腎內(nèi)科利用品管圈PDCA循環(huán)降低血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率

單位名稱：XX大學(xué)醫(yī)院腎臟內(nèi)科活動(dòng)時(shí)間：XX年2月—2016年1月降低血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率銳網(wǎng)武漢服務(wù)：培根匯報(bào)

人：腎生不息圈目前全球慢性腎臟疾?。–KD）患者約5億，嚴(yán)重危害人類健康。選題背景：慢性腎臟疾病現(xiàn)狀其中終末期腎病（ESRD）300萬(wàn)人我國(guó)發(fā)病率為10.8%糖尿病、高血壓引起的繼發(fā)性終末期腎病患者數(shù)量日益增加目前腎臟替代治療方式有血液透析、腹膜透析、腎臟移植選題背景：血液透析現(xiàn)狀我國(guó)86%的終末期腎臟病患者進(jìn)行血液透析治療隨著新醫(yī)改的推行，血液透析治療呈上升趨勢(shì)RobinsonBM,etalLancet.2016Jul16;388(10041):294-306.Zhi-HongLiu.NatRevNephrol.

2013Sep;9(9):523-8.

選題背景：血液透析并發(fā)癥血液透析并發(fā)癥：體外循環(huán)凝血、感染、低血壓、心律失常等我科4.38%加拿大0.7%荷蘭4.0%德國(guó)6.9%澳大利亞2.3%美國(guó)1.3%世界各國(guó)體外循環(huán)凝血發(fā)生率體外循環(huán)凝血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一中國(guó)2.3%-19.23%1.KesslerM

etal.SeminDial.

XX.28(5):474-89.2.WannerC,etal.Lancet.2016.388(10041):276-84。3.KuipersJ,etal.

BMCNephrol.2016.17:21.doi:10.1186/s12882-016-0231-9.4.黃琪等.中國(guó)血液凈化,XX.1(14):60-62.國(guó)外0.7%-6.90%選題背景：體外循環(huán)凝血的危害增加額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低血液透析效果損失血液100-200ml1.DavenportA,etal.NatRevNephrol.2011.7(9):499-508.2.KesslerM

etal.SeminDial.

XX.28(5):474-89.體外循環(huán)抗凝存在的主要問(wèn)題歐洲血液透析最佳臨床實(shí)踐指南（EuropeanBestPracticeGuidelinesExpertGrouponHemodialysis）澳大利亞腎病指南委員會(huì)的血液透析指南（CaringforAustralasianswithRenalImpairment（CARI）美國(guó)改善腎臟疾病預(yù)后與生存質(zhì)量倡議臨床實(shí)踐指南（kidney-diseaseoutcomequalityinitiative，KDOQI）英國(guó)腎臟協(xié)會(huì)指南（BritishRenalAssociationGuidelines）加拿大腎臟病學(xué)會(huì)指南（CanadianSocietyofNephrologyGuidelines）中國(guó)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（BloodPurificationStandardOperatingProcedure,SOP）目前存在的問(wèn)題凝血與出血平衡點(diǎn)把握難抗凝評(píng)估難抗凝劑使用部位、時(shí)間不統(tǒng)一抗凝劑量、規(guī)格無(wú)針對(duì)性缺乏個(gè)體化抗凝方案各國(guó)指南均無(wú)抗凝劑劑量和凝血狀態(tài)檢測(cè)的具體建議1.KurtkotiJ,etal.Nephrology(Carlton).2016.21(8):663-8.2.DhondtA,etal.PLoSOne.XX.10(6):e0128634.doi:10.1371/journal.pone.0128634.eCollectionXX.

