臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講專家講座

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

ClinicalNutrition營(yíng)養(yǎng)學(xué)教研室臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第1頁(yè)一、營(yíng)養(yǎng)學(xué)Nutrition

Itisascienceoffoodsandthenutrientsandothersubstancestheycontain,andoftheiractionswithinthebody(including,ingestion,digestion,absorption,metabolism,andexcretion).營(yíng)養(yǎng)學(xué)是從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、心理和食物成份等多方面研究膳食、食物和人體健康關(guān)系及改進(jìn)辦法科學(xué)。Abroaderdefinitionincludesthesocial,economic,cultural,andpsychologicalimplicationsoffoodandeating.DeliciousDEFINITION（一）定義：臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第2頁(yè)1.CHINA(1)世界歷史上種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)最早和最發(fā)達(dá)國(guó)家，形成了以植物性為主膳食結(jié)構(gòu)(2)極為豐富食品加工技術(shù)和加工食品種類(3)極早食物和營(yíng)養(yǎng)學(xué)理論：五谷為養(yǎng)、五果為助、五畜為益、五菜為充(4)系統(tǒng)食物、營(yíng)養(yǎng)與健康關(guān)系認(rèn)識(shí)和理論：藥食兩用、食補(bǔ)與食療(5)豐富食品資源（三）歷史HISTORY臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第3頁(yè)2.ModernNutrition

(1)19世紀(jì)：開始對(duì)各營(yíng)養(yǎng)素認(rèn)識(shí)和研究(2)20世紀(jì)：主要發(fā)覺和研究了微量元素(3)近代：與其它科學(xué)相結(jié)合

營(yíng)養(yǎng)學(xué)分支。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第4頁(yè)一、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)意義及研究?jī)?nèi)容

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)主要組成部分，它是研究在疾病發(fā)病過程中，營(yíng)養(yǎng)原因在疾病狀態(tài)下所起作用，營(yíng)養(yǎng)素代謝紊亂所造成后果；各種疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)素需求和供給方法。而營(yíng)養(yǎng)治療則是臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)主要內(nèi)容，也是臨床綜合性治療辦法之一。緒論

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第5頁(yè)

在臨床治療全過程中，對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)一直放在非常主要地位。這是因?yàn)椋孩俨∪藸I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好壞與其治療效果及最終康復(fù)是親密相關(guān)。據(jù)資料分析，死亡病例中約三分之一患者，其最終死因并非疾病本身，而是營(yíng)養(yǎng)不良。假如病人在一個(gè)月內(nèi)體重急劇減輕達(dá)20％以上，不論其原發(fā)病是什么，都會(huì)因其營(yíng)養(yǎng)衰竭而死亡。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第6頁(yè)

多年以前埃及醫(yī)生就發(fā)覺有些病人有營(yíng)養(yǎng)缺乏，并試圖以營(yíng)養(yǎng)物(牛肉提取物、酒類、牛奶、大麥和小麥、肉湯等)灌腸法來提供營(yíng)養(yǎng)。以后有Aqpapendente(1617)、Hunter(1770)、bliss(1879)和Einhorn(1910)等經(jīng)鼻胃管把營(yíng)養(yǎng)物灌至胃或十二指腸方法，都是為了讓病人取得營(yíng)養(yǎng)。因?yàn)楫?dāng)初缺乏理想營(yíng)養(yǎng)制劑，以致其治療效果均不夠理想。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第7頁(yè)

無(wú)菌術(shù)、輸液和輸血技術(shù)相繼成功，使臨床營(yíng)養(yǎng)同時(shí)也向前跨了一大步。今后百余年間，靜脈輸注葡萄糖和(或)電解質(zhì)溶液以及輸血(包含以后輸注白蛋白等血制品)等成為對(duì)危重病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療最主要辦法。不過，這種做法實(shí)際上并不能算是真正意義上營(yíng)養(yǎng)治療，因?yàn)樗嬖谥@著不足和不合理性，不但常會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，其療效也并不理想：臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第8頁(yè)原因是：

