2020-內(nèi)科護理學501-循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理02

第三節(jié)心律失常病人的護理

本節(jié)考點：（容易考病例題）

1.竇性心律失常

2.期前收縮病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、治療要點

3.陣發(fā)性心動過速病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、治療要點

4.撲動和顫動病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、治療要點

5.心律失常病人的護理措施

心臟的傳導系統(tǒng)由產(chǎn)生和傳導沖動的特殊分化的傳導組織構(gòu)成。在正常情況下，由竇房結(jié)產(chǎn)生沖動，沿結(jié)

間束、房室結(jié)、希斯束、左右束支及普肯耶纖維網(wǎng)傳導最終到達心房與心室而產(chǎn)生一次完整的心動周期。

凡各種原因引起心臟沖動起源或沖動傳導的異常均可引起心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。

一、竇性心律失常

心臟的正常起搏點位于竇房結(jié)，其沖動產(chǎn)生的頻率是60?100次/分，產(chǎn)生的心律稱為竇性心律。竇性心

律的頻率因年齡、性別、體力活動等不同有顯著的差異。

心電圖特征:P波在I、II、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，PR間期0.12?0.20秒（見圖2-3T）。

HB2-3-J正廊心電圖

（-）竇性心動過速

成人竇性心律在100?150次/分，偶有高達200次/分，稱竇性心動過速。竇性心動過速通常逐漸開始與

終止。

1.病因：多數(shù)屬生理現(xiàn)象，健康人常在吸煙，飲茶、咖啡、酒，劇烈運動或情緒激動等情況下發(fā)生。在某

些病時也可發(fā)生，如發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。應用腎上腺素、阿托品等藥物亦

常引起竇性心動過速。

2.心電圖特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＞100次/分，P-P間隔V0.6秒。（見圖2-3-2）。

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R性心動過遮

3.治療原則：一般不需特殊治療。去除誘發(fā)因素和針對原發(fā)病作相應處理即可。必要時可應用口受體阻滯

劑如美托洛爾，減慢心率。

（二）竇性心動過緩

成人竇性心律頻率V60次/分，稱竇性心動過緩。常同時伴發(fā)竇性心律不齊（不同PP間期的差異大于0.12

秒）。

1.病因：多見于健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài)，為迷走神經(jīng)張力增高所致。亦可見于顱內(nèi)壓增高、器

質(zhì)性心臟病、嚴重缺氧、甲低、阻塞性黃疸等。服用抗心律失常藥物如B受體阻滯劑、胺碘酮、鈣通道阻

滯劑和洋地黃過量等也可發(fā)生。

2.心電圖特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＜60次/分，P-P間隔＞1秒（見圖2-3-3）。

3.臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，當心率過分緩慢，出現(xiàn)心排出量不足，可出現(xiàn)胸悶、頭暈，甚至暈厥等癥

狀。

4.治療原則：竇性心動過緩一般無癥狀也不需治療；病理性心動過緩應針對病因采取相應治療措施。如因

心率過慢而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品、異丙腎上腺素等藥物，但不宜長期使用。癥狀不能緩解者可考慮心

臟起搏治療。

（三）竇性心律不齊

竇性心律頻率在60?100次/分，快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。心電圖特征：竇性P波P-P或R-R間

隔長短不一，相差＞0.12秒以上（見圖2-3-4）。

二、期前收縮

期前收縮，是竇房結(jié)以外的異位起搏點興奮性增高，過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動，

根據(jù)異位起搏點部位的不同，可分為房性、房室交界區(qū)性、室性期前收縮。

期前收縮起源于一個異位起搏點，稱為單源性；起源于多個異位起搏點，稱為多源性。

臨床上將偶爾出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮；期前收縮＞5個/分稱頻發(fā)性期前收縮；如每一個竇性搏動

后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為二聯(lián)律；每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為三聯(lián)律；每一個竇性搏動

