預防艾滋病梅毒母嬰傳播

預防艾滋病梅毒母嬰傳播梅毒感染孕產(chǎn)婦及配偶/性伴預防母嬰傳播干預措施

第一部分2目的本章培訓結(jié)束后，學員應能：掌握梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療熟悉可能的梅毒治療并發(fā)癥熟悉梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪掌握先天梅毒診斷方法熟悉先天梅毒預防治療及規(guī)范治療梅毒是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量國家公共衛(wèi)生水平的重要指標之一。目前全球?qū)⑾忍烀范咀鳛橐粋€公共衛(wèi)生問題，我國政府莊嚴地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾。具體目標至2020年底，實現(xiàn)以下目標：1.孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率達95%以上，孕期檢測率達90%以上，提高孕早期檢測比例。2.艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗艾滋病毒用藥率達90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達90%以上3.梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒治療率達90%以上，所生兒童預防性治療率達90%以上。4.乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達95%以上5.艾滋病母嬰傳播率下降至5%以下6.先天梅毒報告發(fā)病率下降至15/10萬活產(chǎn)以下我國目前的母嬰傳播防治策略策略和措施：-健全工作機制，開展預防服務-開展孕產(chǎn)婦梅毒患者的干預，減少先天梅毒嬰兒的出生-加強對梅毒抗體陽性嬰兒的隨訪管理和規(guī)范診療服務，減低梅毒對嬰兒的影響-整合了預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作-擴展了服務的覆蓋率-將母嬰傳播工作整合到現(xiàn)有的婦幼保健和生殖保健服務中-將PITC服務應用在對孕產(chǎn)婦的篩查中面對的問題與挑戰(zhàn)醫(yī)務人員對孕婦梅毒檢測流程及先天梅毒判斷陽性標準的掌握對梅毒診療行為的規(guī)范化、同質(zhì)化兒童隨訪及隨訪依從性8回顧預防梅毒母嬰傳播綜合干預措施產(chǎn)前保健（見第四章）所有孕產(chǎn)婦孕期應至少接受5次產(chǎn)檢服務整合檢測與咨詢（見第五章和第六章）所有孕產(chǎn)婦及其配偶/性伴都應在第一次*產(chǎn)檢時接受梅毒檢測如果必要，在孕晚期重復檢測1次青霉素治療盡快開始對血清學試驗陽性的孕產(chǎn)婦及配偶/性伴進行治療孕晚期再次治療安全住院分娩確保所有梅毒感染產(chǎn)婦出院前接受梅毒檢測和恰當?shù)闹委煯a(chǎn)后保健和隨訪根據(jù)診斷標準，給予嬰兒先天梅毒預防治療或規(guī)范治療對梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童進行隨訪*如果第一次產(chǎn)檢時未接受梅毒檢測，應在其后盡早檢測一、妊娠合并梅毒的管理快速反應9梅毒綜合保健服務包梅毒綜合保健服務包包括：盡早進行梅毒診斷及時、恰當?shù)剡M行抗梅毒治療提供減少危險行為、預防母嬰傳播和確保治療依從性的健康教育鼓勵使用安全套，提供安全套配偶/性伴轉(zhuǎn)診及治療評估對感染危險行為的認識和實施危險行為的原因，根據(jù)危險行為情況進行咨詢和指導安排隨訪體檢和檢測10孕期篩查和治療梅毒所有孕產(chǎn)婦（孕早期）第一次產(chǎn)檢時進行梅毒檢測，及時報告檢測結(jié)果（如果需要，可在孕晚期再次檢測）一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開始治療再次感染的預防對血清學陽性孕產(chǎn)婦的所有性伴侶進行治療提供健康教育和咨詢，促進安全套的使用和配偶/性伴治療對所有孕產(chǎn)婦同時進行HIV和其他性傳播疾病檢測，提供咨詢和相應的治療11梅毒檢測結(jié)果的解讀RPR

結(jié)果TPPA結(jié)果建議RPR+TPPA-RPR假陽性–考慮其他原因*RPR+TPPA+活動性梅毒RPR-TPPA+早期梅毒或既往感染RPR-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出現(xiàn)*

包括結(jié)核、瘧疾、風濕性關節(jié)炎、妊娠12妊娠梅毒診斷1.病史、癥狀和體征2.體檢3.實驗室檢測—篩查和確認檢測。注意：如果梅毒感染時間不足2-3周，檢測結(jié)果可能為陰性。孕晚期再次檢測（感染高風險孕產(chǎn)婦）13什么時候會發(fā)生母嬰傳播?疾病妊娠期分娩和產(chǎn)時母乳喂養(yǎng)艾滋病1