①提供機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不全。

②把血制品作為體內(nèi)蛋白質(zhì)合成原料，并不能為人體蛋白質(zhì)合成提供全部氨基酸。

③血制品有可能造成過敏反應(yīng)及一些疾病傳輸?shù)?。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第9頁(yè)當(dāng)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展三個(gè)階段

20世紀(jì)中期由法國(guó)醫(yī)生Aubaniac成功完成中心靜脈置管技術(shù)，為靜脈營(yíng)養(yǎng)處理了輸入路徑。從制藥工業(yè)角度，又生產(chǎn)出了可供靜脈輸注水解蛋白溶液(1939)、結(jié)晶氨基酸(1940)等。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第10頁(yè)當(dāng)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展三個(gè)階段

Wretlind創(chuàng)造大豆油脂肪乳劑，成為極好靜脈用能量物質(zhì)。1968年，Dudrick等首先報(bào)道了應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)試驗(yàn)及臨床研究結(jié)果，證實(shí)該方法營(yíng)養(yǎng)治療效果非常顯著。Randall受宇航員飲食啟發(fā)，將要素膳用于病人，發(fā)展了近代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第11頁(yè)當(dāng)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展三個(gè)階段20世紀(jì)后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)得到了快速發(fā)展：①20世紀(jì)70年代這一階段內(nèi)，大量臨床資料充分證實(shí)了EN和PN應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于重癥病人，尤其是短腸綜合征、燒傷、消化道瘺和嚴(yán)重感染病人，EN或PN都能有效地改進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)情況，使救治成功率顯著提升。與此同時(shí)，伴隨臨床需要，各種新營(yíng)養(yǎng)制劑陸續(xù)研制成功并上市，使臨床應(yīng)用更為安全和有效。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第12頁(yè)當(dāng)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展三個(gè)階段②20世紀(jì)80～90年代，臨床營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入了第二次革命。這一階段內(nèi)，EN或PN臨床應(yīng)用日趨廣泛。起初主要是在普外科應(yīng)用，以后發(fā)展到用于內(nèi)科、婦產(chǎn)科和神經(jīng)科等幾乎全部臨床學(xué)科重癥病人，并都取得了良好療效。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第13頁(yè)最近發(fā)覺，腸道是人體中最大免疫器官，也是人體第三種屏障。假如腸道內(nèi)沒有食物和營(yíng)養(yǎng)素供給，腸道就會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良，使腸道因免疫功效減弱而發(fā)生細(xì)菌相互移位。所以，當(dāng)前認(rèn)為能用普通膳盡可能用普通膳，能用勻漿膳不用要素膳，除非在萬(wàn)不得已情況下，才用要素膳或全靜脈營(yíng)養(yǎng)。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)從此進(jìn)入了一個(gè)新階段。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第14頁(yè)我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者在半個(gè)多世紀(jì)以來，一樣也有著主要貢獻(xiàn)。20世紀(jì)60年代初，原上海醫(yī)科大學(xué)從屬中山醫(yī)院吳肇光教授于1961年4月實(shí)施了一例全胃切除、空腸代胃術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)上腔靜脈插管輸注高滲葡萄糖和水解蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)結(jié)合手術(shù)引流和抗生素等治療，38日后瘺口自行閉合。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第15頁(yè)在營(yíng)養(yǎng)與疾病關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)與病人治療與康復(fù)研究和應(yīng)用方面，我國(guó)也做了大量工作，一些大醫(yī)院在幾十年前就配有營(yíng)養(yǎng)師和設(shè)有營(yíng)養(yǎng)食堂?，F(xiàn)在各大醫(yī)院也普遍配有營(yíng)養(yǎng)師和設(shè)有營(yíng)養(yǎng)食堂。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第16頁(yè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本概念營(yíng)養(yǎng)(nutrition)營(yíng)養(yǎng)素(nutrients)