后出現(xiàn)兩個期前收縮，稱為成對期前收縮。

（一）病因

健康人在過度勞累、情緒激動、大量吸煙和飲酒、飲濃茶、進食咖啡因等可引起期前收縮。各種器質(zhì)性心

臟病如冠心病、心肌炎、心肌病、風濕性心臟病、二尖瓣脫垂等可引起期前收縮。另外，電解質(zhì)紊亂、應

用某些藥物亦可引起期前收縮。

（二）臨床表現(xiàn)

偶發(fā)期前收縮大多無癥狀，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暫停感。

頻發(fā)期前收縮使心排出量降低，引起乏力、頭暈、胸悶等。

脈搏檢查可有脈搏不齊，有時期前收縮本身的脈搏減弱。聽診呈心律不齊，期前收縮的第一心音常增強，

第二心音相對減弱甚至消失。

（三）心電圖特征

1.房性期前收縮：

P波提早出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波不同，P-R間期大于0.12秒，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的QRS波群相

同，期前收縮后有不完全代償間歇（見圖2-3-5）。

2.房室交界性期前收縮：

提前出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性心律相同；P波為逆行型（在H、III、aVF導聯(lián)中倒置）；出現(xiàn)在QRS

波群前，P-R間期＜0.12秒?；虺霈F(xiàn)在QRS波后，R-P間期＜0.20秒。也可出現(xiàn)在QRS波之中。期前收縮

后大多有完全代償間歇。

3.室性期前收縮

QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時限＞0.12秒，與前一個P波無相關(guān)；T波常與QRS波群的主波方

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（四）治療原則

1.積極治療病因，消除誘因。

2.偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，不需特殊治療，亦可用小量鎮(zhèn)靜劑或B阻滯劑如普奈洛爾等。

3.對癥狀明顯、呈聯(lián)律的期前收縮需應用抗心律失常藥物治療，

如頻發(fā)房性、交界區(qū)性期前收縮常選用維拉帕米、B阻滯劑等；室性期前收縮常選用利多卡因、美西律、

胺碘酮等。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應立即停用洋地黃，并給予鉀鹽和苯妥英鈉治療。

四、顫動

當自發(fā)性異位搏動的頻率超過心動過速的范圍時，形成撲動或顫動。

根據(jù)異位搏動起源的部位不同可分為心房撲動與顫動、心室撲動與顫動。心房顫動是僅次于期前收縮的常

見心律失常，遠較心房撲動多見。心室撲動與顫動是最危重的心律失常。

1.心房顫動：心房顫動是心力衰竭的最常見誘因之一，還易引起心房內(nèi)附壁血栓的形成，部分血栓脫落可

引起體循環(huán)動脈栓塞，常見腦栓塞、肢體動脈栓塞、視網(wǎng)膜動脈栓塞等。

①P波消失，代之以350?600次/分小而不規(guī)則的基線波動，間隔不均勻、形態(tài)、振幅均變化不定的f波;

②QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率通常在每分鐘100?160次；

③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導或原有束支傳導阻滯者QRS波群可增寬、變形。

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4.心室顫動：心電圖為形態(tài)、頻率及振幅極不規(guī)則的波動，

其頻率為150?500次/7分，QRS波群，ST段及-T波無法辨認。一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)意識喪失、抽搐、

繼之呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓也無法測到。

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（四）治療原則

i.心房顫動

（1）除積極治療原發(fā)病外，對陣發(fā)性心房顫動，如持續(xù)時間短、發(fā)作頻繁、自覺癥狀不明顯者無需特殊治

療；

（2）對發(fā)作時間長、頻繁、發(fā)作時癥狀明顯者，可給予洋地黃、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮等藥物治療,