(5-10%的風險)

(10-15%的風險)

(5-25%的風險)梅毒2

(達到80%的風險)

(小風險)沒有風險（除非母親有感染性皮損）乙肝

(非常小的風險)

傳播風險高低取決于母親HBV-DNA載量高低和HBeAg是否陽性。沒有導致感染的證據(jù)。3準確的危險程度取決于各種因素，包括母親的病毒載量風險取決于母親感染艾滋病的時間，或者母親感染艾滋病時所處的孕期嬰兒應在出生后12小時內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗病毒載量妊娠合并梅毒的管理時期梅毒血清學狀態(tài)治療再次治療隨訪及性伴教育和治療孕早期陽性立即治療孕晚期

孕中期陽性立即治療孕晚期

，至少間隔4周

孕晚期陽性立即治療孕晚期

，至少間隔2周

產(chǎn)時陽性立即治療——

15二、梅毒治療快速反應16梅毒治療所有分期的梅毒均可注射青霉素G進行治療準備：芐星青霉素G普魯卡因青霉素G根據(jù)疾病分期和臨床表現(xiàn)確定劑量和療程充分的青霉素治療可在24-48小時內(nèi)17孕期梅毒治療孕期梅毒治療唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：預防梅毒感染胎兒治療胎兒的感染孕期梅毒治療應根據(jù)梅毒分期，使用規(guī)范的青霉素治療方案18梅毒感染孕產(chǎn)婦何時進行梅毒治療？獲得梅毒血清學陽性結(jié)果后，于孕期盡早開始治療孕晚期再次治療若孕期較晚確診梅毒感染，仍應給予2個療程的治療：如果可能，兩個療程間隔應超過4周；或至少超過2周。如果產(chǎn)時才確診梅毒感染，則立即開始治療19吉海反應吉海反應是對被殺死的梅毒螺旋體的急性發(fā)熱反應，伴有頭痛和肌痛通常發(fā)生于治療開始后的24小時內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)生吉海反應的比例可高達40%，早期梅毒治療后常見可引起早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窘迫無特殊處理，給予退熱藥和補液20青霉素過敏性休克很低比例的孕產(chǎn)婦可對青霉素產(chǎn)生I型變態(tài)反應，可有全身皮疹、呼吸困難

，所以始終應首先詢問青霉素過敏史過敏反應的臨床特點：突發(fā)反應、低血壓、多汗、脈細弱鑒別診斷：其他原因所致休克，包括出血性休克和嚴重脫水性休克處理：移除過敏源，給予腎上腺素、氫化可的松靜脈滴注，根據(jù)國家治療指南給予抗組胺藥物21青霉素過敏孕產(chǎn)婦的梅毒治療處理辦法：頭孢曲松紅霉素脫敏后青霉素治療或轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)療機構(gòu)孕期禁用土霉素或強力霉素22HIV感染病人的梅毒治療與未感染HIV的病人一樣，應用標準的梅毒治療方案HIV感染病人同時感染早期梅毒，更可能出現(xiàn)神經(jīng)癥狀治療失敗治療后必須密切隨訪23妊娠合并梅毒治療藥物方案藥物劑量和用法給藥途徑療程芐星青霉素240萬IU每周1次肌肉注射3周1-2普魯卡因青霉素80萬IU每日1次肌肉注射15天水劑青霉素300–400萬IU每4小時1次靜脈滴注10-14天3頭孢曲松1g每日1次靜脈滴注或肌肉注射10天紅霉素500mg每日4次口服15天1

一期或二期梅毒，2晚期潛伏梅毒或三期梅毒，

3神經(jīng)梅毒24治療性流產(chǎn)的指征如果孕中期B超顯示胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水或其他胎兒先天梅毒感染的表現(xiàn)，考慮醫(yī)療干預終止妊娠25梅毒暴露嬰兒的綜合預防母嬰傳播干預措施