營(yíng)養(yǎng)學(xué)(nutritionnutriology)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第17頁(yè)1.營(yíng)養(yǎng)：是指人體攝取、消化吸收、利用食物中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排除廢物生物學(xué)過程。Itisabiologicalprocesswhichnutrientsandfunctionalcompositionsinthefoodsareingested,digested,absorbed,transported,utilizedandthewasteareexcreted.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第18頁(yè)2.營(yíng)養(yǎng)素：

(1)定義：食物中可給人體提供能量、機(jī)體組成成份和組織修復(fù)以及有生理調(diào)整功效化學(xué)成份。Chemicalsubstancesobtainedfromfoodandusedinthebodytoprovideenergy,structuralmaterials,andrepairofthebody’stissues;Nutrientsmayalsoreducetheriskofsomediseases.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第19頁(yè)(2)Classification

proteinlipids

macronutrientscarbohydrate(dietaryfiber)nutrientswatervitamin

micronutrientsmacroelementsminerals

核酸nucleicacid?microelements

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第20頁(yè)

營(yíng)養(yǎng)學(xué)分支學(xué)科

人類營(yíng)養(yǎng)學(xué)(humannutrition)主要研究各種營(yíng)養(yǎng)素以及人體在不一樣生理狀態(tài)和特殊環(huán)境條件下營(yíng)養(yǎng)過程及對(duì)營(yíng)養(yǎng)素需要。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第21頁(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)(clinicalnutrition)

主要研究營(yíng)養(yǎng)與疾病關(guān)系，人體在病理?xiàng)l件下對(duì)營(yíng)養(yǎng)素需要及滿足這種需要辦法。經(jīng)過這些辦法，對(duì)疾病有輔助療效，促進(jìn)身體康復(fù)。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第22頁(yè)食品營(yíng)養(yǎng)學(xué)(foodnutrition)

主要研究食物、營(yíng)養(yǎng)與人體生長(zhǎng)發(fā)育和健康關(guān)系，以及提升食品營(yíng)養(yǎng)價(jià)值辦法。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第23頁(yè)

婦幼營(yíng)養(yǎng)、老年?duì)I養(yǎng)、動(dòng)物營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)、中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)、運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)等。

伴隨營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)學(xué)家們又創(chuàng)建了“時(shí)間營(yíng)養(yǎng)學(xué)”、“頭腦營(yíng)養(yǎng)學(xué)”、“行為營(yíng)養(yǎng)學(xué)”等學(xué)科。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第24頁(yè)

營(yíng)養(yǎng)價(jià)值(nutritionalvalue)：指食物中營(yíng)養(yǎng)素及能量滿足人體需要程度。營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition)：指因?yàn)橐粋€(gè)或一個(gè)以上營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過剩所造成機(jī)體健康異常或疾病狀態(tài)。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第25頁(yè)合理營(yíng)養(yǎng)（RationalDiet）經(jīng)過合理膳食和科學(xué)地烹調(diào)加工，能向機(jī)體提供足夠數(shù)量熱能和各種營(yíng)養(yǎng)素，并確保各種營(yíng)養(yǎng)素之間數(shù)量平衡，以滿足人體正常生理需要，并保持人體健康。Nutrientsintakesmeettherequirementsofthebody營(yíng)養(yǎng)學(xué)關(guān)鍵是營(yíng)養(yǎng)平衡。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第26頁(yè)

營(yíng)養(yǎng)生理需要量（NutritionalRequirement）是指能保持人體健康，到達(dá)應(yīng)有發(fā)育水平和能充分有效地完成各項(xiàng)體力和腦力活動(dòng)所需要熱能和各種營(yíng)養(yǎng)素必需量。Thelowestcontinuingintakeofenergyandnutrientsthatmaintainthespecifiedcriterionofadequacy(thatwillmaintainthespecificbiochemicalandphysiologicalfunctionsofthebody).臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第27頁(yè)膳食營(yíng)養(yǎng)供給量(RecommendedDietaryAllowance，RDA)

