1139.3%

俞永新等《狂犬病和狂犬病疫苗》中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2001年p190-191國(guó)內(nèi)外抗狂犬病血清使用效果在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量：

人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重

馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg

體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋10倍后再浸潤(rùn)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器?？箍袢∶庖咔虻鞍?血清的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量：

人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重

馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤(rùn)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器?？箍袢∶庖咔虻鞍?血清的使用方法人數(shù)0天3天7天14天28天42天90天365天狂特免20IU/Kg1600.100.080.060.070.05--5針狂犬病疫苗300--9.24-10.85--狂特免20IU/Kg＋5針狂犬病疫苗1600.110.123.95-9.503.171.04狂特免40IU/Kg1100.410.110.110.100.11--狂特免40IU/Kg＋5針狂犬病疫苗1300.290.143.52-9.082.540.68結(jié)論：狂犬病人免疫球蛋白只有傷口浸潤(rùn)注射才有效，肌肉注射效果不明顯！狂犬病人免疫球蛋白肌肉注射后血清抗體觀察（RFFIT)暴露后免疫–

主動(dòng)免疫：

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?/p>

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖暴露程度:I度暴露占9%II度暴露占41%III度暴露占45%不詳5％【題名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作者】許真唐青宋淼殷文武王茂武【機(jī)構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384參照WHO暴露治療推薦方案的要求，則至少86％的病例需要接種疫苗，45％的病例需要注射抗血清或狂犬病人免疫球蛋白。暴露后處理的實(shí)際情況暴露后預(yù)防情況【題名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作者】許真唐青宋淼殷文武王茂武【機(jī)構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384<<86％【題名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作者】許真唐青宋淼殷文武王茂武【機(jī)構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384<<45％【題名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作者】許真唐青宋淼殷文武王茂武【機(jī)構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384暴露后免疫失敗分析傷口未處理、未及時(shí)處理、處理不規(guī)范

沒(méi)有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒(méi)有浸潤(rùn)注射于傷口周圍或在傷口

