利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座專(zhuān)家講座

利尿藥及脫水藥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)利尿藥

diuretics

作用于腎臟，影響尿液生成過(guò)程，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)再吸收,促進(jìn)電解質(zhì)和水排出，消除水腫。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)分類(lèi)1.高效利尿藥（highefficacydiuretics）作用部位：髓袢升支粗段

呋塞米、布美他尼2.中效利尿藥（moderateefficacydiuretics）作用部位：髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端噻嗪類(lèi)、氯噻酮

3.

低效利尿藥（lowefficacydiuretics）

作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)利尿藥作用生理學(xué)基礎(chǔ)尿生成一、腎小球?yàn)V過(guò)---原尿形成影響原因：腎血流量和有效濾過(guò)壓如氨茶堿、多巴胺：增加腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率二、腎小管重吸收---影響終尿

本章藥品影響腎小管不一樣部位重吸收。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)1.近曲小管（40%NaCl)

A.將管腔液中Na+移入腎小管細(xì)胞內(nèi)（H+-Na+交換）

H2O+CO2H2CO3H++HCO3-

B.將Na+經(jīng)過(guò)Na泵從腎小管細(xì)胞移入組織間液碳酸酐酶(AC)乙酰唑胺Na+南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)H2O+CO2CO2+H2OH2CO3H++HCO3-腎小管細(xì)胞管腔組織Na+HCO3-Na+碳酸酐酶Na+H2CO3HCO3-+

H+

腎小管上皮細(xì)胞生成和分泌H+

K+K+Na+乙酰唑胺ABATP南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%Na+A.Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體將2個(gè)Cl-，1個(gè)Na+和1個(gè)K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞B.Na+、K+-ATP酶將胞內(nèi)Na+泵入組織間液C.K+經(jīng)過(guò)管腔膜側(cè)K+通道進(jìn)入管腔形成腔液正電荷，促進(jìn)Mg2+、Ca2+重吸收。

高效利尿藥如呋塞米：抑制該轉(zhuǎn)運(yùn)體，促進(jìn)Na+、K+、Cl-排出，也增加Ｍg２＋、Ｃa２＋排出。

既抑制尿稀釋又抑制尿濃縮功效。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)尿稀釋與濃縮在髓袢升支粗段，Ｎa+重吸收同時(shí)幾乎不伴有水重吸收，故管腔內(nèi)尿液因Ｎa+、Ｃl-重吸收被稀釋?zhuān)ㄉ蓛羲龆?，低滲尿）。此時(shí)髓質(zhì)間液為高滲狀態(tài)。當(dāng)?shù)蜐B尿流經(jīng)髓質(zhì)高滲區(qū)集合管時(shí)，在抗利尿激素影響下，大量水被重吸收。形成高滲尿，此為尿濃縮。形成低滲小管液和高滲髓質(zhì)區(qū)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)ATP腎小管細(xì)胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體

2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)

3.遠(yuǎn)曲小管和集合管

吸收原尿中約5%～10%

Na+A.遠(yuǎn)曲小管近端

Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體：轉(zhuǎn)運(yùn)速率慢，且在皮質(zhì)部，只影響尿稀釋?zhuān)粫?huì)引發(fā)髓質(zhì)高滲，對(duì)濃縮無(wú)影響。

對(duì)水重吸收少,管腔液深入稀釋。

中效利尿藥-----如噻嗪類(lèi)作用在此部位，產(chǎn)生中等程度利尿作用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)

B.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：

再吸收

Na+（5%）結(jié)果為保鈉排鉀。

大量重吸收水--抗利尿激素作用（尿液濃縮）

機(jī)制：

NaCl:K+-Na+交換(醛固酮)

H2O:髓質(zhì)高滲區(qū)

Na+-K+交換——受醛固酮調(diào)整Na+-H+交換醛固酮：與遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞內(nèi)胞漿受體結(jié)合，促Na+泵運(yùn)轉(zhuǎn)→Na+重吸收↑。（保Na+排K+）

留K+利尿藥（低效）：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等

機(jī)理：抗醛固酮調(diào)整功效或直接抑制K+-Na+交換，造成排Na+留K+而致利尿。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球髓袢近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)

