醫(yī)共體框架下兩慢病管理模式

醫(yī)共體框架下兩慢病管理模式---2醫(yī)共體框架下兩慢病管理模式基層首診、醫(yī)防融合、精細(xì)管理、雙向轉(zhuǎn)診一、 強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)、夯實(shí)慢病管理推進(jìn)基礎(chǔ)1） 建立管理體系：建立兩慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制度工作計(jì)劃和工作方案，執(zhí)行計(jì)劃和評(píng)估機(jī)制，明確各部門(mén)的工作職責(zé)、工作流程和績(jī)效分配。2） 建立管理網(wǎng)絡(luò)：按照前期摸底兩慢病管理對(duì)象數(shù)量，按片區(qū)和數(shù)量構(gòu)建慢病管理團(tuán)隊(duì)，管理團(tuán)隊(duì)由組成的家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)+慢病專(zhuān)家+X組成〃三師”管理團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展兩慢病精細(xì)全程管理和分級(jí)診療，完成篩查、簽約、診斷、治療和長(zhǎng)期管理的全程管理流程，實(shí)現(xiàn)健康管理與基本醫(yī)療有機(jī)融合，有效破解慢病管理碎片化。3） 建立分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：按照兩慢病中國(guó)最新指南和分級(jí)診療技術(shù)方案結(jié)合本地醫(yī)療條件，建立地區(qū)分級(jí)服務(wù)目標(biāo)、雙向轉(zhuǎn)診診療標(biāo)準(zhǔn)與路徑、重要任務(wù)、服務(wù)流程。4） 建立培訓(xùn)體系：按照指南、本地區(qū)建立的標(biāo)準(zhǔn)與流程、服務(wù)管理模式等內(nèi)容建立培訓(xùn)機(jī)制、培訓(xùn)計(jì)劃和考核績(jī)效機(jī)制。建立培訓(xùn)人群分級(jí)分類(lèi)培訓(xùn)、強(qiáng)化培訓(xùn)目標(biāo)、注重培訓(xùn)考核，把考核結(jié)果運(yùn)用到績(jī)效。5） 建立教學(xué)體系：建立臨床實(shí)踐教學(xué)帶教機(jī)制，按照教學(xué)目標(biāo)，開(kāi)展線上和線下教學(xué)帶教，在各分院全專(zhuān)聯(lián)合門(mén)診開(kāi)展遠(yuǎn)程教學(xué)，強(qiáng)化全科醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，減輕基層醫(yī)師少、能力弱的問(wèn)題。二、 創(chuàng)新融合模式，構(gòu)建慢病管理新格局1）構(gòu)建醫(yī)防融合新體系：建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為管理診療核心、醫(yī)共體牽頭單位為醫(yī)療技術(shù)支撐、疾病預(yù)防控制中心為健康管理指導(dǎo)的醫(yī)防融合新體系。家庭醫(yī)師健康管理隨訪健康宣教，全科醫(yī)師日常門(mén)診診療管理、慢病專(zhuān)家基層專(zhuān)家門(mén)診、防保專(zhuān)家健康指導(dǎo)等分工合作實(shí)現(xiàn)全程精細(xì)管理。2） 構(gòu)建信息融合新平臺(tái)：實(shí)現(xiàn)區(qū)域信息一體化融合，牽頭醫(yī)院和各分院實(shí)現(xiàn)信息一體化，HIS、LIS、PACS-體化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體醫(yī)療診療系統(tǒng)一體化同質(zhì)化運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)〃零障礙”通道，資源無(wú)縫隙共享、功能無(wú)區(qū)域區(qū)別，方便群眾就醫(yī)，提升群眾基礎(chǔ)就診依從性。比如：檢驗(yàn)檢查開(kāi)單預(yù)約模塊、中藥診療（中醫(yī)診療、中藥配送）配送模塊、專(zhuān)家預(yù)約模塊、住院開(kāi)單預(yù)約模塊等。實(shí)現(xiàn)診療公衛(wèi)信息一體化融合，打通醫(yī)共體醫(yī)療診療系統(tǒng)與基礎(chǔ)公共衛(wèi)生平臺(tái)、雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)、簽約醫(yī)生平臺(tái)、慢病報(bào)卡平臺(tái)、預(yù)約診療平臺(tái)、實(shí)現(xiàn)互通互聯(lián)，相互快速調(diào)閱資料，提高診療管理精準(zhǔn)率和有效率。3） 構(gòu)建績(jī)效融合新機(jī)制：結(jié)合基層補(bǔ)償機(jī)制改革，優(yōu)化細(xì)化慢病診療和管理當(dāng)量數(shù)，提高慢病管理當(dāng)量值，推行目標(biāo)結(jié)果當(dāng)量化，執(zhí)行專(zhuān)家共享管理當(dāng)量值，提高管理者積極性。