醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求對(duì)患者開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，評(píng)估本院醫(yī)院感染高危因素，有針對(duì)性的開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。1、醫(yī)院感染管理科必須每季度對(duì)所有監(jiān)測(cè)資料（包括全面綜合性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)）進(jìn)行匯總、分析，每季度向分管領(lǐng)導(dǎo)及全院各科室反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。2、醫(yī)院感染管理科定期開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)、遲報(bào)調(diào)查，漏報(bào)率應(yīng)＜20％。3、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)開(kāi)展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，實(shí)查率＞96%，現(xiàn)患率應(yīng)≤10％。4、應(yīng)逐步開(kāi)展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行趨勢(shì)分析。5、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況有序開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定，每項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)開(kāi)展的期限不應(yīng)少于1年，定期對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施；年終應(yīng)有總結(jié)報(bào)告；監(jiān)測(cè)結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。6、醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，檢驗(yàn)科（微生物實(shí)驗(yàn)室）定期向全院公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)。7、醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床部門使用。8、使用中的消毒劑的有效濃度應(yīng)符合使用要求，連續(xù)使用的消毒液每天使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測(cè)；使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，其菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。9、當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時(shí)，進(jìn)行目標(biāo)微生物檢測(cè)。當(dāng)流行病學(xué)調(diào)查懷疑醫(yī)院感染事件與滅菌物品有關(guān)，進(jìn)行相應(yīng)物品的無(wú)菌檢查。10、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B—D試驗(yàn)；生物監(jiān)測(cè)常規(guī)每周進(jìn)行，有植入性器械應(yīng)每批進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；滅菌器維修后，必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后方能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌方式，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。11、低溫等離子體滅菌：必須每鍋進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每天進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。12、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。對(duì)新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不得＜90μW/cm2，使用中燈管不得＜70μW/cm2；照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次。

13、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其他消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其細(xì)菌含量必須＜20cfu/件，并不得檢出致病微生物。14、醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、輸血科、急診科等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。15、醫(yī)院感染管理科每月不少于一次對(duì)總務(wù)科