利尿藥作用機(jī)制示意圖南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)【藥品分類(lèi)】2種分類(lèi)方法按排鈉量分類(lèi)高效類(lèi)中效類(lèi)低效類(lèi)代表藥品呋塞米噻嗪類(lèi)螺內(nèi)酯氨苯蝶啶作用部位髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管和集合管排量鈉>20%5~10%<5%對(duì)K＋影響排鉀排鉀留鉀排鉀類(lèi)留鉀類(lèi)按對(duì)鉀影響分類(lèi)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)【利尿機(jī)制】

—乙酰唑胺—

近曲小管碳酸酐酶（Carbonicanhydrase,CA）抑制劑H2O+CO2H2CO3碳酸酐酶HCO3-H++乙酰唑胺(-)H+↓H+－Na+交換↓腎小管腔內(nèi)Na+↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑●利尿作用弱，可引發(fā)代謝性酸中毒，（少用于利尿）●碳酸酐酶活性↓→房水生成↓→治療青光眼南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)高效利尿藥(袢利尿藥)呋塞米

furosemide速尿、呋喃苯胺酸

依他尼酸

etacrynicacid利尿酸

布美他尼

bumetanide

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)

藥理作用與機(jī)制1.利尿作用機(jī)制：抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，對(duì)尿稀釋和濃縮都有抑制。

作用：排出大量Na+、K+、Cl-：低氯堿血癥、低血鉀、低血鈉

增加Ca2+、Mg2+排泄：低血鎂。不會(huì)引發(fā)低血鈣。原因：鈣在遠(yuǎn)曲小管被主動(dòng)重吸收（PDH，甲狀旁腺激素）。2.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流（機(jī)理不清）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)【利尿機(jī)制】

—呋噻米

—

髓袢升枝粗段Na+,K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+、K+、Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑髓袢升枝粗段Na+，K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體↓ADR：5低低血Na+低血K+低Cl-

性堿中毒低血容量低血Mg++低血K+低血Mg++誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)臨床應(yīng)用（掌握）嚴(yán)重水腫。對(duì)各類(lèi)水腫都有效。強(qiáng)效利尿藥普通不宜作水腫治療常規(guī)用藥，多用于其它藥品無(wú)效時(shí)嚴(yán)重水腫治療。急性肺水腫及腦水腫。急性腎衰竭（強(qiáng)大利尿作用可沖洗腎小管，防萎縮和壞死）加速一些毒物排泄（用于主要經(jīng)腎排藥品中毒）高血鉀和高血鈣癥（促鉀、鈣排泄）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)高效利尿藥治療急性肺水腫和腦水腫機(jī)理治療肺水腫機(jī)理：擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷；利尿降低血容量，回心血降低，降低左室舒張末期壓力。治療腦水腫機(jī)理：利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，組織中水進(jìn)入血液，減輕腦水腫（似脫水劑）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)

1.水與電解質(zhì)紊亂----注意脫水和低血壓低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂

。

低血K+最為常見(jiàn)，及時(shí)補(bǔ)鉀。或與留鉀利尿藥同服。

不良反應(yīng)（掌握）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)2.耳毒性

眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退或暫時(shí)性耳聾

依他尼酸:最易引發(fā)，布美他尼:最小

機(jī)制：內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成份改變,損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞。

注意：防止與氨基糖苷類(lèi)抗生素（有耳毒性）同用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)3.高尿酸血癥——痛風(fēng)病人慎用。原因：（１）血容量降低引發(fā)；（２）速尿和尿酸均經(jīng)過(guò)腎有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排泄，二者可產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，降低尿酸排泄所致。4.其它惡心、嘔吐、腹瀉等。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)藥品相互作用：

氯貝丁酯、華法令與速尿競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位；

與氨基甙類(lèi)、頭孢霉素適用增強(qiáng)耳毒性；

與非甾體抗炎藥消炎痛適用減弱其利尿作用（抑制排Na+）

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)中效利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥：利尿藥、降壓藥（口服）效價(jià)強(qiáng)度

氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪氯噻酮：氯酞酮（chlortalidon）無(wú)噻嗪環(huán)特點(diǎn)：溫和、中等，適合用于心性水腫；只影響稀釋功效不影響濃縮機(jī)制；血容量↓，CO↓，腎功效不全患者慎用。毒性?。ㄅc強(qiáng)效利尿藥相比），安全范圍較大。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)【利尿機(jī)制】