4） 構(gòu)建宣教融合新團(tuán)隊(duì)：把社區(qū)工作者和醫(yī)學(xué)生納入健康宣教團(tuán)隊(duì)，作為專(zhuān)業(yè)健康宣教團(tuán)隊(duì)的補(bǔ)充，充分利用社區(qū)工作者發(fā)動(dòng)群眾工作的優(yōu)勢(shì)，充分調(diào)動(dòng)患者積極主動(dòng)參與健康宣教活動(dòng)和健康促進(jìn)工作，提升患者參加健康促進(jìn)依從性；醫(yī)學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間開(kāi)展更多的健康宣教內(nèi)容，提高健康促進(jìn)活動(dòng)頻次。5） 構(gòu)建科普融合新舉措：疾控做好慢病管理宣傳，參與日常管理工作，創(chuàng)建健康大處方宣教模式，聯(lián)合科協(xié)、媒體中心開(kāi)辦慢病科普說(shuō)活動(dòng)，醫(yī)共體牽頭開(kāi)展慢病科普說(shuō)微信公眾號(hào)推送，強(qiáng)化全民健康意識(shí)。三、 推行多舉并促，引導(dǎo)慢病診療在基層1） 加強(qiáng)簽約服務(wù)：強(qiáng)化對(duì)兩慢病管理對(duì)象簽約，推行簽約優(yōu)惠政策，提高有效簽約率。按照技術(shù)方案優(yōu)化兩慢病管理對(duì)象健康檔案。2） 強(qiáng)化慢病門(mén)診下移到基層：牽頭醫(yī)院慢病門(mén)診下移到基層，逐步取消牽頭醫(yī)院兩慢病日常門(mén)診。采取基層定時(shí)定人定點(diǎn)三定方式長(zhǎng)期開(kāi)展日常慢病門(mén)診，引導(dǎo)患者慢病診療在基層，逐步固化基層就醫(yī)習(xí)慣。3） 強(qiáng)化醫(yī)保優(yōu)惠政策：建立醫(yī)保聯(lián)動(dòng)機(jī)制，城鄉(xiāng)居民慢病基層門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例從50%提高到60%；簽約對(duì)象享受高血壓藥品中規(guī)定的7種國(guó)產(chǎn)藥和糖尿病藥品中的3種國(guó)產(chǎn)藥免費(fèi)使用待遇。4） 強(qiáng)化慢病政策宣傳，加大對(duì)兩慢病首診在基層的政策宣傳力度。一方面通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策宣傳，主動(dòng)引導(dǎo)兩慢病人門(mén)診留基層。另一方面強(qiáng)化慢病服務(wù)對(duì)象進(jìn)行政策宣傳，通過(guò)座談會(huì)、培訓(xùn)會(huì)、一對(duì)一入戶宣教等多渠道多方式對(duì)群眾進(jìn)行宣傳，了解就診在基層優(yōu)惠待遇和同質(zhì)化診療體驗(yàn)，從而不斷提高群眾對(duì)兩慢病門(mén)診在基層的依從性。四、 運(yùn)用基調(diào)結(jié)果，突出精細(xì)目標(biāo)管理：對(duì)基線調(diào)查結(jié)果分析，對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行精細(xì)化分層分類(lèi)，實(shí)現(xiàn)全程化、精細(xì)化、個(gè)性化目標(biāo)管理。1） 融入健康管理理念，以生物、社會(huì)、心理醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，對(duì)兩慢病者、高危人群、健康人群實(shí)現(xiàn)連續(xù)性的主動(dòng)健康管理。2） 強(qiáng)化生活方式干預(yù)，對(duì)基線調(diào)查兩慢病患者高危因素分析分類(lèi)，以患者的生活習(xí)慣、遺傳、飲食、職業(yè)、生活環(huán)境等基本信息為依據(jù)，實(shí)施分類(lèi)生活方式干預(yù)目標(biāo)管理。3） 強(qiáng)化健康宣教：強(qiáng)化患者健康教育，制定每月、每周宣教主題，融合區(qū)人民醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師和護(hù)士師資，開(kāi)展主題化宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)（認(rèn)知）水平，引導(dǎo)積極主動(dòng)進(jìn)行自我管理。4） 強(qiáng)化目標(biāo)管理：制定責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)職責(zé)，分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，轄區(qū)所管群眾分類(lèi)，制定目標(biāo)管理，細(xì)化自我管理、運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥等方面進(jìn)行精細(xì)化管理，制作管理手冊(cè)，結(jié)合信息化手段監(jiān)管，提高患者自我管理能力。五、有序推進(jìn)管理，初現(xiàn)慢病管理成效1）社區(qū)衛(wèi)生中心管理考核指標(biāo)現(xiàn)提升：基層首診門(mén)診率提高10.5%，糖尿病和高血壓兩慢病新發(fā)現(xiàn)率5%和8%，各試點(diǎn)規(guī)范管理率和控制率高，血壓規(guī)范管理率77.3%（68.26%），血壓控制率66.67%（58.63%%）；糖尿病規(guī)范