臨床見習(xí)教案心力衰竭地診療教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)一任課教師心血管內(nèi)科住院醫(yī)師二零二一-二零二二-一學(xué)期授課題目臨床見三——心力衰竭地診療授課類型及時數(shù)理論課:學(xué)時實(shí)踐課:學(xué)時理實(shí)一體化:二學(xué)時二零臨床三零一班二零二一年一零月二二日附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科病房教學(xué)目標(biāo)掌握心力衰竭地概念與分類掌握心力衰竭地病因掌握慢心力衰竭地臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷,治療了解難治心衰原因地分析,治療手段掌握急心力衰竭地病因,臨床表現(xiàn)及治療教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):一.心力衰竭地主要臨床表現(xiàn),并行診斷與鑒別診斷。二.心力衰竭地治療原則,著重洋地黃制劑,利尿劑,血管擴(kuò)張劑與β阻滯劑地應(yīng)用以及急肺水腫地?fù)尵确椒?。?心力衰竭地病因誘因與發(fā)病原理。難點(diǎn):心力衰竭地治療原則,著重洋地黃制劑,利尿劑,血管擴(kuò)張劑與β阻滯劑地應(yīng)用以及急肺水腫地?fù)尵确椒?。教學(xué)方法與手段講授法;多媒體輔助教學(xué)法;臨床照片演示法;比較法;提問法參考資料內(nèi)科學(xué)其它實(shí)際與臨床聯(lián)系密切為特點(diǎn),通過文字圖片地展示,優(yōu)化課堂教學(xué),增加容量,提高教學(xué)效率,容層次明確,畫面清晰,美觀,使課件演示與課堂講授融為一體。教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程旁批示教病例名稱:心力衰竭患者一~二例內(nèi)容與安排（一）見內(nèi)容及時間分配一,見前講解(包括病史詢問要點(diǎn),體格檢查要點(diǎn));二零分鐘二,學(xué)生分組病房詢問病史及體格檢查;三零分鐘三,學(xué)生回示教室報告病歷摘要;一零分鐘四,請學(xué)生提出必要地輔助檢查,并說明每項檢查地目地,由帶教老師提供相應(yīng)檢查項目地結(jié)果一零分鐘五,學(xué)生歸納病地臨床特點(diǎn),作出完整地診斷,并說明診斷依據(jù);一零分鐘六,老師講評并小結(jié)當(dāng)天見內(nèi)容。一零分鐘（二）講授內(nèi)容一,定義:心臟收縮與/或舒功能障礙引起靜脈系統(tǒng)淤血,動脈系統(tǒng)缺血。提問:急與慢是如何劃分地？二,分類:一.按發(fā)生過程分急與慢。二.按癥狀與體征分左,右,全心力衰竭。三.按機(jī)理分收縮與舒。三,慢心力衰竭（CHF）病因各種器質(zhì)心臟病均可引起CHF。一.心肌病變①心肌收縮功能障礙:心肌結(jié)構(gòu)損害,心肌代障礙。②心肌舒功能障礙。二.負(fù)荷過重①壓力負(fù)荷過重。②容量負(fù)荷過重。常見誘因一.感染:肺部感染,上呼吸道感染,SIE。二.心律失常:房顫最多見。三.水,電解質(zhì)紊亂:妊娠,輸液,鹽過多過快。四.過度勞累。五.環(huán)境,氣候急劇變化。六.治療不當(dāng):洋地黃用量不足。七.高動力循環(huán):嚴(yán)重貧血,甲亢。八.肺栓塞。代償機(jī)理壓力反射↑→感神經(jīng)↑→HR↑+心肌收縮↑CHF→每搏量↓→前負(fù)荷↑→心肌收縮↑→心肌肥厚周圍組織攝氧↑左心衰竭臨床表現(xiàn)一.癥狀肺淤血:行勞力呼吸困難→夜間陣發(fā)呼吸困難→端坐呼吸→急肺水腫咳嗽,咳痰,咯血CO↓:疲勞,乏力,神智異常二.體征:原心臟病體征,HR↑,奔馬律,P二↑,兩肺底濕啰音右心衰竭臨床表現(xiàn)一.癥狀:體循環(huán)淤血地表現(xiàn):納差,惡心,嘔吐,腹脹,上腹脹痛,黃疸,夜尿增多。二.體征:①頸靜脈充盈;②肝臟腫大;③肝-頸靜脈回流征陽;④水腫:下肢,全身,胸水,腹水;⑤紫紺:周圍;⑥心臟體征輔助檢查一.胸片:心臟大小,形態(tài)異常,肺淤血二.心電圖:無特異三.UCG:心臟擴(kuò)大,EF↓（收縮）;心房擴(kuò)大而EF不↓（舒）四.血流動力學(xué):LVEDP≥一五mmHg五.右心衰:周圍靜脈壓升高診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)與輔助檢查不難診斷。慢心力衰竭地類型:左,右或全心力衰竭,收縮,舒心力衰竭。心力衰竭地程度:分級:I級:患者患有心臟病,但日?；顒恿坎皇芟拗?一般活動不引起疲乏,心悸,呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級:心臟病患者地體力活動受到輕度地限制,休息時無自覺癥狀,但時一般活動可出現(xiàn)疲乏,心悸,呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級:心臟病患者體力活動明顯受限,小于時一般活動即引起上述地癥狀。Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰地癥狀,體力活動后加重。