—噻嗪類(lèi)—

遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+和Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑ADR：4低低血鉀低血鈉低氯性堿中毒低血Mg++遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體↓遠(yuǎn)曲小管K+－Na+交換↑南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)

藥理作用與機(jī)制1、利尿作用機(jī)理：A.抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體：低血鉀、低血鎂。B.促Ca2+重吸收:治療特發(fā)性高尿鈣癥和防治尿鈣結(jié)石。

臨床：輕、中度水腫首選。尤其是心性水腫。注意：該類(lèi)藥可致血氨升高（抑制了Na+-H+交換，H+與NH3形成NH4+降低），肝性水腫者可加重肝昏迷(慎用)。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)2、降壓作用

機(jī)理：早期：降低血容量所致；后期：排Na+增多，血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺敏感性降低（CA為升壓物質(zhì)）

臨床：輕、中度高血壓?jiǎn)斡没蚺c其它降壓藥適用南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)3、抗利尿作用A.抑制磷酸二酯酶，增加胞內(nèi)cAMP含量,提升遠(yuǎn)曲小管對(duì)水通透性；B.增加NaCl排出：血漿滲透壓降低，減輕口渴癥狀。

臨床：用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效垂體性尿崩癥。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)

不良反應(yīng)（掌握）1.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低血鈉、低Cl-堿血癥2.代謝改變

高尿酸血癥（痛風(fēng)者慎用，原因同強(qiáng)效利尿藥

）、高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰島素分泌）、高血脂癥（高脂血癥患者不宜用，增加甘油三酯和LDL，降低HDL）、高鈣血癥（促鈣重吸收,區(qū)分強(qiáng)效利尿藥）。3.其他

胃腸道癥狀、過(guò)敏反應(yīng)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)

低效利尿藥

螺內(nèi)酯(spironolactone安體舒通antisterone）藥理作用機(jī)制化學(xué)結(jié)構(gòu)似醛固酮，可競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，妨礙醛固酮誘導(dǎo)蛋白合成，抑制Na+-K+交換，排Na+留K+

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)【利尿機(jī)制】

—螺內(nèi)酯

—

遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換抑制劑（醛固酮受體拮抗劑）

醛固酮醛固酮受體↑K+－Na+交換↑保Na+、排K+螺內(nèi)酯醛固酮受體↓K+－Na+交換↓排Na+→利尿、消水腫保K+→血鉀↑競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體結(jié)構(gòu)相同南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)2.臨床應(yīng)用用于醛固酮增多頑固性水腫。少單用，與噻嗪類(lèi)利尿藥適用。

切除腎上腺：無(wú)利尿作用（依賴(lài)體內(nèi)醛固酮存在才能有作用）。

3.不良反應(yīng)

高血鉀

性激素樣作用可引發(fā)男子乳房女性化和性功效障礙，婦女多毛癥及引發(fā)乳腺癌危險(xiǎn)。禁忌：腎功效不全或血鉀過(guò)高者禁用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）作用機(jī)制阻滯Na+通道，降低Na+再吸收，使管腔負(fù)電位減小，K+分泌驅(qū)動(dòng)力減?。ㄒ种芀+分泌）對(duì)切除腎上腺動(dòng)物仍有留鉀利尿作用（不影響醛固酮調(diào)整）

抑制Ca2+排泄？。

促進(jìn)尿酸排泄—用于痛風(fēng)？臨床：各類(lèi)水腫，常與噻嗪類(lèi)適用，單用效果差。不良反應(yīng)：高血鉀癥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)【利尿機(jī)制】

—氨苯蝶啶

—

遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換抑制劑

腎小管腔內(nèi)Na+↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換遠(yuǎn)曲小管和集合管K+分泌↓血鉀K+↑南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)阿米洛利（amiloride）機(jī)理：抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管Na+-K+交換，也抑制Na+-H+交換，促Na+排出，留K+。臨床：適應(yīng)證同氨苯蝶啶，常與噻嗪類(lèi)利尿藥適用南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)利尿藥對(duì)電解質(zhì)排泄及排鈉力比較抑制Na+、K+-

2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體

-++

藥品

尿電解質(zhì)排泄

排鈉力濾過(guò)Na+量%

主

要

作

用

部

位

機(jī)

制

呋塞米

依他尼酸布美他尼

Na+

K+

Cl-

HCO3-

++++++++0髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部

～23噻嗪類(lèi)

氯酞酮

+++