周圍浸潤(rùn)不充分

沒(méi)有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)?；颊撸?，23歲，廣漢市西外鄉(xiāng)木千6社農(nóng)民。于2007年1月20日被自家所養(yǎng)成年病犬咬傷左手食指，傷口較淺，長(zhǎng)約2—3mm。受傷后患者自行用肥皂水沖洗傷口，未去醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，未注射人用狂犬病疫苗及抗狂犬病毒血清。2007年2月19日患者自覺(jué)犬傷傷口處發(fā)癢、左臂發(fā)麻、心慌、流涎等癥狀，2007年2月24日因“中樞性呼吸衰竭”死于成都市第十人民醫(yī)院?！绢}名】廣漢市1例狂犬病死亡病例的調(diào)查分析與處理【作者】肖昌華左強(qiáng)【機(jī)構(gòu)】廣漢市疾病控制中心,四川廣漢618300【刊名】四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào).2007,26(2).-156-156未使用疫苗和抗血清患者，男，59歲，農(nóng)民。2005年7月12日左下肢、右上臂犬傷Ⅲ級(jí)暴露，12日在村衛(wèi)生室進(jìn)行傷口處理并注射3支狂犬疫苗(每3天注射1針)，9月1日下午發(fā)病，9月3日就診于銅陵市人民醫(yī)院，確診為狂犬病，9月5日死亡?！绢}名】狂犬病死亡5例分析【作者】唐永飛方寄惠【機(jī)構(gòu)】樅陽(yáng)縣疾病預(yù)防控制中心,安徽樅陽(yáng)246702【刊名】中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志.2007,5(6).-569-570未使用抗血清、疫苗接種程序不對(duì)，接種不完整患者為68歲女性，家住廣東省某市，2006年7月28日上午，患者在家鄉(xiāng)被鄰居一犬咬傷頭面部及雙上肢，傷口較深，流血較多。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)及傷口包扎處理后，注射抗狂犬病免疫球蛋白5支(200IU／支)，其中背部注射3支，臀部注射2支，另上臂三角肌注射1支人用抗犬病疫苗。8月14日，患者注射第4針次疫苗后的第2d出現(xiàn)左上肢疼痛伴發(fā)熱，繼續(xù)出現(xiàn)上肢麻痹乏力。8月25日患者死亡。狂犬病人免疫球蛋白沒(méi)有浸潤(rùn)注射于傷口周圍【題名】麻痹型狂犬病1例報(bào)告【作者】梁超斌何炳欣楊國(guó)梁飛瓊【機(jī)構(gòu)】佛山市禪城區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東佛山528031【刊名】中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué).2007,7(6).-928-928患者，男，52歲。于2006年6月1日7:30分因發(fā)熱、嘔吐、出汗2天人院。既往24天前右手無(wú)名指被犬咬傷，清創(chuàng)包扎后注射狂犬疫苗4次。于l7:00時(shí)患者呼吸、心跳驟停，搶救無(wú)效死亡?！绢}名】麻痹型狂犬病3例報(bào)告【作者】肖際云武京學(xué)【機(jī)構(gòu)】河北省館陶縣人民醫(yī)院,057750【刊名】中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：綜合版.2007,9(2).-16-17未使用狂犬特免某男，66歲，2006年11月，到大興區(qū)某市場(chǎng)趕集，在村邊溝里發(fā)現(xiàn)1只流浪的小豺狗，遂將其帶回家，在拿鐵鏈子拴狗時(shí)被此犬咬傷左手食指和中指，2處傷口約3～5mm，有滲血?；颊吡⒓醋孕刑幚韨冢瑪D出少量污血用清水沖洗，并到村醫(yī)務(wù)室用碘酒涂抹傷處，幾天后傷口愈合，未接種狂犬疫苗。2007年1月30日，患者自覺(jué)傷口處有異樣感、麻木。1月31日上午l0時(shí)到北京佑安醫(yī)院就診，以“疑似狂犬病”收住醫(yī)院進(jìn)行對(duì)癥治療。31日下午3時(shí)許，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)見(jiàn)水后感覺(jué)窒息，2月1日凌晨2、3時(shí)許，自感見(jiàn)風(fēng)后窒息，伴有吞咽困難，失眠，l2時(shí)許，出現(xiàn)恐風(fēng)、恐水、流涎等典型癥狀，2月2日早6時(shí)，病人死亡。該病例為北京市2007年首例狂犬病病例，也是大興區(qū)白1992年以來(lái)第1例狂犬病病例?！绢}名】1例狂犬病死亡病例個(gè)案調(diào)查【作者】李冬梅侯文俊陳麗巖【機(jī)構(gòu)】北京市大興區(qū)疾病預(yù)防控制中心,北京102600【刊名】首都公共衛(wèi)生.2007,1(3).-142-142,M0003未使用疫苗和抗血清湖北浠水一男性32歲患者，體重75公斤，野狗咬傷手部，清洗傷口，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作傷口浸潤(rùn)注射。注射第4針時(shí)發(fā)病死亡。上海51歲女性患者，野狗咬傷腿部，傷口清洗處理，注射疫苗，未注射抗血清。注射第4針疫苗時(shí)發(fā)病死亡。2007年2月1日15歲男孩面部撕裂傷，伴眼角出血性損傷。傷口清洗、浸潤(rùn)注射抗血清，40IU/KG，全程注射狂犬病疫苗。但眼部未作處理。3月6日發(fā)病，3天后死亡。操作失誤誤將注射用水當(dāng)作疫苗注射給患者。誤將乙肝疫苗當(dāng)作狂犬病疫苗給患者注射。誤將犬用減毒活病毒疫苗注射給患者。小結(jié):暴露后免疫的3個(gè)主要步驟清潔傷口主動(dòng)免疫按疫苗的說(shuō)明書(shū)使用被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時(shí)間處理，越早越好2007年3月31日瘋狗咬傷4歲幼女家養(yǎng)犬經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為狂犬病毒陽(yáng)性。女孩頭部及軀干上肢多部位嚴(yán)重咬傷武漢市CDC正確、及時(shí)的救治后縫合傷口。經(jīng)RFFIT檢測(cè)，患者于注射狂犬病疫苗后第三天檢出抗體，第14天抗體效價(jià)達(dá)到8.5IU/ml，第28天達(dá)到45IU/ml。已康復(fù)出院。II暴露前預(yù)防暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)

保護(hù)高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識(shí)不到暴露的人或沒(méi)有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人

簡(jiǎn)化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量

避免

使用抗狂犬免疫球蛋白目標(biāo)人群

持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象

必須接種

狂犬病診斷、研究和生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員

頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象

應(yīng)當(dāng)接種

護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動(dòng)物管理員、旅行者和獸醫(yī)

兒童

應(yīng)該考慮接種

5-15歲的兒童被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人

兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人暴露前免疫接種日程

基礎(chǔ)免疫程序:按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28*

三角肌肌肉注射

對(duì)于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射加強(qiáng):有條件的可按WHO推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)后確定是否加強(qiáng)；無(wú)條件的按疫苗說(shuō)明書(shū)進(jìn)行.對(duì)于高暴露危險(xiǎn)的人群，如：狂犬病研究試驗(yàn)室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗(yàn)室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動(dòng)物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個(gè)月進(jìn)行一次血清學(xué)檢測(cè)，當(dāng)抗體滴度小于每毫升0.5國(guó)際單位時(shí)，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。對(duì)于普通人群的暴露前免疫，如果有條件，也可以按照說(shuō)明書(shū)加強(qiáng)。暴露前免疫接種的加強(qiáng)Ⅲ再次暴露后的處理既往免疫者的暴露后免疫程序加強(qiáng)免疫不需要使用被動(dòng)免疫制劑，只需要接種1-2劑。D0D3下面情況應(yīng)進(jìn)行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