改善主題重要性迫切性可行性圈能力總分排名選定（0.255）（0.240）（0.230）（0.275）降低血液透析患者低血壓發(fā)生率38*0.25542*0.24034*0.23032*0.27536.393

降低血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率44*0.25546*0.24040*0.23036*0.27541.361★降低血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染率42*0.25540*0.24042*0.23034*0.27539.322

降低血液透析患者內(nèi)瘺滲血發(fā)生率34*0.25532*0.24030*0.23030*0.27531.504

降低血液透析患者跌倒發(fā)生率28*0.25530*0.24026*0.23032*0.27529.125

主題選定1降低血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率采用頭腦風(fēng)暴法多重投票法選出5個(gè)候選主題，4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目10人參加選題過(guò)程共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)L型矩陣，確定評(píng)價(jià)項(xiàng)目的相對(duì)權(quán)重重要性—0.255，迫切性—0.240，可行性—0.230，圈能力—0.275計(jì)算得出候選主題的加權(quán)評(píng)分結(jié)果，第一順位為本次活動(dòng)主題簡(jiǎn)稱血透。主要利用半透膜原理，通過(guò)溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除過(guò)多的液體。主題選定：定義1定義血液透析（Hemodialysis）：內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社第八版P533．血液透析時(shí)，經(jīng)抗凝處理后的血液進(jìn)入體外循環(huán)管路，在血泵的推動(dòng)下進(jìn)入透析器，發(fā)生溶質(zhì)交換后再經(jīng)體外循環(huán)管路回到體內(nèi)，在此循環(huán)過(guò)程中發(fā)生透析器和管路的血液凝集現(xiàn)象。主題選定：定義1定義體外循環(huán)凝血：0級(jí)：無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)：部分凝血或透析器束狀纖維凝血；2級(jí)：嚴(yán)重凝血或透析器半數(shù)以上纖維凝血；3級(jí)：治療中壓力明顯升高，須更換透析器、血路管路0級(jí)：無(wú)凝血；1級(jí)：有小血塊和少量披掛；2級(jí)：有較大血塊和披掛；3級(jí)：管路堵塞并需更換管路。透析器凝血體外循環(huán)管路凝血內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社第八版P533．發(fā)生2級(jí)及以上凝血例次血液透析總例次×100%體外循環(huán)凝血發(fā)生率＝年齡≥18周歲

維持性血液透析治療6個(gè)月以上，透析3次/周，3-4小時(shí)/次血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量≥200ml/min使用普通肝素、低分子肝素活動(dòng)性出血肝素或低分子肝素過(guò)敏口服華法林、阿司匹林等干擾凝血功能藥物透析治療中輸入血液制品或脂肪乳1主題選定：衡量標(biāo)準(zhǔn)衡量標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)主題選定：選題理由1保證透析效果，提高生存質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量，提升團(tuán)隊(duì)素質(zhì)優(yōu)化治療流程，提升服務(wù)品質(zhì)提高工作效率，提升專業(yè)水平對(duì)患者而言對(duì)科室而言對(duì)醫(yī)院而言對(duì)個(gè)人而言30%40%20%10%PDCA計(jì)劃…..完成——活動(dòng)計(jì)劃擬定：活動(dòng)計(jì)劃甘特圖2制表人：XX制表時(shí)間：XX年2月25日血液凈化中心搬遷，延時(shí)3周達(dá)到制圖人：XX制圖時(shí)間：XX年3月1日透前評(píng)估制定醫(yī)囑預(yù)充管路和透析器核對(duì)醫(yī)囑建立體外循環(huán)治療開(kāi)始評(píng)估治療效果治療結(jié)束治療后測(cè)體重并記錄更換耗材未達(dá)到治療前測(cè)體重

改善重點(diǎn)

現(xiàn)狀把握3發(fā)生凝血透析中觀察未發(fā)生凝血血液透析工作流程查檢時(shí)間：查檢標(biāo)題：查檢地點(diǎn)：查檢人：查檢理由：查檢方法：查檢樣本量：XX年03月1日至03月28日血液透析患者體外循環(huán)凝血現(xiàn)狀查檢腎臟內(nèi)科血液凈化中心血液凈化中心各組護(hù)理人員了解血液凈化中心體外循環(huán)凝血事件現(xiàn)狀圈員指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)查檢4316例次現(xiàn)狀把握3項(xiàng)目名稱例數(shù)百分比（%）累計(jì)百分比（%）抗凝劑處方欠精準(zhǔn)8245.5645.56抗凝醫(yī)囑執(zhí)行欠精準(zhǔn)6837.7783.33血管通路功能不良126.6690.00透析前護(hù)理準(zhǔn)備不充分84.4494.40機(jī)器報(bào)警不靈敏42.2296.67患者超濾量過(guò)大42.2298.89其他21.11100.00制表時(shí)間：XX年3月29日血液凈化中心體外循環(huán)凝血事件現(xiàn)狀查檢結(jié)果血液凈化中心體外循環(huán)凝血事件現(xiàn)狀查檢表制表人：XX