分期:A期:心力衰竭高危期,尚無器質(zhì)心臟（心肌）病或心力衰竭癥狀,如患者有高血壓,心絞痛,代綜合征,使用心肌毒藥物等,可發(fā)展為心臟病地高危因素。B期:已有器質(zhì)心臟病變,如左室肥厚,LVEF降低,但無心力衰竭癥狀。C期:器質(zhì)心臟病,既往或目前有心力衰竭癥狀。D期:需要特殊干預(yù)治療地難治心力衰竭。治療治療目地:一.緩解癥狀——糾正血流動力學(xué)。二.改善生活質(zhì)量——提高運(yùn)動耐量。三.延長壽命——防止心肌損害加重。治療方法:一.病因治療:去除或限制病因,消除誘因。二.一般治療:休息,限鹽,限水。三.基礎(chǔ)治療:強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)管。四.治療展:ACEI,β-受體阻滯劑,ARB,起搏器。（一）利尿劑機(jī)理:降低心臟前負(fù)荷。分類:排鉀類與保鉀類。一.速尿:排鉀類,快速,強(qiáng)效,靜脈,口服,用于急與重度心力衰竭,低鉀,低血壓。二.DHCT:排鉀類,口服,緩較與,低鉀,高血糖,尿酸增高,血脂異常。三.安體舒通:保鉀類,口服,更緩慢,高鉀。應(yīng)用:排鉀類與保鉀類聯(lián)用,小劑量間斷用。（二）擴(kuò)管劑機(jī)制:擴(kuò)動,靜脈,降低心臟前后負(fù)荷。類型:擴(kuò)動脈,擴(kuò)靜脈,擴(kuò)動靜脈。一.擴(kuò)靜脈:硝酸酯類,肺淤血,各型均可。二.擴(kuò)動脈:硝苯吡啶,酚妥拉明,瓣膜狹窄與肥厚型梗阻心肌病者慎用甚至禁用。三.擴(kuò)動,靜脈:硝普鈉,哌唑嗪,瓣膜狹窄與肥厚型梗阻心肌病者慎用甚至禁用。（三）強(qiáng)心劑非洋地黃類:一.多巴胺:興奮α與β受體,療效與劑量有關(guān),小劑量強(qiáng)心,較大劑量升壓。二.多巴酚丁胺:作用于β一受體。三.米力農(nóng):短期應(yīng)用于頑固心力衰竭,現(xiàn)在已基本淘汰。洋地黃類:機(jī)理:抑制Na-K-ATP酶,Na-Ca換增加,強(qiáng)心;興奮迷走神經(jīng)減慢心率;負(fù)傳導(dǎo)。適應(yīng)證:心力衰竭,室上快速心律失常,心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳。禁忌證:預(yù)激合并房顫,緩慢心律失常,肥厚型梗阻心肌病,二尖瓣狹窄呈竇心律,明顯低鉀血癥。種類:一.速效:毒K,蘭,靜脈應(yīng)用。二.效:地高辛,口服。三.慢效給藥方法:洋地黃化法,小劑量法應(yīng)用注意事項:個體化原則,以下情況減量:腎功能不全,老年患者,甲減,低鉀,冠心病,心肌炎,心肌病,肺心病,藥物合用毒反應(yīng):一.消化系統(tǒng)癥狀:納差,惡心,嘔吐。二.新出現(xiàn)地心律失常:頻發(fā)室早二聯(lián)律,多源多發(fā),心律由不規(guī)則變規(guī)則。三.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):黃視,綠視等。毒反應(yīng)地處理:早期診斷及時停藥是治療地關(guān)鍵。（四）ACEI作用機(jī)制:一.擴(kuò)小動脈與靜脈,降低心臟前,后負(fù)荷二.預(yù)防與逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)三.抑制醛固酮注意事項:一.慢心力衰竭首選二.CRF,高鉀,妊娠,雙側(cè)腎動脈狹窄者慎用三.一般不與保鉀利尿劑與鉀鹽合用常見副作用:咳嗽,高鉀,BUN↑（五）β-受體阻滯劑機(jī)理:抑制感神經(jīng)活注意事項:一.由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥。二.適用于慢心力衰竭,心功能Ⅱ,Ⅲ級。三.由小劑量開始,逐漸加量,適量維持。四.使用初期癥狀可能會加重,較長時間見效。副作用:心動過緩,低血壓,心功能惡化常用藥:心得安（非選擇）,倍它樂克,搏,康可（β一選擇）（六）ARB作用機(jī)理類似于ACEI,但尚無大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。（七）心臟起搏器雙腔,三腔起搏器,四腔起搏器。舒心力衰竭地治療一.去除病因與誘因:控制高血壓,改善缺血二.緩解肺淤血:靜脈擴(kuò)劑與利尿劑三.調(diào)整心率與心律:終止心動過速,房顫→竇四.逆轉(zhuǎn)心室肥厚,改善舒功能:ACEI,鈣離子拮抗劑,β-受體阻滯劑五.不用正肌力藥物與動脈擴(kuò)劑四,急心力衰竭定義急病變引起心排血量急劇降低,導(dǎo)致靶器官灌注不足,急體,肺循環(huán)淤血。類型急左心衰,肺水腫;急右心衰。病因一.急心肌收縮力↓:急心肌梗死,心肌炎。二.急容量負(fù)荷過重:輸液過多過快,腱索斷裂,乳頭肌功能不全。三.急心室舒受限:心律失常。臨床表現(xiàn)一.肺水腫:端坐呼吸,恐懼,瀕死感,大汗,咳粉紅色泡沫痰。二.心動過速,奔馬律,兩肺底濕濕啰音。診斷一.癥狀與體征二.胸片:肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）三.PCWP:＞三零mmHg需與支氣管哮喘鑒別。急,慢心力衰竭地鑒別