沒(méi)有接種記錄或沒(méi)有完成全程5針接種；

所接種的疫苗效價(jià)不夠或疫苗質(zhì)量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加強(qiáng)狂犬病疫苗已超過(guò)3年。Ⅳ特殊情況下的免疫傷后延誤處理時(shí)間如何處置？WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫苗超過(guò)7天者，不要使用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來(lái)日程注射。免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過(guò)敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過(guò)敏

可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過(guò)敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過(guò)敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^(guò)敏

停用抗狂犬病血清改用狂犬病人免疫球蛋白。沒(méi)有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無(wú)明確的替代方案。對(duì)于確實(shí)無(wú)制品來(lái)源者，可否嘗試性首針加量,多點(diǎn)免疫（8點(diǎn)）？疫苗使用過(guò)程中注意事項(xiàng)？無(wú)EPI疫苗聯(lián)合使用？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時(shí)，應(yīng)使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。被注射過(guò)獸用狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC無(wú)法對(duì)每一只動(dòng)物接種獸用疫苗后的免疫結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)；所以建議傷者注射狂犬病疫苗。Ⅴ抗狂犬病毒抗體的檢測(cè)抗狂犬病毒抗體的檢測(cè)狂犬病傷口處置規(guī)范和世界衛(wèi)生組織推薦兩種標(biāo)準(zhǔn)的抗體檢測(cè)方法：小鼠中和法（MNT）快速免疫熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）ELISA方法測(cè)定的是總抗體，不代表具有保護(hù)性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考?？袢∫呙绾兔庖哐?球蛋白第3部分內(nèi)容狂犬病疫苗的種類和歷史有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個(gè)問(wèn)題抗狂犬病血清和免疫球蛋白狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反應(yīng)及處理狂犬病疫苗的種類和歷史狂犬病疫苗的歷史Fenjeetal原代地鼠腎疫苗Wiktoretal人二倍體細(xì)胞疫苗Kondoetal雞胚疫苗MontagnonetalVero細(xì)胞疫苗DavidSemple成年動(dòng)物腦組織疫苗(羊,山羊)路易?巴斯德第一個(gè)狂犬病疫苗Fuenzalidaetal乳鼠腦組織疫苗Poweletal鴨胚疫苗18851911

19551960196419651985中國(guó)狂犬病疫苗的歷史Vero細(xì)胞進(jìn)口凍干純化疫苗地鼠腎細(xì)胞純化液體疫苗Vero細(xì)胞國(guó)產(chǎn)凍干疫苗雞胚細(xì)胞進(jìn)口疫苗地鼠腎細(xì)胞原代細(xì)胞疫苗（淡苗）羊腦神經(jīng)組織疫苗地鼠腎細(xì)胞濃縮原代細(xì)胞疫苗（濃縮苗）1930198019931994199920032004Vero細(xì)胞國(guó)產(chǎn)液體疫苗2005提倡使用無(wú)佐劑疫苗Vero細(xì)胞純化疫苗(PVRV)人二倍體細(xì)胞純化疫苗(HDCV)雞胚細(xì)胞純化疫苗(PCEC)鴨胚純化疫苗(PDEV)WHO推薦的狂犬疫苗Vero細(xì)胞純化疫苗(PVRV)純化地鼠腎疫苗(PHKC)雞胚細(xì)胞純化疫苗(PCEC)

我國(guó)現(xiàn)在使用的狂犬病疫苗有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個(gè)問(wèn)題妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問(wèn)題我國(guó)所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無(wú)任何禁忌癥；到目前為止尚無(wú)由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。