根據(jù)80/20法則，最主要的原因：

現(xiàn)狀把握3改善前柏拉圖抗凝劑處方欠精準(zhǔn)抗凝醫(yī)囑執(zhí)行欠精準(zhǔn)制表人：XX制表時(shí)間：XX年3月29日備注：評(píng)價(jià)4個(gè)項(xiàng)目的相對(duì)權(quán)重：分別為工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力（創(chuàng)造性、穩(wěn)定性、應(yīng)變性）、品管經(jīng)驗(yàn)的相對(duì)權(quán)重打分，四項(xiàng)總和為1。能力值=A*a+B*b+C1*c1+C2*c2+C3*c3+D*d品管圈經(jīng)驗(yàn)值：曾參加品管圈活動(dòng)或受訓(xùn)者計(jì)1分，以此累加，最高不超過(guò)5分。主題改善能力：共分為5個(gè)等級(jí)，圈員按照等級(jí)1至5分別為自己打分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)工作年資(a)學(xué)歷改善能力(b)主題改善能力(c)品管圈經(jīng)驗(yàn)d合計(jì)創(chuàng)造性c1穩(wěn)定性c2應(yīng)變性c3權(quán)重20%20%20%15%15%10%100%工作年齡能力值學(xué)歷能力值品管圈經(jīng)驗(yàn)值能力值主題改善能力創(chuàng)造性穩(wěn)定性應(yīng)變性能力值0~2年50~60中專20160111203~5年60~70大專40270222406~7年70~80本科60380333608~9年80~90碩士8049044480≥10年90~100博士1005100555100圈員圈能力評(píng)分表圈能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)圈能力評(píng)分權(quán)重

職務(wù)

姓名工作年資（A）學(xué)歷改善能力（B）主題改善能力（C）品管圈經(jīng)驗(yàn)（D）改善能力創(chuàng)造性（C1）穩(wěn)定性（C2）應(yīng)變性（C3）工作年限能力值學(xué)歷能力值等級(jí)能力值等級(jí)能力值等級(jí)能力值經(jīng)驗(yàn)值能力值圈長(zhǎng)XX990本科6048036036016070圈員王沂芹2095博士1005100510048027093

王代紅1990博士100480510048027088

伍薇990本科603604803600063

黃梅990本科60360360510016073

XX880本科6051003603600066

XX775碩士8044048048016070

袁XX565本科603604803600059

XX565本科603604804800062

XX460本科6036036048016064平均

70.8目標(biāo)設(shè)定4能力值=A*a+B*b+C1*c1+C2*c2+C3*c3+D*d能力值70.8%目標(biāo)設(shè)定4查檢：2級(jí)及以上凝血發(fā)生率4.17%測(cè)算圈能力為70.8%來(lái)自柏拉圖，累計(jì)百分比為83.33%現(xiàn)況值圈能力改善重點(diǎn)

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）

=4.17%-（4.17x83.33%x70.8%）=1.71%

降幅=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=58.99%58.99%方法人員設(shè)備制度抗凝劑處方欠精準(zhǔn)解析5

患者配合度不高材料選擇偏差

評(píng)估不完善醫(yī)生技術(shù)欠精湛護(hù)理觀察流程不規(guī)范護(hù)士操作不規(guī)范信息化不完善檢驗(yàn)設(shè)備不齊全分工不明確體重評(píng)估方法單一評(píng)估資料部分缺失應(yīng)急預(yù)案不完善耗材認(rèn)識(shí)不清缺乏透析耗材選擇標(biāo)準(zhǔn)凝血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完善無(wú)個(gè)性化評(píng)估方案體重測(cè)量不準(zhǔn)確病情自述不完整醫(yī)生人員不足技術(shù)創(chuàng)新不夠年資較淺醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足責(zé)任心不強(qiáng)凝血觀察方法差異無(wú)量化凝血觀察指標(biāo)崗位配備不均檢驗(yàn)結(jié)果提取速度慢抗Ⅹa因子活性無(wú)法檢測(cè)電子秤故障率較高智能化程度不高工作量大工作人員排班不合理檢驗(yàn)報(bào)告不及時(shí)干體重評(píng)估不準(zhǔn)確基礎(chǔ)疾病不詳生化指標(biāo)不全人體成分分析儀缺失缺乏ACT監(jiān)測(cè)醫(yī)囑依從性不高觀察時(shí)間不明確治療后無(wú)評(píng)估凝血預(yù)警不明確處理方法差異方法護(hù)士環(huán)境工具人力資源配備不合理抗凝劑劑量分裝不精確

