醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染監(jiān)測制度醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，評估本院醫(yī)院感染高危因素，有針對性的開展目標(biāo)性監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。1、醫(yī)院感染管理科必須每季度對所有監(jiān)測資料（包括全面綜合性監(jiān)測及目標(biāo)性監(jiān)測）進(jìn)行匯總、分析，每季度向分管領(lǐng)導(dǎo)及全院各科室反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。2、醫(yī)院感染管理科定期開展醫(yī)院感染的漏報、遲報調(diào)查，漏報率應(yīng)＜20％。3、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，實查率＞96%，現(xiàn)患率應(yīng)≤10％。4、應(yīng)逐步開展監(jiān)測資料的計算機(jī)管理，對監(jiān)測資料進(jìn)行趨勢分析。5、根據(jù)醫(yī)院實際情況有序開展目標(biāo)性監(jiān)測，監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定，每項目標(biāo)監(jiān)測開展的期限不應(yīng)少于1年，定期對目標(biāo)監(jiān)測資料進(jìn)行分析、反饋，對其效果進(jìn)行評價及提出改進(jìn)措施；年終應(yīng)有總結(jié)報告；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報告。6、醫(yī)院應(yīng)開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，檢驗科（微生物實驗室）定期向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。7、醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床部門使用。8、使用中的消毒劑的有效濃度應(yīng)符合使用要求，連續(xù)使用的消毒液每天使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測；使用中的消毒劑每季度監(jiān)測一次，其菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。9、當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時，進(jìn)行目標(biāo)微生物檢測。當(dāng)流行病學(xué)調(diào)查懷疑醫(yī)院感染事件與滅菌物品有關(guān)，進(jìn)行相應(yīng)物品的無菌檢查。10、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B—D試驗；生物監(jiān)測常規(guī)每周進(jìn)行，有植入性器械應(yīng)每批進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；滅菌器維修后，必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后方能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌方式，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。11、低溫等離子體滅菌：必須每鍋進(jìn)行物理監(jiān)測，每天進(jìn)行生物監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。12、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不得＜90μW/cm2，使用中燈管不得＜70μW/cm2；照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。

13、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其他消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，其細(xì)菌含量必須＜20cfu/件，并不得檢出致病微生物。14、醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、輸血科、急診科等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。15、醫(yī)院感染管理科每月不少于一次對總務(wù)科