狂犬疫苗中添加劑安全性問(wèn)題人白蛋白:目前人白蛋白的生產(chǎn)工藝為“低溫乙醇法”經(jīng)不同濃度的乙醇反復(fù)沉淀所得，最終產(chǎn)品還須經(jīng)60℃10小時(shí)的專項(xiàng)病毒滅活，經(jīng)驗(yàn)證該產(chǎn)品有可靠的安全性，國(guó)內(nèi)外至今尚無(wú)使用該產(chǎn)品而感染HIV、HBV、HCV等報(bào)道。牛血清：是細(xì)胞培養(yǎng)疫苗在細(xì)胞培養(yǎng)過(guò)程中必須的添加劑，純化過(guò)程中已基本去除，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不高于50ng/劑，不會(huì)傳染瘋牛?。▊魅拘院＞d狀腦病、BSE）。根據(jù)WHO最近研究成果，牛血清不會(huì)傳染瘋牛病。WHO：人及動(dòng)物傳染性海綿狀腦病相關(guān)的醫(yī)用或其他制品的研討會(huì)報(bào)告（1997.3）ReportofaWHOConsultationonMedicinalandOtherProductsinRelationtoHumanandAnimalTransmissibleSpongiformEncephalitis抗狂犬病血清和免疫球蛋白我國(guó)目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白馬抗狂犬病血清馬抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白被動(dòng)免疫制劑種類狂犬病人免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化F（ab′）2產(chǎn)品；精制抗狂犬病血清狂犬病人免疫球蛋白制備工藝（來(lái)源于接種于狂苗的人血漿，原料來(lái)源困難，制備高效價(jià)非常困難）優(yōu)點(diǎn)異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試缺點(diǎn)理論上存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)價(jià)格較高供應(yīng)量很難保證存在倫理道德問(wèn)題狂犬病人免疫球蛋白抗狂犬病血清優(yōu)點(diǎn)

不存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)且價(jià)格較低供應(yīng)量保證不存在倫理道德問(wèn)題制備工藝：人用狂犬病疫苗免疫馬匹制備，效價(jià)高缺點(diǎn)有異源性有一定副反應(yīng)使用前必須做皮試抗狂犬病血清精制抗狂犬病血清

Fc段F(ab)2胃蛋白酶消化抗狂犬病IgG模式圖由于精制，副反應(yīng)低人免球和馬抗血清的優(yōu)缺點(diǎn)

人免疫球蛋白馬抗血清存在倫理道德問(wèn)題無(wú)倫理道德問(wèn)題免疫用制備疫苗要求高制備抗原較容易來(lái)源受限來(lái)源充足理論上存在感染HIV/HCV無(wú)血源性病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)等血源性病毒的風(fēng)險(xiǎn)幾乎無(wú)不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)，甚至血清病的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)高價(jià)廉半衰期21天半衰期14天目前我國(guó)被動(dòng)免疫制劑使用情況低于10%原因：不重視，不會(huì)，不敢，供應(yīng)不能夠保證，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等風(fēng)險(xiǎn)北京大學(xué)人民醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)40%應(yīng)用簽字有部分過(guò)敏反應(yīng)：沒(méi)有住院治療患者無(wú)一例過(guò)敏性休克精制抗狂犬病血清安全、有效、副反應(yīng)<1%、系統(tǒng)過(guò)敏性反應(yīng)1/100，000副反應(yīng)可控、可處理使用歷史很長(zhǎng)，安全性無(wú)容置疑2006年5月18日浙江臺(tái)州瘋狗咬傷29人事件瘋狗經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為狂犬病毒陽(yáng)性。29人均為III度暴露傷口，經(jīng)傷口規(guī)范處理、狂犬病疫苗接種，使用狂犬病人免疫球蛋白作傷口浸潤(rùn)注射，所有人員全部存活至今?？袢∪嗣庖咔虻鞍讘?yīng)用實(shí)例狂犬病人免疫球蛋白傷口浸潤(rùn)注射的操作疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。主要原因：疫苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過(guò)程消毒不嚴(yán)格關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生局部反應(yīng)（<5%）紅暈、浸潤(rùn)：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48～72小時(shí)消退疼痛、壓痛：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48小時(shí)～7天消退硬結(jié)：7天至2～3月淋巴結(jié)腫大、淋巴腺炎：24小時(shí)至1～2周或更長(zhǎng)全身反應(yīng)（0.68%～1.31%）發(fā)熱：8～24小時(shí)，24～48～72小時(shí)消退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退特殊皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退。其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療?？袢∫呙缫鹉男┏Ｒ?jiàn)的不良反應(yīng)發(fā)熱蕁麻疹過(guò)敏性皮疹血管神經(jīng)性水腫過(guò)敏性休克血清病抗狂犬病血清有哪些不良反應(yīng)多種類型的皮疹肌注1:1000腎上腺素，同時(shí)注苯海拉明過(guò)敏性紫癜注射激素（氫化可的松、氟美松等）血管性水腫嚴(yán)重者應(yīng)用去甲腎上腺素靜滴過(guò)敏性休克呼吸衰竭肌注尼可殺米或山埂菜堿血清病喉頭水腫，器官切開(kāi)阿瑟氏反應(yīng) 血清病，應(yīng)用腎上腺素及抗過(guò)敏藥如何處理接種狂犬病疫苗和血清不良反應(yīng)狂犬病的預(yù)防控制內(nèi)容相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范病例報(bào)告與疫情處理宿