是對(duì)各種人群提出確保人體營(yíng)養(yǎng)需要膳食中應(yīng)含有熱能和營(yíng)養(yǎng)素適宜量。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第28頁(yè)膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝人量(DRIs，dietaryreferenceintakes)：在“每日膳食中營(yíng)養(yǎng)素供給量（RDA）”基礎(chǔ)上發(fā)展起來指一組每日平均膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z人量參考值，它從預(yù)防營(yíng)養(yǎng)素缺乏和預(yù)防慢性疾病兩方面來考慮人類營(yíng)養(yǎng)需求提出了良好健康狀態(tài)作用新觀念。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第29頁(yè)DRIS包含4項(xiàng)內(nèi)容指標(biāo)：1、平均需要量(EAR，estimatedaveragerequirements)指滿足某一特定性別、年紀(jì)及生理情況群體中對(duì)某營(yíng)養(yǎng)素需要量平均值。攝入量到達(dá)EAR水平時(shí)能夠滿足群體中50％個(gè)體需要，而不能滿足群體中另外50％個(gè)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)素需要。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第30頁(yè)2、推薦攝人量(RNI，recommendednutrientintakes；

相當(dāng)于RDA，recommendeddietaryallowances)指滿足某一特定性別、年紀(jì)及生理情況群體中97％～98％個(gè)體需要量攝入水平。長(zhǎng)久攝入RNI水平，能夠滿足身體對(duì)該營(yíng)養(yǎng)素需要，保持健康和維持組織中有適當(dāng)貯備。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第31頁(yè)3、適宜攝人量(AI，adequateintakes)

指經(jīng)過觀察或試驗(yàn)取得健康人群對(duì)某種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z人量。比如純母乳喂養(yǎng)足月產(chǎn)健康嬰兒，從出生到4～6個(gè)月，他們營(yíng)養(yǎng)素全部來自母乳，母乳中供給營(yíng)養(yǎng)量就是他們AI值。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第32頁(yè)4、可耐受最高攝人量(UL，tolerableupperintakelevels)

是平均每日能夠攝入營(yíng)養(yǎng)素最高限量，這個(gè)量對(duì)普通人群中幾乎全部個(gè)體都不至于危害健康。當(dāng)攝入量超出UL而深入增加，損害健康危險(xiǎn)性隨之增大。鑒于營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化食品和膳食補(bǔ)充劑日漸發(fā)展，需要制訂UL來指導(dǎo)安全消費(fèi)。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第33頁(yè)能量

能量不是營(yíng)養(yǎng)素，但一切生物都需要能量來維持生命活動(dòng)。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第34頁(yè)能量單位

1、焦耳（joule，J）

2、卡（cal）3、單位換算：1kcal=4.184kJ臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第35頁(yè)能量測(cè)量方法一、食物中能量含量測(cè)定1、彈式熱量計(jì)：準(zhǔn)確，但設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜2、化學(xué)分析法：二、機(jī)體能量代謝測(cè)定1、直接測(cè)熱法：2、間接測(cè)熱法：測(cè)O2消耗量3、雙標(biāo)水法：2H218O臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第36頁(yè)彈式測(cè)熱計(jì)示意圖臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第37頁(yè)能量系數(shù):

每克碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)在體內(nèi)氧化產(chǎn)生能量值。1g碳水化合物16.7KJ（4kcal

）1g蛋白質(zhì)16.7KJ（4kcal

）1g脂肪37.6KJ（9kcal

）

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第38頁(yè)人體能量消耗主要用于：維持基礎(chǔ)代謝、食物特殊動(dòng)力作用；體力活動(dòng)；生長(zhǎng)久兒童青少年還有生長(zhǎng)發(fā)育所需能量。