預(yù)沖不規(guī)范工作積極性不高藥品劑量、規(guī)格無(wú)針對(duì)性專業(yè)知識(shí)不足工作流程易中斷獎(jiǎng)懲制度不明確推注工具醫(yī)患關(guān)系緊張抗凝醫(yī)囑執(zhí)行欠精準(zhǔn)解析5推注方法不統(tǒng)一機(jī)器智能化程度不高抗凝劑配制不規(guī)范注射器選擇不統(tǒng)一排氣不充分預(yù)沖時(shí)間不夠排班不合理分管病人較多家庭負(fù)擔(dān)較重同事配合不默契年資較淺工作人員健康狀態(tài)不良教育程度差異刻度不精確包裝不合理肝素泵設(shè)置錯(cuò)誤工作環(huán)境嘈雜賞罰不分明對(duì)醫(yī)生信任度不夠患者干擾培訓(xùn)力度不足肝素泵打開(kāi)延遲抗凝劑推注部位不統(tǒng)一醫(yī)囑不明確抗凝劑推注時(shí)間不統(tǒng)一患者依從性不高收入不合理抗凝劑管路夾子未松開(kāi)工作事務(wù)繁瑣加班時(shí)間較長(zhǎng)透析機(jī)故障透析機(jī)不靈敏解析5特性要因評(píng)分表根據(jù)80/20法則，選定十項(xiàng)要因凝血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完善無(wú)量化凝血觀察指標(biāo)抗凝劑推注部位不統(tǒng)一抗凝劑刻度不精確抗凝劑推注時(shí)間不統(tǒng)一凝血觀察方法差異缺乏透析耗材選擇標(biāo)準(zhǔn)機(jī)器誤報(bào)警醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足患者醫(yī)囑依從性不高解析5血液凈化中心體外循環(huán)凝血事件真因驗(yàn)證查檢表B區(qū)查檢現(xiàn)場(chǎng)A區(qū)查檢現(xiàn)場(chǎng)C區(qū)查檢現(xiàn)場(chǎng)D區(qū)查檢現(xiàn)場(chǎng)E區(qū)查檢現(xiàn)場(chǎng)F區(qū)查檢現(xiàn)場(chǎng)查檢時(shí)間：查檢標(biāo)題：查檢地點(diǎn)：查檢人：查檢理由：查檢方法：查檢樣本量：XX年04月13日至05月11日血液透析患者體外循環(huán)凝血事件真因驗(yàn)證查檢表腎臟內(nèi)科血液凈化中心血液凈化中心各組護(hù)理人員驗(yàn)證要因準(zhǔn)確性圈員指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)查檢4223例次真因驗(yàn)證查檢結(jié)果統(tǒng)計(jì)表真因驗(yàn)證柏拉圖解析5項(xiàng)目名稱例數(shù)構(gòu)成比(%)累計(jì)百分比(%)凝血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完善3539.0529.41無(wú)量化凝血觀察指標(biāo)2319.3348.74抗凝劑推注部位不統(tǒng)一1714.2963.03抗凝劑刻度不精確1411.7674.79抗凝劑推注時(shí)間不統(tǒng)一108.4083.19凝血觀察方法差異75.8889.08缺乏透析耗材選擇標(biāo)準(zhǔn)43.3692.44機(jī)器誤報(bào)警43.3695.80醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足32.5298.32患者醫(yī)囑依從性不高21.68100.00制表人：XX制表時(shí)間：XX年5月12日項(xiàng)目名稱例數(shù)構(gòu)成比(%)累計(jì)百分比(%)凝血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完善3539.0529.41無(wú)量化凝血觀察指標(biāo)2319.3348.74抗凝劑推注部位不統(tǒng)一1714.2963.03抗凝劑刻度不精確1411.7674.79抗凝劑推注時(shí)間不統(tǒng)一108.4083.19凝血觀察方法差異75.8889.08缺乏透析耗材選擇標(biāo)準(zhǔn)43.3692.44機(jī)器誤報(bào)警43.3695.80醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足32.5298.32患者醫(yī)囑依從性不高21.68100.00對(duì)策擬定:對(duì)策擬定評(píng)分表65W2H對(duì)策表，圈員評(píng)分，根據(jù)80/20法則，總分大于120分的措施納入對(duì)策三大對(duì)策7對(duì)策實(shí)施與檢討建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系精確使用抗凝劑劑量規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間、部位對(duì)策一對(duì)策二對(duì)策三對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，建立透析抗凝評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)能有效降低體外循環(huán)凝血發(fā)生率，該對(duì)策有效將該對(duì)策納入血液凈化中心的工作診療制度對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：XX-6-29至XX-8-05實(shí)施地點(diǎn)：血液凈化中心1.實(shí)施患者血液透析前出凝血風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2.開(kāi)發(fā)個(gè)性化評(píng)估患者抗凝劑量軟件3.完善血液透析患者體重管理制度

