泌尿外科《尿路上皮腫瘤的病理診斷》課件

尿路上皮腫瘤的病理診斷

正常尿路上皮非浸潤性尿路上皮腫瘤1.

平坦型（異型增生和原位癌）

2.乳頭型

3.內(nèi)翻型

浸潤的判斷新近報道的浸潤性癌的組織學類型

尿路上皮的異型增生urothelialDysplasia--扁平型尿路上皮呈腫瘤性增生，細胞層次增加，擁擠、不成熟，有明顯異型改變，排列失去極性核圓形、擁擠，細胞異型改變位于中下1/3-1/2層。其細胞和結(jié)構(gòu)的改變不足以診斷尿路上皮原位癌鑒別診斷1

?扁平型尿路上皮增生上皮增厚，層次增多，但從基底到表面，成熟明顯相當于正常的尿路上皮

–無不良的預后意義鑒別診斷2

反應性尿路上皮不典型增生

–常見于有結(jié)石、近期經(jīng)過器械檢查、導尿等病況–由輕度異常的急性或慢性炎的尿路上皮組成–核的異常表現(xiàn)為均勻性增大，空泡狀，核仁明顯，核分裂象常見–細胞增大，胞質(zhì)增多，有鱗狀細胞樣外觀–無核的多形性及染色質(zhì)分布的不規(guī)則等細胞學上惡性的改變–不應該看作是腫瘤性增生

鑒別診斷3

意義待定的尿路上皮不典型增生

–炎性不典型增生與腫瘤性不典型增生難以區(qū)別的病變，其細胞的不典型增生與炎癥的嚴重程度不成比例–程度稍重的核多形性和（或）染色質(zhì)過多，不能肯定地除外早期腫瘤--并不表示“意義待定的不典型性增生”是一個廢紙簍，對這類不典型增生的意義待定，指對患者需要隨訪，待炎癥消退后再作檢查

鑒別診斷4

尿路上皮的腎源性化生PAX8鑒別要點CK20

反應性增生

異型增生

原位癌?尿路上皮原位癌(UrothelialCarcinomainsitu)

?尿路上皮內(nèi)出現(xiàn)細胞學上的惡性，表現(xiàn)為核的大小不規(guī)則、染色質(zhì)過多，可累及全層或一部分

?核分裂象常見于上皮中層或淺層細胞層次增多或減少累及前列腺腺體累及VonBrunn巢和囊性膀胱炎尿路上皮原位癌的形態(tài)學譜系/變型l大細胞多形性l粘附性癌l伴鱗狀或腺樣分化的原位癌l大細胞非多形性l派杰樣癌化l微乳頭尿路上皮原位癌l小細胞性l“挖掘樣”癌化l伴微浸潤的原位癌

通常是各種不同類型的混合尿路上皮原位癌——大細胞多形性尿路上皮原位癌——大細胞非多形性

尿路上皮原位癌——小細胞性

體積較小，細胞核的多形性不明顯，胞質(zhì)少，核大，可見粗糙不均的染色質(zhì),雖然可與神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌同時存在，但非神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌

腫瘤細胞顯著的失黏附，大部分腫瘤細胞從腫瘤表面脫落，

僅在黏膜表面看到很少黏附著的殘存癌細胞

–類似于剝脫性膀胱炎時上皮細胞完全脫失，僅能見到小片單層的異型細胞

–活檢小標本要特別注意不要漏診挖掘樣-尿路上皮原位癌

派杰樣-尿路上皮原位癌腺樣-尿路上皮原位癌鱗樣-尿路上皮原位癌結(jié)構(gòu)特征類似于卵巢微乳頭狀漿液性癌表現(xiàn)為粘膜表現(xiàn)小的，成簇的指狀突起，無纖維血管軸心多與高級別癌并存，極少單獨存在，生物學行為尚不十分明確伴微浸潤的原位癌

–微浸潤的原位癌標準尚未統(tǒng)一

侵出黏膜層基底膜5mm之內(nèi)