第二部分26三、先天梅毒的診斷講座27梅毒暴露嬰兒的管理計劃住院分娩對梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后進行認真體檢，檢查是否有先天梅毒表現(xiàn)進行RPR/TRUST檢測，必要時進行其他實驗室化驗檢查需要時給予預防治療，或者對先天梅毒嬰兒進行規(guī)范治療提供恰當?shù)碾S訪確診先天梅毒，進行病例報告28先天梅毒的診斷先天梅毒診斷標準梅毒暴露嬰兒符合下述任一點：1.暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測到梅毒螺旋體2.梅毒螺旋體IgM抗體陽性3.非梅毒螺旋體抗原血清學試驗定量檢測結(jié)果陽性，滴度≥母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學試驗結(jié)果陽性4.隨訪中非梅毒螺旋體抗原血清學試驗由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學試驗結(jié)果陽性5.滿18月齡，梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍陽性29先天梅毒早期臨床表現(xiàn)50%病例出生時可沒有任何癥狀最常見的臨床表現(xiàn)包括：肝脾腫大（33–100%）X線顯示骨改變（75–100%）水皰型皮疹（40%）發(fā)熱（16%）出生低體重（10–40%）出血（10%）關節(jié)腫脹、異常面容、水腫、腹脹、蒼白、呼吸窘迫以及假性麻痹30四、先天梅毒的治療講座31先天梅毒的治療1.腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬單位/kg，肌內(nèi)注射1次2.腦脊液異常者：可選擇（1）水劑青霉素G5萬單位/kg/次，靜脈點滴，每12小時一次，用藥7日；之后每8小時1次。連續(xù)用藥10-14日

或（2）普魯卡因青霉素G 5萬單位/kg，肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)10-14日3.如無條件檢查腦脊液，按腦脊液異常者治療通常需要住院治療，以確保嬰兒接受全程治療32梅毒暴露嬰兒預防性治療指征下述情況下，應予嬰兒預防性治療：1.母親未接受過梅毒治療，或未全程、規(guī)范治療，或沒有接受過治療的記錄2.母親應用非青霉素方案治療3.母親分娩前4周內(nèi)才開始進行梅毒治療4.嬰兒無先天梅毒臨床表現(xiàn)，但RPR/TRUST檢測陽性且滴度未超過母親分娩前滴度的4倍預防性治療應于出生后盡快開始33梅毒暴露嬰兒的預防性治療芐星青霉素G5萬單位/kg（最多不超過成人劑量240萬單位），肌內(nèi)注射，1次；分兩劑，雙臀肌內(nèi)注射34五、梅毒暴露嬰兒的管理病例分析35梅毒感染母親及所生嬰兒的隨訪

第三部分36六、梅毒感染母親的隨訪快速反應37梅毒感染母親的隨訪對梅毒感染母親進行隨訪十分必要，可以用來鑒別：治療失敗

再次感染治療失?。ɑ蛟俅胃腥荆┑闹刚鳎喊Y狀體征持續(xù)未消除或再次出現(xiàn)非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度上升4倍治療后6–12個月內(nèi)，非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度滴度未下降4倍再次治療梅毒，重新進行HIV檢測再次治療：芐星青霉素G，240萬單位，肌內(nèi)注射，每周1次，共3次38梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪將梅毒治療隨訪服務與孕產(chǎn)期保健服務相結(jié)合，對梅毒感染孕產(chǎn)婦治療以及減少母嬰傳播是非常重要的孕期應每月復檢血清滴度，以觀察是否治療失敗或再次感染（滴度上升）孕28-32周前應進行梅毒血清學檢測，以在分娩前及時進行治療分娩前或臨產(chǎn)時再次進行血清學檢測，作為嬰兒出生后滴度比較的基線39梅毒感染孕產(chǎn)婦全程、規(guī)范治療標準青霉素治療正確的劑量正確的療程完成兩個療程的治療注意：治療應于分娩前30日前完成40梅毒感染孕產(chǎn)婦產(chǎn)后梅毒隨訪分娩后，再次進行RPR/TRUST檢測：每3個月1次，持續(xù)1年此后每6個月1次，持續(xù)3年如果孕產(chǎn)婦接受神經(jīng)梅毒治療，則再次進行腦脊液檢測于產(chǎn)后3個月進行1次

之后每6個月1次，直到結(jié)果為陰性之后每年1次，持續(xù)3年確保所有配偶/性伴均進行隨訪、檢測和治療41梅毒和HIV共同感染孕產(chǎn)婦的隨訪隨訪：HIV和梅毒共同感染孕產(chǎn)婦，應于梅毒治療后3、6、9、12和24個月，分別進行臨床評估和血清學檢測，確定是否治療失敗治療失敗的標準與未同時感染HIV的病人一致與未感染HIV病人的管理標準一致進行腦脊液檢測和再次治療再次治療：芐星青霉素G，240萬單位，每周1次，共3次42總結(jié)要點梅毒：預防梅毒母嬰傳播綜合干預服務包包括：孕產(chǎn)婦盡早診斷，并規(guī)范、全程治療配偶/伴侶隨訪和治療，減少危險行為的健康教育梅毒暴露嬰兒出生后需密切隨訪和處理。先天梅毒診斷要根據(jù)母親的治療史