4.研制體外循環(huán)凝血分級(jí)比對(duì)卡5.建立四看一聽(tīng)凝血觀察模式6.研制間歇式靜脈壺推注系統(tǒng)

7.建立患者內(nèi)瘺穿刺壓迫時(shí)間和全身出血情況登記表改善前：血液透析患者治療前出凝血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完整血液透析過(guò)程中無(wú)量化凝血觀察指標(biāo)血液透析后缺乏凝血效果追蹤對(duì)策內(nèi)容：建立治療前出凝血評(píng)估流程（B-Before）完善治療中凝血觀察與評(píng)估措施（D-During）規(guī)范治療后患者出凝血追蹤與記錄（A-After）對(duì)策一對(duì)策名稱建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系真因評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完善PADC效果確認(rèn)XX年7月30日至8月5日，對(duì)1192例次血液透析治療進(jìn)行查檢，血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生例次為29例，發(fā)生率為2.43%。對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系改善前：血液透析患者治療前出凝血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完整血液透析過(guò)程中無(wú)量化凝血觀察指標(biāo)血液透析后缺乏凝血效果追蹤對(duì)策內(nèi)容：建立治療前出凝血評(píng)估流程（B-Before）完善治療中凝血觀察與評(píng)估措施（D-During）建立治療后患者出凝血追蹤與記錄（A-After）>>P對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系Dimplement對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：實(shí)施地點(diǎn)：XXXX-6-29至XX-8-05血液凈化中心對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系BDABefore（治療前評(píng)估）1.制定患者血液透析前系統(tǒng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2.開(kāi)發(fā)個(gè)性化評(píng)估患者抗凝劑量軟件3.完善血液透析患者體重管理制度During（治療中評(píng)估）