如藥物治療無效可施行導管消融術(shù)，如失敗可消融房室結(jié)一希氏束，同時植入起搏器。

（3）對持續(xù)心房顫動者，可應用洋地黃類藥物控制心室率；如有復律適應證者，可采用奎尼丁或胺碘酮作

藥物復律，但最有效的復律手段仍為同步直流電復律術(shù)。

（4）慢性房顫者栓塞的發(fā)生率較高，如無禁忌應采用抗凝治療。

3.心室顫動：應爭分奪秒進行搶救，盡快恢復有效心臟收縮，包括胸外心臟按壓、人工呼吸、立即鎖骨下

靜脈注入利多卡因50?100mg或其他復蘇藥物，如阿托品、腎上腺素。如心電圖示顫動波高而大，頻率快,

應立即采用非同步直流電復律。

六、護理措施

1.休息影響心臟排血功能的心律失常病人應絕對臥床休息，協(xié)助完成日常生活。功能性和輕度器質(zhì)性心

律失常血流動力學改變不大者，應注意勞逸結(jié)合，避免勞累及感染，可維持正常工作和生活，積極參加體

育運動，改善自主神經(jīng)功能。

2.心理護理對于輕度心律失常病人，給予必要的解釋和安慰，以穩(wěn)定情緒。對于嚴重心律失常病人，加

強巡視，加強生活護理，給予心理支持，消除恐懼心理，增加病人的安全感。護理人員應介紹心律失常的

可治性，以消除病人緊張的情緒，尤其是功能性心律失常，往往在精神上得到安慰，情緒平穩(wěn)后心律失常

也隨之消失。對過度煩躁、焦慮及精神敏感者可酌情使用鎮(zhèn)靜劑。

3.飲食護理宜選擇低脂、易消化、營養(yǎng)飲食，不宜飽食，少量多餐，避免吸煙、酗酒、刺激性或含咖啡

因的飲料或飲食。

4.病情觀察.觀察脈搏、心率、心律和呼吸變化。

5.心臟電復律的護理:非同步電復律適于室顫,持續(xù)性室性心動過速，同步電復律適用于有R波存在的各種快

速異味心律失常，如房顫、室性陣發(fā)性心動過速

6.心臟起搏器安置術(shù)后護理：術(shù)后心電監(jiān)護24小時，絕對臥床1-3天，取平臥或半臥位，不要壓迫鍵入

側(cè)，指導病人6周內(nèi)限制體力活動，直入側(cè)手臂肩部禁止過度活動，避免咳嗽防止脫落，遵醫(yī)囑給與抗生

素

練習題：

1.竇性心動過速最常見的病因

A.心臟瓣膜病

B.心肌炎

C.冠心病

D.心肌病

E.感染性心內(nèi)膜炎

2.竇性心動過速的常見病因

A.失眠狀態(tài)

B.應用受體阻滯劑

C.健康運動員

D.洋地黃過量

E.使用阿托品

3.心室纖顫最常見病因

A.休克

B.心肌病

C.心臟瓣膜病

D.預激綜合癥

E.急性心肌梗死

4.持久性房顫最常見并發(fā)癥

A.動脈栓塞

B.房室傳導阻滯

C.室性期前收縮

D.肺部感染

E.感染性心內(nèi)膜炎

5.非同步電復律適用于

A.心房撲動

B.心室纖顫

C.心房顫動

D.室上性心動過速

E.室性心動過速

6.竇性心律P-R間期的正常范圍

A.0.06-0.10秒

B.0.10-0.12秒

C.0.20-0.25秒

D.0.12-0.20秒

E.0.25-0.30秒

7.臨床最常見的心律失常

A.竇性心動過速

B.竇性心律不齊

C.竇性心動過緩

D.期前收縮

E.心室顫動

8.關(guān)于室性期前收縮的心電圖表現(xiàn)是

A.T波與QRS主波方向相同

B.有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波

C.QRS波群前出現(xiàn)倒P波

D.室性融合波

E.代償間歇不完全

9.患者男性62歲，急性心肌梗死入院，發(fā)生室性期前收縮應首選

A.阿托品

B.嗎啡

C.胺碘酮

D.利多卡因

E.普魯卡因

第五節(jié)高血壓病人的護理

本節(jié)考點：高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、護理

原發(fā)性高血壓系指病因未明的、以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。長期高血壓可引起心、