>20個細胞侵出基底膜即可診斷微浸潤

–細胞呈束、簇或者單個細胞生長，細胞簇可有人為造成的收縮，形成周圍裂隙，類似血管浸潤

–大部分病例無明顯間質(zhì)反應診斷原位癌

注意點–不需要整層出現(xiàn)不典型性，原位癌可呈派杰病樣，散在分布或呈懸掛狀原位癌，上皮脫失僅殘留少量癌細胞

–原位癌的表面可仍保留傘細胞

–原位癌內(nèi)細胞的異型性的嚴重程度有一定的變動范圍

–當觀察原位癌細胞的異型時，重要的參考是與其周圍的正常上皮作比較尿路上皮原位癌的鑒別診斷

–小細胞原位癌應與神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別

–Paget樣原位癌（CK7，CK20均陽性）與乳腺外Paget累及鑒別（CK7陽性，CK20陰性）–伴微浸潤的原位癌，識別微浸潤癌細胞可用CK等標記

–與治療相關(guān)的炎癥，可以導致尿路上皮的不典型改變易誤診為原位癌，應注意病史噻替哌和絲裂霉素C治療后環(huán)磷酰胺治療后

各種化療藥物引起的改變Papillaryurothelialneoplasm

乳頭狀尿路上皮腫瘤

非浸潤性尿路上皮腫瘤

1

尿路上皮乳頭狀瘤

2

低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤

3

非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，低級別

4非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，高級別

尿路上皮乳頭狀瘤

–僅為膀胱腫瘤的1-4%，單發(fā)孤立–外生性的乳頭狀腫瘤，乳頭分離不融合

–纖細的纖維血管軸心的間質(zhì)

–被覆細胞與正常膀胱粘膜上皮無區(qū)別的尿路上皮，細胞層次一般4-5層，均在7層以下，表面?zhèn)慵毎：苊黠@，缺乏異型性，核分裂象罕見低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤

–尿路上皮的乳頭狀腫物，相似于典型的乳頭狀瘤，細胞增生的厚度明顯超過正常尿路上皮的厚度

–腫瘤大小1-2cm，單發(fā)多，海藻樣有蒂

–乳頭纖細并分支、不融會，細胞層次多達8-15層

–細胞密度增加，極性存在，基底部的細胞呈柵狀排列，傘細胞存在，核輕度增大，沒有或者有很輕微的異型性

–核分裂象不常見，若有則都位于基底部

–CK20陽性細胞在表層，Ki67陽性率低非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，低級別

–多為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)

–腫瘤乳頭狀生長，乳頭纖細，分支伴輕度融合

–和低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤有明顯不同

–核增大、形態(tài)不一，染色質(zhì)分布不均，可出現(xiàn)核仁，核分裂通常位于基底部，亦可出現(xiàn)在任何水平上

–復發(fā)多達48%-71%，但發(fā)展為浸潤癌和致死者少見（小于5%）非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，高級別

–腫瘤為乳頭狀或結(jié)節(jié)狀、無蒂腫塊，單發(fā)或多發(fā)