人體能量消耗臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第39頁(yè)1、基礎(chǔ)代謝－最基本基礎(chǔ)代謝（basalmetabolism,BM）是維持人體最基本生命活動(dòng)（體溫、心跳、呼吸、各器官組織和細(xì)胞基本功效）等所必需能量消耗。恒溫(18-25℃)平靜靜臥禁食12～14hr熱能消耗(BM)放松清醒僅維持最基本生命活動(dòng)體溫呼吸血液循環(huán)其它器官生理需要臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第40頁(yè)確定基礎(chǔ)代謝能量消耗(basicenergyexpenditure，BEE)，必須首先測(cè)定基礎(chǔ)代謝率(basalmetabolicrate，BMR)?；A(chǔ)代謝率就是指人體處于基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下，每小時(shí)每平方米體表面積(或每千克體重)能量消耗。計(jì)算基礎(chǔ)代謝能量消耗

●用體表面積進(jìn)行計(jì)算

體表面積(m2)＝0.00659×身高(cm)＋0.0126×體重(kg)－0.1603

然后再按年紀(jì)、性別查表，計(jì)算BMR。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第41頁(yè)人體基礎(chǔ)代謝率年紀(jì)(歲)男女KJ/m2Kcal/m2KJ/m2Kcal/m21357911131517192025221.8214.6206.3197.7189.9179.9177.0174.9170.7164.0161.5156.953.051.349.347.345.243.042.341.840.839.238.637.5221.8214.2202.5200.0179.1175.7168.6158.8151.91485147.7147.353.051.248.445.442.842.040.337.936.335.535.335.2年紀(jì)(歲)男女KJ/m2Kcal/m2KJ/m2Kcal/m23035404550556065707580154.0152.7151.9151.5149.8148.1146.0143.9141.4138.9138.136.836.536.336.235.835.434.934.433.833.2.33.0146.9146.4146.0144.3139.7139.3136.8134.7132.6131.0129.335.135.034.934.533.933.332.732.231.731.330.9臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第42頁(yè)WHO于1985年提出用靜息代謝率(restingmetabolicrate，RMR)代替BMR。人體24小時(shí)靜息代謝參考值(kcal)

年紀(jì)(y)體重(kg)4050576470778491100男性10～1818～3030～60>60135112911343102715261444145911621648155115401256177116581621135118761750169114231998185717721526212119641853162122432071193517162401220920391837女性10～1818～3030～60>60123410841177101613561231126411211441133413251195152714371386126816001525143813311685162814991404177117311560147818561833162115521966196616991646臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第43頁(yè)●直接用公式計(jì)算

男BEE＝66+13.7×體重(kg)+5.0×身長(zhǎng)(cm)－6.8×年紀(jì)(y)女BEE＝65.5+9.5×體重(kg)+1.8×身長(zhǎng)(cm)－4.7×年紀(jì)(y)

簡(jiǎn)單方法成人男性按每千克體重每小時(shí)1kcal(4.18kJ)女性按0.95kcal(3.97kJ)，和體重相乘直接計(jì)算

●WHO于1985年推薦使用Schofield公式(表)，計(jì)算一天基礎(chǔ)代謝能量消耗。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第44頁(yè)WHO提議計(jì)算基礎(chǔ)代謝公式注：w為體重(kg)。摘自TechnicalReportSerie724，Geneva，WHO，1985。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，我國(guó)兒童、青少年該公式適用，18歲以上人群按公式計(jì)算結(jié)果減5%。年紀(jì)(y)公式(男)公式(女)0～33～1010～1818～3030～60>60(60.9×w)-54(22.7×w)+495(17.5×w)+651(15.3×w)+679(11.6×w)+879(13.5×w)+487(61.0×w)-51(22.5×w)+499(12.2×w)+746(14.7×w)+496(8.7×w)+829(10.5×w)+596臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第45頁(yè)種族、年紀(jì)、性別、身體成份與體形、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病、內(nèi)分泌、氣溫。

影響基礎(chǔ)代謝原因臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第46頁(yè)

（1）體型和機(jī)體組成瘦高人基礎(chǔ)代謝率高于矮胖人，主要是前者體表面積大及瘦體質(zhì)較多造成。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣講第47頁(yè)（2）年齡嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育快，基礎(chǔ)代謝率高，隨年紀(jì)增加基礎(chǔ)代謝率逐步下降