腦、腎嚴重的并發(fā)癥，最終可導致這些器官的功能衰竭。原發(fā)性高血壓應與繼發(fā)性高血壓相區(qū)別，后者約

占5%,其血壓升高是作為某些疾病的臨床表現(xiàn)之一。

目前，我國采用的國際上統(tǒng)一診斷標準，即在非藥物狀態(tài)下，收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓290mmHg。

一、病因及發(fā)病機制

本病發(fā)生的原因和機制尚不完全清楚，目前認為是多種因素參與的結(jié)果。

（-）病因

可能的發(fā)病因素有：體重超重和肥胖或腹型肥胖、飲酒、膳食高鈉鹽、年齡與性別、遺傳、職業(yè)、其他因

素。

（-）發(fā)病機制

1.中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響

反復的精神刺激和長期的過度緊張使大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程失調(diào)，皮質(zhì)下血管運動中樞失去平衡，交感

神經(jīng)活動增強，引起全身小動脈收縮，外周血管阻力增加，血壓升高。

2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的影響

由腎小球旁細胞分泌的腎素，可將肝產(chǎn)生的血管緊張素原水解為血管緊張素I,再經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的

作用轉(zhuǎn)化為血管緊張素II,后者有強烈的收縮小動脈平滑肌作用，引起外周阻力增加；還可刺激腎上腺皮

質(zhì)分泌醛固酮，使鈉在腎小管中再吸收增加，造成水鈉潴留，其結(jié)果均使血壓升高。

此外，血管內(nèi)皮系統(tǒng)生成、激活和釋放的各種血管活性物質(zhì)、胰島素抵抗所致的高胰島素血癥參與發(fā)病。

由腎小球旁細胞分泌的腎素，經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用（肝產(chǎn)生）血管緊張素原——水解為血管緊張

素工-----------血管緊張素II,血管緊張素H——強烈的收縮小動脈平滑肌作用，引起外周阻力增加；

血壓升高刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮一水鈉潴留一-血壓升高。

二、臨床表現(xiàn)

（-）一般表現(xiàn)

大多數(shù)病人起病緩慢，早期多無癥狀，偶于體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，也可有頭痛、頭暈、眼花、乏力、失眠、

耳鳴等癥狀。

（二）并發(fā)癥

血壓持續(xù)性升高，造成腦、心、腎、眼底等損傷，出現(xiàn)相應表現(xiàn)。

1.腦長期高血壓可形成小動脈的微小動脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。高血壓也促使動脈粥

樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動脈血栓形成。

2.心長期血壓升高使左心室后負荷加重，心肌肥厚與擴大，逐漸進展可出現(xiàn)心力衰竭。長期血壓升高有利

于動脈粥樣硬化的形成而發(fā)生冠心病。

3.腎腎小動脈硬化使腎功能減退，出現(xiàn)多尿、夜尿、尿中有蛋白及紅細胞，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。

4.眼底可以反映高血壓的嚴重程度，分為四級。

I級：視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細；

n級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交叉壓迫；

Ui級：眼底出血或絮狀滲出；

w級：出血或滲出伴有視神經(jīng)乳頭水腫。

（三）高血壓急癥

1.高血壓危象在高血壓病程中，血壓在短時間內(nèi)劇升，收縮壓達260mmHg,舒張壓120mmHg以上，出現(xiàn)頭

痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、惡心、嘔吐、視力模糊等征象。其發(fā)生機制是交感神經(jīng)興奮性增加導致兒

茶酚胺分泌過多。

2.高血壓腦病是指血壓急劇升高的同時伴有中樞神經(jīng)功能障礙如嚴重頭痛、嘔吐、神志改變，重者意識模

糊、抽搐、昏迷。其發(fā)生機制可能為過高的血壓導致腦灌注過多，出現(xiàn)腦水腫所致。

3.老年人高血壓年齡超過60歲而達高血壓診斷標準者即為老年人高血壓。

（四）高血壓分類和危險度分層

1.高血壓分類1999年，世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學會（WH0/ISH）提出新的高血壓分類標準，2005年