–雖有乳頭狀結(jié)構(gòu)但乳頭分支常融合

–組織結(jié)構(gòu)和細胞學上均有明顯異型性

–與非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，低級別有明顯差異

細胞層次可明顯較厚，核多形性，大小不一，染色質(zhì)分布不規(guī)則，核仁明顯，核分裂常見可出現(xiàn)在腫瘤表層

1.非浸潤性尿路上皮腫瘤

–1.2

內(nèi)翻型非浸潤尿路上皮腫瘤

–1.2.1

內(nèi)翻性乳頭狀瘤

–1.2.2

內(nèi)翻性低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤

–1.2.3

內(nèi)翻性非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，低級別

–1.2.4

內(nèi)翻性非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，高級別

Invertedurothelialneoplasm

內(nèi)翻型尿路上皮腫瘤

Invertedurothelialneoplasm

內(nèi)翻性乳頭狀瘤

中老年男性（60-70歲）多發(fā)；多見于膀胱三角區(qū)、頸、前列腺尿道部–

單發(fā)，表面光滑，息肉樣或分葉狀常見，小者為結(jié)節(jié)，一般小于3cm–

腫瘤內(nèi)一般無核分裂–

可有鱗化—鱗狀上皮呈分層渦狀，不角化內(nèi)翻性PUNLMP

局灶性融合性生長，輕度細胞非典型性

內(nèi)翻性PUNLMP大小不等的非浸潤性巢，有分化，但融合性生長

內(nèi)翻性LGPUC內(nèi)翻性LGPUC

內(nèi)翻性HGPUC密集的非浸潤性巢，融合性生長并明顯細胞異型型內(nèi)翻性生長的尿路上皮癌與內(nèi)翻性乳頭狀瘤的區(qū)別Case1男71歲，膀胱腫物Ki-67p53ck20case2Ki-67p53ck20浸潤的判斷1.腫瘤是否浸潤2.腫瘤浸潤深度 淺表/深層浸潤有無脈管浸潤浸潤的界定：癌細胞累及乳頭軸心和固有層及肌層、外膜等稱為浸潤早期浸潤：在乳頭軸心和固有層之內(nèi)出現(xiàn)巢狀、簇狀或單個腫瘤細胞浸潤。中晚期浸潤： 癌細胞累及肌層及以外幫助判斷浸潤的組織學改變：-促結(jié)締組織增生，甚或假肉瘤樣間質(zhì)反應-炎細胞浸潤-瘤細胞巢周出現(xiàn)收縮裂隙，類似于血管浸潤

-反向分化：浸潤邊緣瘤細胞的胞質(zhì)豐富，嗜酸性尿路上皮癌固有層浸潤的判斷

浸潤性上皮：單個細胞浸潤、指狀突起、異常分化、不規(guī)則巢狀結(jié)構(gòu)、無基底膜圍繞間質(zhì)反應：收縮裂隙、炎細胞浸潤、促結(jié)締組織增生或硬化性間質(zhì)、粘液樣間質(zhì)、無間質(zhì)反應固有層浸潤：單個、小簇狀腫瘤細胞破壞平滑的基底膜輪廓間質(zhì)浸潤:不規(guī)則小簇狀腫瘤細胞間質(zhì)浸潤：浸潤性腫瘤細胞具有更豐富的胞漿間質(zhì)浸潤:腫瘤與間質(zhì)交界面不規(guī)則指狀突起間質(zhì)反應：粘液樣間質(zhì)反應2腫瘤浸潤深度 淺表/深層浸潤有無脈管浸潤非浸潤型乳頭狀癌（pTa）平坦型原位癌（pTis）浸潤型固有層浸潤（pT1）淺肌層浸潤（pT2a）深肌層浸潤（pT2b）膀胱周脂肪組織浸潤（pT3）鄰近器官浸潤（pT4）

正常情況下，除了三角區(qū)外，膀胱可見薄而不連續(xù)的粘膜肌層，常與開放的薄壁靜脈伴隨，此為識別膀胱粘膜肌的標志

粘膜肌層?新近報道的浸潤性癌的組織學類（變）型

伴鱗狀分化

伴腺樣分化伴滋養(yǎng)細胞分化 巢樣型微囊型 微乳頭型淋巴上皮瘤樣型 淋巴瘤樣型漿細胞型 肉瘤樣型巨細胞型 未分化型浸潤性尿路上皮癌變異型

尿路上皮癌伴橫紋肌樣特征

Urothelialcarcinomawithrhabdoidfeatures腫瘤細胞較松散，粘附性低，片狀分布的高級別癌偏位的核及明顯核仁，漿內(nèi)透明或紅染色的包涵體。表達尿路上皮癌表型預后不佳需和發(fā)生在膀胱的腎外橫紋肌樣瘤鑒別腫瘤細胞核偏位及明顯核仁，紅染的包涵體CK7大巢型浸潤性尿路上皮癌

LargeNestedVariantofUrothelialCarcinoma腫瘤中有分化不一的尿路上皮癌存在較大的腫瘤細胞巢，可有中央囊形成細胞較一致明顯的轉(zhuǎn)移潛能注意和內(nèi)翻型非浸潤性腫瘤鑒別浸潤性尿路上皮癌伴脊索樣特征

InvasiveUrothelialCarcinomawithChordoidFeatures

大概160多例報道腫瘤中有多少不等的尿路上皮癌存在大量粘液間質(zhì)及條索樣腫瘤細胞分布類似軟骨瘤，骨外粘液性軟骨肉瘤，軟組織肌上皮瘤或軟黃囊瘤p63，高分子CK陽性，而calponin，GFAP，GCP3等不表達腫瘤常常高分期或合并轉(zhuǎn)移假血管肉瘤樣尿路上皮癌

PseudoangiosarcomatousUrothelialCarcinoma高分期，