1.研制體外循環(huán)凝血分級(jí)比對(duì)卡

2.建立四看一聽(tīng)凝血觀察模式

3.研制間歇式靜脈壺推注系統(tǒng)After（治療后評(píng)估）1.建立患者內(nèi)瘺穿刺壓迫時(shí)間記錄表2.建立透析間期患者出血情況登記表D對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系DBefore：1.制定患者血液透析前出凝血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血液透析患者抗凝劑用量個(gè)體化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血液透析前患者出凝血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)流程評(píng)估患者凝血風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝劑種類對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系Before：2.開(kāi)發(fā)個(gè)性化評(píng)估患者抗凝劑量軟件實(shí)現(xiàn)患者抗凝劑劑量量化D對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系Before：3.完善血液透析患者體重管理制度建立透析間期患者體重、血壓登記本引進(jìn)人體成分分析儀精確評(píng)估患者干體重健康宣教D對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系During：1.監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（activatedclottingtime，ACT）治療開(kāi)始后30分鐘，進(jìn)行ACT監(jiān)測(cè)，目標(biāo)值為200s-250s。D對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系During：2.研制體外循環(huán)凝血分級(jí)比對(duì)卡體外循環(huán)管路凝血分級(jí)比對(duì)卡透析器凝血分級(jí)比對(duì)卡每小時(shí)對(duì)體外循環(huán)凝血情況進(jìn)行評(píng)估D對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系During：3.建立四看一聽(tīng)凝血觀察模式動(dòng)脈壺機(jī)器版面透析器靜脈壺四個(gè)部位四個(gè)內(nèi)容壓力變化值：跨膜壓變化率用ΔP表示，與上機(jī)時(shí)記錄的基準(zhǔn)值作比較顏色、透明度、血凝塊部位ΔP＜10%，判定為體外循環(huán)凝血0級(jí)；10%≤ΔP＜20%，判定為體外循環(huán)凝血1級(jí)；20%≤ΔP＜40%，判定為體外循環(huán)凝血2級(jí)；ΔP≥40%，判定為體外循環(huán)凝血3級(jí).D機(jī)器報(bào)警對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系During：3.建立四看一聽(tīng)凝血觀察模式針對(duì)不同透析機(jī)型，不同報(bào)警音對(duì)護(hù)士識(shí)別能力、反應(yīng)速度進(jìn)行培訓(xùn)考核D對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系A(chǔ)fter：規(guī)范治療后患者出凝血追蹤與記錄內(nèi)瘺壓迫時(shí)間登記表

精確患者內(nèi)瘺止血時(shí)間透析間期出血登記表管理患者透析間期出血情況為再次血液透析治療提供參考、衡量指標(biāo)DC對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系對(duì)策效果確認(rèn)XX年7月30日至8月5日，對(duì)1192例次血液透析治療進(jìn)行查檢，血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生例次為29例，發(fā)生率為2.43%A對(duì)策一：建立B-D-A出凝血狀態(tài)評(píng)估體系對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，建立透析抗凝評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)能有效降低體外循環(huán)凝血發(fā)生率，該對(duì)策有效將該對(duì)策納入血液凈化中心的工作診療制度對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，精確抗凝劑使用劑量可以降低血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率，該對(duì)策有效將該對(duì)策納入血液凈化中心工作診療制度對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXXX實(shí)施時(shí)間：XX-8-06至2016-9-11實(shí)施地點(diǎn)：血液凈化中心1、規(guī)范抗凝劑配制注射器和混勻方法2、研制Y型注射系統(tǒng)改善前：?jiǎn)沃п槃﹦┝繚舛却罂鼓齽┡渲撇痪_使用劑量不精確對(duì)策內(nèi)容：規(guī)范抗凝劑配制方法規(guī)范抗凝劑推注流程z對(duì)策二對(duì)策名稱精確抗凝劑使用劑量真因劑量分裝、推注不準(zhǔn)確PADC效果確認(rèn)XX年9月5日至9月11日，對(duì)1093例次血液透析治療進(jìn)行查檢，血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生例次為21例，發(fā)生率為1.92%。改善前：?jiǎn)沃п槃﹦┝繚舛却罂鼓齽┡渲撇痪_使用劑量不精確對(duì)策內(nèi)容：規(guī)范抗凝劑配制方法規(guī)范抗凝劑推注流程>>P對(duì)策二：精確抗凝劑使用劑量對(duì)策二：精確抗凝劑使用劑量Dimplement對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：實(shí)施地點(diǎn)：XXXXXX-8-06至2016-9-11血液凈化中心規(guī)范抗凝劑配制方法，確保劑量配制準(zhǔn)確改善前：?jiǎn)沃舛却?/p>

劑量無(wú)刻度

方法靠目測(cè)

改善后：可視

可控

可定量對(duì)策二：精確抗凝劑使用劑量D對(duì)策二：精確抗凝劑使用劑量研制Y型注射系統(tǒng)，確保劑量使用準(zhǔn)確Y型抗凝劑注射器抗凝劑推注示意圖保證殘留在穿刺針中的抗凝劑完全進(jìn)入體內(nèi)DC對(duì)策效果確認(rèn)XX年9月5日至9月11日，對(duì)1093例次血液透析治療進(jìn)行查檢，血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生例次為21例，發(fā)生率為1.92%。對(duì)策二：精確抗凝劑使用劑量凝血發(fā)生率（%）A對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，精確抗凝劑使用劑量可以降低血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率，該對(duì)策有效將該對(duì)策納入血液凈化中心的工作診療制度對(duì)策二：精確抗凝劑使用劑量對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，精確抗凝劑劑量可以降低血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率，該對(duì)策有效將該對(duì)策納入血液凈化中心的工作診療制度對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：XX-9-12至XX-10-11實(shí)施地點(diǎn)：血液凈化中心1、制定建立體外循環(huán)物品清單