中國高血壓防治指南修訂分類標準，它將18歲以上成人的血壓按不同水平分類（表1-2-1）。

當收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時?，則以較高的分級為準。既往有高血壓病史者，目前正服抗高血壓

藥，血壓雖已低于140/90mmIlg,仍應診斷為高血壓。

表卜2-1血壓水平定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值130?13985?90

高血壓2140290

I級高血壓（輕度）140—15990?99

n級高血壓（中度）160?179100-109

山級高血壓（重度）>1802110

單純收縮高血壓>140<90

三、治療原則

治療目標：使血壓下降到或接近正常范圍；防止和減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥。降低病死率和病殘率。治

療包括非藥物治療和藥物治療兩大類。

（-）非藥物治療

適合于各型高血壓病人，尤其是對第I級高血壓如無糖尿病、靶器官損害的以此為主要治療。

1.減輕體重減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20?24kg/m?。

2.膳食限鹽一般每人每天平均食鹽量降至6g。

3.減少膳食脂肪補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，應增加含鉀多、含鈣高的食物，如綠葉菜、鮮奶、

豆類制品等。

4.增加及保持適當體力活動一般每周運動3?5次，每次持續(xù)20?60分鐘。

5.減輕精神壓力，保持平衡心理。

6.戒煙、限酒不吸煙；不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25g,女性則減半量，孕婦不飲酒。

不提倡飲高度烈性酒。

（二）藥物治療

（三）用藥原則

1.原發(fā)性高血壓診斷一旦確立，通常需要終身治療（包括非藥物治療）。

2.藥物劑量一般從小劑量開始而逐漸增加，達到降壓目的后改用維持量以鞏固療效。

3.可采取聯(lián)合用藥的方法以增強藥物協(xié)同作用。

4.對一般高血壓病人來說，不必急劇降壓，以緩慢降壓為宜，也不宜將血壓降至過低，

一般年輕人控制在120?130/80nlmHg,老年人可控制在140/90mmHg以下。

五、護理措施

（-）一般護理

1.休息早期病人宜適當休息。對血壓較高、癥狀較多或有器官損害表現(xiàn)者應充分休息。若通過治療血壓保

持一般水平，臟器功能尚好者，除保證足夠睡眠外，可適當參加力所能及的工作和體力勞動以及體育鍛煉,

避免長期靜坐或休養(yǎng)。散步、做操、練氣功和打太極拳可疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血有助于控制血壓。

2.飲食注意飲食調(diào)節(jié)，以低鹽、低動物脂肪飲食為宜，避免高膽固醇食物，多食含維生素和蛋白質(zhì)食物，

食油選用豆油、菜油、麻油或玉米油，避免進食花生油和椰子油。對體重超標準者飲食宜清淡、適當控制

食量和總熱量。不酗酒，不吸煙。

3.心理護理了解病人性格特征和有無引起精神緊張的心理社會因素，幫助病人理解精神刺激和有害性格與

原發(fā)性高血壓的關(guān)系。訓練自己善于控制情緒，養(yǎng)成開朗的性格，有心事向親人或知心朋友傾訴，以分憂

解難，減輕心理壓力和矛盾沖突。

（二）病情觀察

1.要在固定條件下測量血壓，測前靜坐（或臥）30分鐘。

2.當收縮壓超過200mmHg,應及時與醫(yī)師聯(lián)系給予必要處理。

3.如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀、應考慮發(fā)生高血壓腦病或高血壓危象之可能，于通

知醫(yī)師的同時，準備快速降壓藥物、脫水劑和止驚劑備用。

（三）用藥護理

藥物一般從小量開始，可聯(lián)合數(shù)種藥物，以增強療效，減少副作用，應遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，不得白行增減和

撤換藥物，一般病人需長期服藥；降壓不宜過快過低，因可減少組織血液供應，尤其老年人，可因血壓過

低而影響腦部供血；

某些降壓藥物可造成直立性低血壓，應指導病人在改變體位時要動作緩慢；當出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、眩

暈時，應立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應。

六、健康教育

1.限制鈉攝入