2、完善建立體外循環(huán)操作流程

3、制定建立體外循環(huán)免擾警示4、使用預(yù)充推算法精確肝素使用時(shí)間5、制定抗凝劑錯(cuò)誤推注識(shí)別卡

改善前：抗凝劑使用部位、時(shí)間多樣，不統(tǒng)一對(duì)策內(nèi)容：1、規(guī)范抗凝劑推注前準(zhǔn)備流程1、規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間2、規(guī)范抗凝劑使用部位對(duì)策三對(duì)策名稱規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間、部位真因抗凝劑推注時(shí)間不統(tǒng)一、抗凝劑推注位置不統(tǒng)一PADC效果確認(rèn)XX年11月9日至12月13日，對(duì)4312例次血液透析治療進(jìn)行查檢，血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生例次為69例，發(fā)生率為1.6%改善前：抗凝劑使用部位不統(tǒng)一抗凝劑使用時(shí)間不統(tǒng)一對(duì)策內(nèi)容：規(guī)范抗凝劑推注前準(zhǔn)備流程規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間規(guī)范抗凝劑使用部位>>P對(duì)策三：規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間、部位Dimplement對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：實(shí)施地點(diǎn)：XX-9-12至XX-10-11血液凈化中心對(duì)策三：規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間、部位對(duì)策三：規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間、部位定物：規(guī)范抗凝劑推注前準(zhǔn)備流程完善建立體外循環(huán)操作流程體外循環(huán)物品清單制定建立體外循環(huán)免擾警示體外循環(huán)操作流程D定時(shí)：設(shè)計(jì)預(yù)沖推算法，使抗凝劑使用時(shí)間精準(zhǔn)對(duì)策三：規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間、部位治療前5分鐘治療開(kāi)始時(shí)治療開(kāi)始后5分鐘穿刺并推注抗凝劑設(shè)置預(yù)沖時(shí)間透析機(jī)預(yù)沖時(shí)間版面預(yù)沖推算法1.DavenportA.Nat.Rev.Nephrol.2011.7(9):499-508.D對(duì)策三：規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間、部位使用時(shí)間？定部位：規(guī)范抗凝劑使用部位改良前改良后穿刺針靜脈端1.KurtkotiJ.Nephrology(Carlton).

2016.21(8):663-8.

DC對(duì)策效果確認(rèn)XX年11月9日至12月13日，對(duì)4312例次血液透析治療進(jìn)行查檢，血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生例次為69例，發(fā)生率為1.60%。對(duì)策三：規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間、部位凝血發(fā)生率%A對(duì)策處置經(jīng)效果確認(rèn)，精確抗凝劑劑量可以降低血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率，該對(duì)策有效將該對(duì)策納入血液凈化中心的工作診療制度對(duì)策三：規(guī)范抗凝劑使用時(shí)間、部位體外循環(huán)建立操作流程治療結(jié)束操作流程改善前流程圖改善后流程圖8效果確認(rèn)：改善前后流程圖8

目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%

=(1.60%-4.17%)/(1.71%-4.17%)×100%=104.47%改善幅度=（改善前-改善后）/改善前×100%

=（4.17%-1.60%）/4.17%×100%

=61.63%效果確認(rèn)：有形成果項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)

總分平均分總分平均分解決問(wèn)題能力272.7343.40.7責(zé)任心303.0363.60.6溝通協(xié)調(diào)能力292.9353.50.6自信心282.8343.40.6團(tuán)隊(duì)凝聚力262.6353.50.9品管手法111.1303.01.9和諧度272.7363.60.9效果確認(rèn)：無(wú)形成果8無(wú)形成果評(píng)分表活動(dòng)前后雷達(dá)圖節(jié)省耗材費(fèi)用國(guó)家節(jié)約：179.3元/套×［90000